肝肾综合征的治疗
肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗

肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗肝硬化是一种严重的肝脏疾病,当病情进展到一定程度时,可能会并发肝肾综合征。
肝肾综合征是肝硬化患者常见且严重的并发症之一,对患者的健康和生命造成了巨大威胁。
一、肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制较为复杂,目前尚未完全明确,但主要与以下几个方面有关。
首先,肝硬化导致肝脏的结构和功能严重受损,引起门静脉高压。
门静脉高压会导致内脏血管扩张,有效循环血容量减少。
为了维持重要脏器的灌注,机体启动神经内分泌系统的代偿机制,包括肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的激活。
这些系统的激活会导致肾脏血管收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率下降。
其次,肝硬化时,体内一些炎症介质和细胞因子的释放增加,如肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素-6(IL-6)等,它们也会参与肾脏血管的收缩和肾功能的损害。
此外,肝硬化患者常常存在内毒素血症。
内毒素可以直接损伤肾脏内皮细胞,导致肾脏血管功能障碍。
二、肝肾综合征的临床表现肝肾综合征在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症等。
患者的尿量显著减少,24 小时尿量往往少于 400 毫升。
同时,血肌酐和尿素氮水平升高,提示肾功能衰竭。
由于肝肾综合征通常是在肝硬化的基础上发生的,患者往往还伴有肝硬化的其他症状和体征,如腹水、黄疸、脾肿大、食管胃底静脉曲张等。
需要注意的是,肝肾综合征的症状可能会被肝硬化的其他表现所掩盖,容易被忽视,因此对于肝硬化患者,尤其是病情较重的患者,应密切监测肾功能。
三、肝肾综合征的诊断肝肾综合征的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查等综合判断。
首先,患者要有肝硬化的基础疾病,并且出现肾功能损害的表现。
其次,实验室检查方面,血肌酐水平升高,通常在133μmol/L 以上。
此外,还需要排除其他可能导致肾功能损害的原因,如肾前性因素(如脱水、低血压)、肾性因素(如肾小球肾炎、肾小管坏死)和肾后性因素(如尿路梗阻)。
四、肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗较为困难,目前主要采取综合治疗措施,旨在改善肾脏灌注、恢复肾功能。
肝肾综合征诊断标准和分型

肝肾综合征诊断标准和分型肝肾综合征是一种临床上较为常见的疾病,其诊断标准和分型对于准确判断病情和制定治疗方案具有重要意义。
本文将介绍肝肾综合征的诊断标准和分型,并对其进行详细解析。
一、肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征是指在肝功能衰竭的基础上,出现肾功能异常的一种综合征。
其诊断标准主要有以下几个方面:1. 肝功能衰竭的存在:包括黄疸、凝血功能异常、肝性脑病等肝功能异常指标的明显异常。
2. 肾功能异常的存在:包括尿量减少、氮质血症、电解质紊乱等肾功能异常指标的明显异常。
3. 排除其他原因引起的肾损害:需排除肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎等其他疾病引起的肾损害。
肝肾综合征的诊断需要满足以上三个方面的条件,才能确诊肝肾综合征。
二、肝肾综合征的分型根据肝肾综合征的发生机制和临床表现,可将其分为两种类型:Ⅰ型和Ⅱ型。
