不孕症诊治指南

不孕症诊治指南不孕症是指夫妻一年内正常性生活未采取避孕措施却未能成功妊娠的情况。

这是一个常见的问题，影响了至少10-15%的育龄夫妇。

不孕症可分为男性不孕和女性不孕两种类型。

不孕症可分为原发不孕和继发不孕两种类型。

原发不孕是指从未受孕，而继发不孕则是指曾经怀孕后又未能成功妊娠。

全球原发不孕的发病率在2-32%之间，受到环境、经济、文化程度和医疗设备等多种条件的影响。

在发达国家中，不孕女性因素占37%，男性因素占8%，双方因素占35%，原因不明性不孕占5%。

引起不孕的原因分为男性和女性两种。

在发达国家中，排卵障碍、异常、输卵管异常、原因不明性不孕、子宫内膜异位症和免疫学不孕是最常见的病因。

女性不孕的主要原因是排卵障碍、输卵管因素和子宫内膜容受性异常，而男性不孕主要是生精异常和排精障碍。

输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因，感染和手术操作是导致输卵管性不孕的主要因素。

子宫内膜异位症也是一种常见的原因，可导致腹膜粘连带形成，影响输卵管的拾卵和运送功能。

输卵管结核是生殖器结核中最常见的类型之一，其表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭。

部分患者可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。

此外，大约一半的输卵管结核患者同时伴有子宫内膜结核。

输卵管绝育术后常常会导致输卵管积水，成为影响输卵管复通术后功能的重要因素。

绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，因此，绝育术后时间越长，复通成功率越低。

慢性排卵障碍是许多内分泌疾病的共同表现，约占妇女的20-25%。

其临床表现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于26天或长于32天提示有排卵异常。

此外，患者的病史还可反映多毛症、男性化、溢乳与雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。

1993年，世界卫生组织制定了无排卵的分类标准，共分为三大类。

WHOⅠ型包括下丘脑闭经、Kallmann综合征和促性腺激素缺陷等。

WHOⅡ型是临床上碰到的大部分患者，即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱，伴有不同程度的无排卵或月经稀发。

WHOⅢ型则主要是终末器官的缺陷或抵抗，表现为高促性腺激素性腺功能减退，包括卵巢早衰和性腺发育不全。

这类患者的特点是对诱发排卵的反应差，卵巢功能已减退。

免疫性不孕是指免疫系统异常导致的不孕症，其发病机制尚不完全清楚。

常见的免疫性不孕原因包括抗抗体、抗卵巢抗体、抗精浆膜抗体等。

这些抗体会影响或卵子的正常结合和着床，从而导致不孕。

治疗免疫性不孕的方法包括免疫抑制治疗、人工授精和体外受精等。

目前，与不孕有关的自身抗体可分为两类：非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体。

前者是指抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）和抗DNA抗体等，它们对存在于不同组织的共同抗原产生反应。

而后者则只针对某个特定器官组织自身抗原，如抗抗体（ASAb）、抗卵巢抗体（AOVAb）和抗子宫内膜抗体（AEMAb）等。

目前，我们对非器官特异性自身抗体的抗原性质有了较为深入的了解，而检测APA和ANA的技术也相对成熟和标准化，因此临床资料也比较丰富。

然而，器官特异性自身抗体针对的抗原成分较为复杂，检测标准化程度较低，因此与不孕的关系不易明确，这也影响了对自身抗体阳性的不孕患者的处理。

在不孕夫妇的检查中，如果各项指标正常，但不孕原因无法解释，就会被诊断为不明原因的不孕症。

不明原因不孕症的病因可能是多方面的，包括宫颈分泌物不良、子宫内膜对早期胚胎的接受性较差、输卵管蠕动功能不良、输卵管伞端拾卵功能缺陷、黄素化不破裂综合征、激素分泌欠佳、和卵子受精能力受损、轻度子宫内膜异位症、免疫因素（如抗抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体）以及腹膜巨噬细胞功能异常等。

这些病因可能会伴随不同的临床症状。

不孕症的共同临床表现是夫妻规律性生活1年未避孕未孕。

不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。

对于输卵管性不孕的诊断，可进行输卵管通液术（n）来筛选，但由于方法较为简单，结果的准确性难以保证。

检查时间应在月经干净后3～7天，无妇科炎症和性生活的情况下进行。

2.B超监视下输卵管通液术(sonosalpingography，SSG)是一种有效的诊断方法，可以在超声监视下观察到液体注入后流经输卵管出现的声像变化。

与传统的输卵管通液术相比，SSG无盲目性，符合率高达81.8%。

此外，SSG对子宫、输卵管粘膜无损害，副作用轻。

操作方法与传统输卵管通液术相似，在注入液体前后和过程中采用B超全程监视。

根据结果评定，通畅的情况下，可以看到宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区。

通而不畅的情况下，推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区。

梗阻的情况下，推注阻力大，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。

3.子宫输卵管造影术(hysterosalpingography。

HSG)是一种操作简便、能全面了解子宫腔的诊断方法。

在术前，可以选择40%碘化油或76%泛影葡胺作为造影剂，但需要注意可能出现的碘过敏反应，因此需要进行皮试。

患者仰卧于X线检查台，宫腔内注入泛影葡胺造影剂。

先拍摄第一张片以了解宫腔与输卵管，继续注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔与在盆腔内弥散情况。