1. Ⅰ型肝肾综合征:又称为急性肝肾综合征,是指在急性肝功能衰竭的基础上迅速发生肾功能异常。
该型肝肾综合征的特点是:起病急骤、病情进展快、尿量急剧减少、氮质血症严重、肝性脑病较轻或无明显症状。
2. Ⅱ型肝肾综合征:又称为慢性肝肾综合征,是指在慢性肝功能衰竭的基础上逐渐发生肾功能异常。
该型肝肾综合征的特点是:起病缓慢、病情进展缓慢、尿量逐渐减少、氮质血症相对较轻、肝性脑病较重。
三、肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗原则是早期发现、早期干预、综合治疗。
具体治疗方案如下:1. 消除病因:对于肝肾综合征的治疗,首先要找出引起肝功能衰竭的病因,并进行相应治疗。
如肝炎病毒感染引起的肝功能衰竭,需采用抗病毒治疗;药物中毒引起的肝功能衰竭,需停用有害药物并进行解毒治疗。
2. 肝功能支持治疗:包括营养支持、肝保护治疗等。
通过提供充足的营养和保护肝细胞,可以改善肝功能,减轻肝功能衰竭的程度。
3. 肾功能支持治疗:包括利尿、补液、纠正电解质紊乱等。
通过增加尿量、维持水电解质平衡,可以改善肾功能,减轻肾功能异常的程度。
4. 肝移植:对于肝肾综合征病情严重、保守治疗无效的患者,肝移植是最有效的治疗方法。
肝肾综合征名词解释

肝肾综合征名词解释
肝肾综合征是指同时患有肝脏和肾脏功能损害的一种临床综合征。
肝肾综合征通常发生在严重肝病患者中,尤其是肝硬化患者。
肝肾综合征的主要特征是肝脏和肾脏的功能紊乱以及体内液体和电解质的平衡失调。
肝肾综合征患者常常伴有腹水、低蛋白血症、凝血功能异常等症状和体征。
其主要表现为肝肾功能衰竭,尿量减少,血尿素氮升高,肌酐水平增高,尿钠浓度下降,尿比重升高等。
此外,肝肾综合征还可导致肾小管酸中毒和低钾血症等并发症。
肝肾综合征的发病机制尚不完全清楚。
一般认为,肝脏功能障碍导致血容量减少、肾血流减少以及肾小球滤过率降低,进一步引起肾小管重吸收功能异常和尿液浓缩能力的减退,最终导致尿量减少。
此外,肝脏疾病还可引起内源性毒素的堆积和肾脏的炎症反应,加重肝肾损害。
肝肾综合征的诊断主要依靠患者的临床表现和相关的实验室检查。
常用的诊断指标包括尿量、血尿素氮、血肌酐、尿钠浓度以及尿比重等。
此外,还需排除其他引起肾功能障碍的疾病,如肾小球肾炎、急性肾损伤等。
对于肝肾综合征的治疗,主要是针对肝脏疾病进行积极的治疗,同时纠正尿液量不足、电解质紊乱等症状。
常用的治疗措施包括局部放置腹水引流管、限制蛋白摄入、补充白蛋白和血浆等,以及适当利尿剂的使用。
对于部分患者,可能需要考虑肝移植
或肾移植等手术治疗。
总之,肝肾综合征是一种严重的临床综合征,常见于肝硬化等严重肝病患者。
早期识别和积极治疗对于提高预后具有重要意义。
肝肾综合征的诊断与治疗概述

肝肾综合征的诊断与治疗概述*导读:此外,腹腔-颈静脉引流,利用腹-胸腔压力差,将腹水引向上腔静脉,可使尿量增加,腹水减少,改善肾血流,但并发症多。
血液透析、对高血钾、氮质血症、酸中毒有一定疗效。
……肝肾综合征(HRS)是由严重肝病引起的急性进行性肾功能衰竭,肾脏在解剖上并无明显器质性病变证据,一般认为是属于功能性障碍,故又称功能性肾功能衰竭。
临床上除有严重的失代偿性肝病表现外,主要有少尿或无尿、氮质血症,水电解质紊乱等肾功能损害的表现。
本症不包括和肝病合并存在的肾盂肾炎、肾炎等器质性疾病,也不包括感染、中毒、结缔组织病及转移性癌瘤等病因引起的肝肾病变。
肝肾综合征最多见于晚期肝硬化,也可见于重症肝病。
本病预后很差。
HRS的诊断与鉴别诊断诊断标准:参考国内诊断条件,主要根据肝功能不全失代偿及肾功能不全两大临床特征进行诊断。
诊断依据如下:①有严重肝病或肝硬化失代偿期。
②少尿无尿及氮质血症临床表现,经补充血容量不能恢复。
③无原发性肾脏病(如肾炎、输液、中毒引起的肾病)且扩容后不能改善肾功能。
④诱发因素:大量利尿、大量放腹水、出血及感染等。
⑤实验室检查:尿钠10mmol/L,血BUN增加、尿肌酐/血肌酐30、尿/血渗透压1.0、肌酐清除率降低、尿中血栓素β2可增高,血中缓激肽、肾前列腺素减少。
临床上将HRS分为四型:①周围循环衰竭型;②电解质紊乱型;③菌血症型;④类肾炎型。
鉴别诊断:①肝硬化合并慢性肾炎:慢性肾炎既往有高血压水肿、血尿病史、氮质血症长、尿中蛋白(+)管型。
②肾前性氮质血症:多由心衰、产重脱水、频繁呕吐、腹泻、放腹水引起全身循环血量不中,造成暂性肾衰,也可少尿或无尿,尿钠10mmol/L与HRS相似,但前者常有低血容量休克,经扩容补液抗酸后肾衰迅速纠正,而HRS扩容后疗效差,HRS无休克。
③急性肾小管坏死。
重症肝病并发肾小管坏死并非少见。
其他疾病:有多种疾病,可同时累及肝脏、肾脏,见于红斑狼疮、重度感染性疾病及各种中毒性休克等,上述疾病各自有其原发病临床特点,不难鉴别。
肝肾综合征的基本治疗

肝肾综合征的基本治疗*导读:肝肾综合征的病死率极高,故早期预防是积极和重要的。
一旦出现了肝肾综合征可采取针对可能的诱因进行治疗。
……肝肾综合征的基本治疗肝肾综合征的病死率极高,故早期预防是积极和重要的。
一旦出现了肝肾综合征可采取针对可能的诱因进行治疗。
(一)早起处理1、逆转肾灌注压下降引起的血流动力学变化、兴奋的交感神经系统、体液和肾的血管收缩因子合成增加。
肝硬化病人中,肾功能不全常继发于低血容量(利尿或胃肠道出血)、应用非甾体抗炎药或感染后,应识别并处理这些促发因素,停用肾毒性药物。
给所有病人应用1.5l的人清蛋白液或生理盐水来评价肾功能的反应,许多亚临床症状的低血容量病人将对这一简单的措施产生效应。
2、改善肾脏血流动力学(1)改善血压若平均动脉压低于70mmhg,要用血管升压药提高血压至85~90mmhg或使尿量增加。
可用血管加压药、ornipressin 或terlipressin。
(2)扩容治疗对早期肝肾综合征的病人采用低分子右旋糖酐、血浆及代用品或腹水回输等扩容措施治疗,可暂时收效,但不能改善预后。
八肽加压素(octapressin)有舒张肾血管,降低肾血管阻力,增加肾皮质血流量,提高肾小球滤过率的作用。
始用量为0.001u/min,酌情加量。
本药对低血压病人效果较好。
(3)腹水穿刺放液术放腹水能通过减低肾静脉压力暂时改善肾血流动力学和改善肾功能。
但放腹水后血压会轻度下降,肾灌注压也会因血压下降而下降,抵消其治疗作用。
3、药物治疗治疗hrs的药物是为了提高肾血流量,间接通过收缩内脏血管或直接使肾血管扩张。
然而,缺乏专门作用于内脏循环的药物,“溢入”体循环的药物可能加重业已存在的肾血管收缩。
当前,hrs治疗药物的研究热点在血管收缩药,但是研究的病例少,病死率仍很高,且没有随机安慰剂对照试验。
这些报道的一个重要方面是需要有对药物的增压反应,以及停止血管收缩剂疗法后肾功能恢复正常。
hrs是肝功能不良的有效指标。
肝肾综合征的治疗进展

李妍,等.肝肾综合征的治疗进展2415肝肾综合征的治疗进展李妍,陆伦根,蔡晓波上海交通大学附属第一人民医院 消化科,上海200080摘要:肝肾综合征是失代偿期肝硬化常见的严重并发症之一,是一组继发于有效血容量下降、内源性血管活性物质失衡、肾 血流量下降,以肾功能不全为主要表现的临床综合征。
肝肾综合征临床上主要表现为肾血流量和肾小球滤过率下降,肾脏组织学往往无显著变化。
肝肾综合征一经诊断应尽早开始治疗。
目前临床工作中肝肾综合征的治疗手段主要包括:(1)—般支持治 疗,积极处理原发疾病及诱因;(2 )药物治疗,包括白蛋白和血管活性药物;(3)肾脏替代治疗;(4)分子吸附再循环系统;(5)经 颈静脉肝内门体分流术;(6)肝移植。
肝移植是肝肾综合征治疗的最佳方案,药物治疗、肾脏替代治疗等通常作为肝移植术前的 过渡期治疗。
其中,白蛋白联合特利加压素是目前肝肾综合征药物治疗的首选方案。