如果采用碘油，则需要在24小时后再次拍摄第二张片。

根据摄片所示，可以分析输卵管通畅情况，准确率达80%。

4.宫腔镜下输卵管插管通液术是一种可靠的诊断和治疗输卵管间质部梗阻的方法。

在输卵管通液试验时，间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和疤痕而出现梗阻的假象。

通过在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影，可以直接起到疏通和灌洗作用。

5.腹腔镜检查(laparoscopy)是一种最佳的女性不孕检查手段之一。

通过直视盆腔内脏器，可以全面、准确、及时地判断各器官病变的性质和程度。

在镜下通液试验时，可以动态观察输卵管通畅程度，同时起着疏通输卵管腔的作用。

这对于排卵功能障碍性不孕的诊断非常重要。

排除炎、宫颈炎等炎症性疾病。

宫颈检查指证：排除宫颈炎、宫颈息肉等疾病。

输卵管检查指证：排除输卵管堵塞或积水等问题。

子宫检查指证：排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症等问题。

分析检查指证：评估男性生育能力。

基础体温测定检查指证：判断是否有排卵和黄体期的长短。

尿LH测定检查指证：检测月经的第10-16天期间是否有LH峰，提示有无排卵可能。

黄体中期孕酮测定检查指证：测定黄体期孕酮水平，判断是否有排卵。

月经中期成熟卵泡测定检查指证：测定月经中期成熟卵泡大小，判断是否有排卵。

排卵期盆腔游离液体检测检查指证：检测排卵期盆腔游离液体，判断是否有排卵。

内膜活检检查指证：在月经第1天或周期23天进行子宫内膜活检，判断子宫内膜是否有分泌期改变。

免疫性不孕的诊断对于免疫性不孕的诊断，需要进行病史询问，如损伤、手术或活检术，输精管堵塞、吻合术，生殖系统感染史，不明原因不孕不育，肛交或史等。

此外，需要进行免疫检测，常用的是AsAb检测，直接法比较可靠。

另外，还需要进行宫颈粘液试验，可排除女方宫颈因素和男方成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。

不明原因性不孕的诊断在诊断不明原因的不孕之前，需要进行基本不孕评估，包括排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的分析。

只有在这些都正常的情况下，才能归为不明原因性不孕。

不孕症常见治疗流程治疗不孕症需要根据不同的病因制定不同的治疗方案。

常见的治疗方式包括药物治疗、手术治疗、人工授精和辅助生殖技术等。

在治疗过程中，需要注意生活方式的调整，如保持健康的饮食惯、适当的运动和减少压力等。

同时，也需要遵循医生的建议，定期复诊，配合治疗。

为了检查是否存在炎症和感染等问题，需要排查和尿道。

炎症细胞和病原体会直接或间接影响的活动能力，甚至扼杀它们。

宫颈口是进入子宫的第一道关卡。

如果宫颈口发生肿瘤、炎症、糜烂或其他感染，宫颈管就会导致宫颈口堵塞、变形等，最终导致受孕失败。

子宫是孕育生命的摇篮，受精卵着床于子宫并进行发育。

如果子宫内膜发生炎症、粘连、异位症、发育不良、肌瘤等病变，会降低子宫的孕育功能，导致不孕。

输卵管是唯一通道，也是与卵子结合的场所。

如果输卵管发生炎症、粘连、阻塞等，必然导致不孕。

这也是女子不孕的主要病因之一。

卵巢是卵子生成与释放之地。

如果卵巢发育不良、感染炎症、卵巢囊肿等，都可能影响卵子生成和发育，导致不孕。

盆腔是女性内生殖器的聚集地。

来自盆腔的各种炎症、感染、粘连等慢性疾病，可造成生殖器官与附件，如输卵管、卵巢等，发生病变、功能失常，最终影响受孕能力。

女性性腺、甲状腺、肾上腺等功能异常，内分泌失调，使月经不调、排卵障碍、闭经等造成不孕。

性激素水平异常会引起子宫发育不良、排卵障碍、卵子生成障碍而导致不孕。

当各方检查均表示正常，却一直不能怀孕时，通过排查发现存在抗抗体、抗卵抗体、抗透明带抗体、封闲抗体缺失等不良免疫反应，进而杀灭或抑制与卵子结合，造成无法怀孕。

女性下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱、炎症或其它原因造成的多囊卵巢、伞端粘连等均可造成排卵异常，导致不能怀孕或宫外孕。

治疗流程和分型治疗方法实施细则如下：1.输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形。

一般适用于根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。

双侧输卵管阻塞的治疗可行手术。

2.输卵管间质部阻塞手术复通难度大，复通率低，建议直接行IVF-ET。

3.单纯的输卵管后峡部阻塞可以考虑行部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。

如果输卵管通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，需要分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗。

行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗可行。

输卵管慢性炎症的治疗可采用口服活血化瘀中药、中药保留灌肠和穴位注射，配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环，有利于炎症消除。

仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻、病变时间短的患者。

对于经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的体外受精-胚胎患者，建议直接采用试管婴儿（IVF-ET），而不主张再做成形手术。

此外，主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。

对于有排卵障碍的患者，可以采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。

此外，为期6个月以上的安全套避孕可以降低体内原有的抗体效价，避免疗了抗原进入女性生殖道产生新的抗体。

对于免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，可以采用合适的抗菌药物进行治疗。

此外，免疫抑制疗法也是一种常用方法，主要应用皮质类固醇类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等，一般疗程约半年。

如果保守治疗无效、不克服AsAb干扰，可以采用隔绝疗法或药物治疗进行抑制AsAb产生。

对于不明原因性不孕的患者，可以采用药物治疗，如使用氯米芬（CC）和促性激素应用在促排卵治疗。