系统综述了肝肾综合征在治疗方面的新概念和新进展。
关键词:肝肾综合征;药物疗法;肾替代疗法;肝移植中图分类号:R575.2 文献标志码:A 文章编号:1 001 -5256(2020)11 -2415 -04Advances in the treatment of hepatorenal syndromeLI Yan ,LU Lungen , CAI Xiaobo. ( Department of Gastroenterology ,The First People ' s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University ,Shanghai 200080 , China)Abstract : Hepatorenal syndrome is one of the major complications of decompensated cirrhosis secondary to the reduction in effective bloodvolume ,imbalance of endogenous vasoactive substances , and the reduction in renal blood flow ,with renal insufficiency as the main manifes tation. In clinical practice , hepatorenal syndrome mainly manifests as the reduction in renal blood flow and glomerular filtration rate ,with nomarked changes in renal histology. The treatment of hepatorenal syndrome should start as soon as it is diagnosed. Current therapeutic modali ties include the following : (1 ) general supportive therapies for primary diseases and predisposing factors ; (2) pharmacotherapy ,includingalbumin and vasoactive agents;(3) renal replacement therapy;(4)molecular adsorbent recirculating system;(5)transjugular intrahepaticportosystemic shunt ; (6)liver transplantation. Liver transplantation is the optimal regimen for the treatment of hepatorenal syndrome ,andthe other methods including pharmacotherapy and renal replacement therapy are often used as transitional therapies before liver transplanta tion. Albumin combined with terlipressin is currently the preferred regimen of pharmacotherapy for hepatorenal syndrome. This article re views the new concepts and advances in the treatment of hepatorenal syndrome.Key words : hepatorenal syndrome ; drug therapy ; renal replacement therapy ;liver transplantation肝肾综合征是失代偿期肝硬化常见的严重并发症之一,是一组继发于有效血容量下降、内源性血管活性物质 失衡、肾血流量下降,以肾功能不全为主要表现的临床综 合征。
肝肾综合征的治疗进展

肝肾综合征的治疗进展肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症,以肾功能衰竭和系统循环功能严重异常为特征。
HRS可能是动脉循环严重充盈不足的结果,其次是内脏血管床血管扩张和低血容量所致的心输出量降低。
其诊断应排除其它原因所致的肾功能衰竭。
本病预后极差,近年来由于有效治疗手段的采用,HRS病人的生存有所改善。
1 HRS的诊断HRS的诊断应排除其它可引起肝硬化病人肾功能衰竭的疾病,在此基础上,当血清肌酐(Cr)>1.5 mg/dl,或肌酐清除率1.5 mg/dl或24 hCr清除率500 g/d 或外周水肿病人>1 000 g/d);(4)在多尿停止和用1.5 L等渗盐扩容后肾功能没有持续改善(Cr≤132.6 ?滋mol/L或Cr清除率≥40 ml/min);(5)尿蛋白<500 mg/24 h,超声检查未提示尿路梗阻或肾实质病变。
1.2 附加标准:(1)尿量<500 ml/d;(2)尿钠<10 mmol/L;(3)尿渗透性大于血浆渗透性;(4)血钠浓度<130 mmol/L。
2 HRS的临床类型及其发病机制HRS分为1型和2型两种临床类型。
临床数据提示,两者为不同的综合征,而非基础相同疾病的不同表现。
1型HRS表现为重度和迅速进展的肾功能衰竭,在两周内血清Cr急速上升221 ?滋mol/L,其可能自发产生,但常常与重度细菌感染,胃肠道出血,大型外科手术,或肝硬化重叠急性肝炎等诱因密切相关。
除肾功能衰竭,1型HRS病人在自发性腹膜炎之后表现出重度肝功能不全(黄疸,凝血病,肝性脑病)和循环功能不全(动脉低血压,血清肾素和去甲肾上腺素水平极高)的症状和体征,并随肾功能的受损而进一步恶化[2]。
包括心血管,肾脏,肝脏和脑功能的急性损害以及相对肾上腺功能不全的多器官衰竭在1型HRS病人很常见.如果不经治疗,1型HRS是肝硬化并发症中预后最差的,在肾功能衰竭发生后的平均生存时间仅有两周。
肝肾综合征

肝肾综合征刘诗妍一、概述肝肾综合征(HRS)是肝硬化合并腹水后的严重并发症,在腹水病人的年发生率是8%,如果确诊则病人预后不良,生存率低,肝移植是肝肾综合征的治疗选择。
肝肾综合征为发生于晚期肝病和门脉高压病人的渐进性肾功能衰竭,血肌酐水平超过130umol/L (1.5mg/dL)。
二、诊断依据1.严重肝功损害及门脉高压有难治性腹水,在无休克、细菌感染、使用肾脏毒性药物、无体液丢失(如反复的呕吐或严重的腹泻)及利尿过度,血清肌酐量>1.5mg/dl(130umol/L)或24h肌酐清除率<40ml/min者。
2.停用利尿治疗或用等渗盐水1.5L静脉滴注作扩容治疗,肾功能不能持续改善者〔血清肌酐降至<130umol/L(1.5mg/dl)以下或肌酐清除率增至40ml/min以上〕。
3.B超检查无梗阻性肾病或肾实质病。
尿中蛋白含量<500mg/dl。
4.每日尿量<500ml。
尿钠浓度<10mmol/L。
尿渗透压>血清渗透压。
尿红细胞每高倍野<50个。
血清钠浓度<130mmol/L。
5.具备第一、二、三项为肝肾综合征的主要诊断依据,第四项中各指标为次要诊断依据。
三、治愈标准肝肾衰竭症状消失,尿量恢复正常,血清肌酐持续低于130umol/L,肌酐清除率增加至40ml/min以上。
四、好转标准肾功能稍有恢复,血清肌酐略有下降,肌酐清除率略有恢复但持续时间不长。
五、治疗1.一般支持治疗1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食,以降低血氨、减轻氮质血症,并使机体组织蛋白分解降至最低限度。
肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。
给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。
2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出血,肝性脑病,维持水、电解质酸碱平衡。
3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。
2.扩容治疗1)有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时,需根据临床进行扩容治疗。
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肝肾综合征的治疗肝肾综合征(HRS)是终末期肝病的严重并发症之一,即使内科综合治疗方法很多,但疗效多不确切,其一旦发生病死率极高。
在肝肾综合征的防治中,任何有损肝肾功能的因素应及时发现、纠正或避免;因吐泻、出血或任何其他可以减少有效血容量的因素所引起的血容量不足也必须迅速纠正;对全身血流动力学及肾功能可能有害的药物,应尽可能避免应用或必要应用时应慎重权衡利弊;大多数严重肝病患者多有循环充盈不足,反复补充白蛋白制剂或新鲜血浆是纠正血容量不足的有效选择。
因HRS病因复杂,发病机制尚不完全清楚,故治疗缺乏方向性。
对于HRS目前最有效的治疗是活体肝移植或肝肾联合移植,但因费用昂贵切供体来源有限而限制了其临床应用。
肝衰竭及肝硬化失代偿患者发生HRS后多数在临床诊断1个月内死亡,因此积极治疗原发病、祛除诱发因素、改善肾功能,对于延缓病情和延长患者生存期,争取肝移植仍是目前治疗的重点。
HRS的治疗包括HRS的预防或基础治疗、药物治疗及非药物治疗等。
其中,药物治疗主要是血管活性药物的应用将由徐小元教授另文讨论,本文重点讨论HRS的预防及非药物治疗。
一、肝肾综合征的预防1.预防和控制细菌感染肝衰竭、肝硬化失代偿患者容易发生各部位、各种病原体的感染,早期识别与及时有效的治疗细菌感染有助于减少和阻止炎症因子释放,防止患者血流动力学紊乱,起到预防HRS发生的作用。
研究发现,HRS的诱发因素包括感染占48%、胃肠出血占33%、过度腹腔穿刺放液占27%。
重型肝病包括肝衰竭及肝硬化失代偿患者最常并发或继发的感染是腹腔(自发性细菌性腹膜炎,SBP)与肺部感染,肝硬化食道胃底静脉曲张出血患者50%可发生细菌感染。
感染的病原菌则以革兰阴性菌为主(约占60%-80%),而抗生素预防性治疗能提高大约10%-30%的生存率。
有SBP病史的肝硬化患者在1年内有68%的机会再感染,尤其是腹水蛋白低于10g/L、凝血酶原活动度低于45%,肝功能损害严重者更易复发,这将导致33%的患者发生肾衰竭。
因此,在肝衰竭、肝硬化失代偿患者,尤其是有食道胃底静脉曲张出血和SBP病史的患者更应考虑预防性应用抗生素;而对肝衰竭及肝硬化失代偿患者并发或继发细菌感染的早期识别、及时合理的抗感染治疗,可有效地预防HRS的发生。
抗生素虽可以抗感染,但又可因细菌溶解而导致革兰阴性杆菌内毒素的释放,引起病情恶化。
因此,选择杀菌效果好且内毒素释放量少、肾毒性小的抗生素是需要注意的问题。
而对于SBP的预防,AASLD推荐肝硬化合并下列情况者应预防性应用喹诺酮类抗生素:①腹水蛋白低于10g/L;②既往曾有SBP病史者;③发生食道胃底静脉曲张破裂出血者。
2.预防和控制各部位出血肝衰竭及肝硬化失代偿患者均存在凝血机制障碍,且因部分患者常接受各种有创操作,易出现多部位出血;同时机体处于应激状态,易出现胃肠道出血。
出血后因血容量不足可导致患者循环系统脆弱的平衡被打破,进而诱发HRS的发生。
因此,预防各种有创操作所致出血以及多部位的自发性出血尤其是上消化道出血是预防HRS发生的关键。
肝衰竭及肝硬化失代偿患者常规应用抑酸剂包括H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌,有创操作前输注凝血物质包括血小板、冷沉淀等预防出血都是预防和控制出血的要点。
3.避免肾毒性药物的应用氨基糖苷类药物、多粘菌素、非甾体抗炎药物、造影剂等均可导致肾功能异常,这些药物能抑制前列腺素合成,引起肝硬化失代偿患者肾功能减退和水钠排泄障碍,在临床上应慎重使用。
4.避免单纯大量放腹水对于大量腹水或顽固性腹水患者,需大量放腹水时应根据腹水释放量静脉补充人血白蛋白,每释放1升腹水则静脉输注8克人血白蛋白进行扩容。
5.扩充血容量、维持水电解质平衡肝衰竭及肝硬化失代偿患者外周血管阻力、有效血容量降低,可能发生潜在的低血容量性休克。
临床上常见患者因体位性低血压而发生晕厥,此时肾血管灌注压已严重下降,再加之电解质紊乱等因素,很容易诱发HRS。
有效血容量不足可能是HRS的始动因素。
研究表明,虽然HRS周围循环潴留过多,但却存在有效动脉血容量不足。
HRS患者输注新鲜血浆扩容后,肾血流量、肾小球滤过率、尿量、肌酐清除率及尿钠含量均明显增加。
扩容治疗虽可改善肾功能,但如尿量并未增加而致容量负荷增加,有出现肺水肿及加重稀释性低钠血症的危险,进而使血浆渗透压下降,影响肾脏血流量,从而进一步加重HRS。
扩容治疗并不能从根本上解决系统循环及肾脏血流动力学的变化,但可以作为HRS的基础治疗,并与其他治疗措施联合应用。
二、肝肾综合征的非药物治疗1.血液净化治疗肝衰竭、肝硬化失代偿合并HRS患者常存在明显的凝血机制障碍、内环境紊乱以及代谢产物的堆积,血液净化治疗能在短时间内补充凝血因子、清除毒素、稳定机体内环境,为肝脏再生创造条件,同时延长肝移植等待时间。
主要的血液净化治疗方法有血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、分子吸附再循环系统(MARS)等。
当HRS患者血清肌酐>300μmol/L,动脉血气分析pH <7.20或出现严重液体容量负荷过重及高钾血症、肺水肿、难以纠正的酸中毒时,应考虑血液净化治疗。
由于存在低血压或休克、消化道出血、DIC、失衡综合征等严重不良反应,且疗效不肯定,目前不推荐常规血液透析治疗HRS。
有研究认为,CRRT对HRS可能有一定疗效;而MARS系统过渡性治疗可选择性用于部分急性肝衰竭或慢性肝病并发HRS等待肝移植的患者,相对疗效及安全性较好。
但究竟采取何种血液净化方式最佳,有待更进一步的临床研究证实。
值得注意的是,血液净化治疗只适用于那些肝脏功能可能恢复或有机会等待肝移植或肝肾联合移植的HRS患者。
CRRT是缓慢、连续清除水和溶质的一系列血液净化方法,包括连续性血液滤过、连续性血液透析等,都具有清除血液中的毒素、体内过多的水分以及维持水电解质、酸碱平衡的作用。
与常规血液透析相比,CRRT应用于肝衰竭患者不仅具有更好的血流动力学稳定性、逐步纠正低钠血症,而且患者颅内压的波动也较小;更重要的是,CRRT治疗可以清除导致HRS病情进展及肝损伤加重的炎性细胞因子如TNF-α、IL-6等。
尽管如此,CRRT治疗却并不能改善HRS患者的存活率。
MARS是一种改良的血液净化系统,即应用含白蛋白的透析液循环与灌注,通过活性炭与阴离子交换树脂选择性的清除体内过多的水分、水溶性毒素以及与血浆蛋白结合的非水溶性毒素包括胆红素、胆汁酸、一氧化氮和炎性细胞因子如TNF-α、IL-6、IL-10等,同时稳定血流动力学、降低颅内压,对于减轻炎症反应、促进肝细胞再生、改善肾脏血液循环及阻断HRS进展有一定作用。
一项随机对照临床试验证明,MARS治疗Ⅰ型HRS患者不仅可改善临床与生化指标,而且可延长生存期约20天。
即使如此,HRS 患者的整体存活率仍然是低的,7天存活率37%,30天存活率仅25%。
而在另一项MARS治疗Ⅰ型HRS患者的无对照研究中发现,患者的尿量、平均动脉压、肝性脑病分期及Child-Pugh评分均有改善,其中5例患者存活期超过12个月,仅1例患者在治疗18个月后需接受肝移植。
因而认为,MARS作为一种辅助治疗方法可与血管活性药物、人血白蛋白联合治疗肝衰竭合并Ⅰ型HRS患者。
但迄今为止,MARS仅作为等待肝移植的过渡性治疗,尚未应用于临床试验之外的临床治疗,其疗效也尚待进一步评估,且费用昂贵,临床应用需慎重。
2.经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是经颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝内支架,可降低门静脉压力,增加肾脏血流灌注,改善肾功能,适用于Child-Pugh评分<12分、一般状况较好的HRS患者。
研究证实,TIPS治疗后HRS患者的肾功能改善,生存期延长,可用于其他治疗无效的HRS患者。
应用TIPS治疗的Ⅰ型HRS患者在术后30天,肾小球滤过率和肾血浆流量均有明显改善,并使无法接受肝移植的患者生存时间延长。
对Ⅰ型HRS患者在应用药物治疗肾功能改善后,进一步行TIPS治疗临床效果更显著。
一项前瞻性研究表明,Ⅰ型HRS患者经TIPS治疗后1月,86%的患者肾功能改善,尿量增加、血清肌酐显著下降,肾小球滤过率和肾血浆流量也同步改善,30天存活率达71%。
另一项前瞻性、非随机研究评估了Ⅰ型和Ⅱ型HRS患者经TIPS治疗后的长期生存率,结果发现TIPS后3月、6月、12月和18月的存活率分别为81%、71%、48%和35%。
TIPS治疗HRS患者虽可改善肾功能,提高血浆肌酐清除率,延长患者生存时间,但目前研究的入选标准均排除严重肝性脑病、胆红素>85μmol/L或Child-Pugh评分>12分的患者。
因此,对肝衰竭合并HRS的患者应用TIPS治疗还有待进一步的研究,而且TIPS可诱发门-体分流性脑病、并发栓塞和再狭窄,使其临床应用受到限制。
3.肝移植或肝肾联合移植目前认为在HRS的早期阶段,肾衰竭是功能性病变,肾功能可随肝功能的好转而逆转。
而HRS治疗成功的关键是基础肝病的恢复和逆转,但大多数肝衰竭或慢性终末期肝病是不可逆的。
因而,肝移植或肝肾联合移植是目前公认的治疗HRS最有效手段。
肝衰竭合并Ⅰ型HRS患者预后较差,平均存活期为2-4周;肝移植后,患者的生存率明显改善。
有研究表明,HRS患者肝移植术后5年存活率为60%,而未合并HRS的患者肝移植术后5年存活率为68%。
近年一项回顾性研究表明,32例术前合并Ⅰ型HRS 的肝移植患者,其1个月和1年的生存率分别为71.9%与65.6%,低MELD评分以及不存在低钠血症的患者进行肝移植效果较好。
肝衰竭合并HRS是否作为肝肾联合移植的指征,目前尚存争论。
但是美国器官共享网络数据库显示,38%的肝肾联合移植患者存在HRS。
一项回顾性对照研究表明,98例接受肝肾联合移植的患者(包括22例HRS患者)与88例只接受肝移植的HRS患者相比,存活率分别为72%和66%,差异无统计学意义;术后需要肾脏替代治疗的患者分别为55%和89%,需要肾脏替代治疗的平均时间分别为2.5天和9天。
但是,目前尚缺乏关于肝衰竭合并HRS患者单独进行肝移植或肝肾联合移植对比的临床研究资料。
虽然肝移植或肝肾联合移植是目前公认的治疗HRS最有效手段,但遗憾的是HRS患者病情进展过快,尤其是Ⅰ型HRS患者多于移植前便已死亡,加之目前供体来源困难、手术费用昂贵,使其临床应用受到限制。
综上所述,目前对于HRS的最有效治疗仍然是肝移植或肝肾联合移植,但由于HRS患者生存时间短,且供体难求、费用昂贵,因而延长HRS患者生存期以等待肝移植或肝肾联合移植就显得尤为重要。
(本文于2012年12月发表于临床内科杂志)。