重型肝炎诊断与治疗
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重症肝炎
肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。
2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
重型肝炎-权威
国内外肝衰竭分型诊断的分歧
对过去肝病史的认识不一样
对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：
我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携
带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染甚至一过性显性发作忽略不计
欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴
HBV慢性携带者发生肝炎突发
急性重型肝炎临床特点
既往无肝炎病史； 起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病；
重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升；
肝浊音界缩小或消失；
PTA＜40%；
可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。
亚急性重型肝炎临床特点
急性起病，15天~24周出现四高症状（高度乏 力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；
我国重型肝炎的概念
关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内 将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚 急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型 肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周 改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了 慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起 病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重 型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢 性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感 染类型。
Thank you！
慢性重型肝炎合并急性胰腺炎的诊断和治疗体会
ｌ 例 患 者 中 ８例 ＭＡ １ Ｐ患 者经 积 极 的护 肝 ，营 养 支持 治 疗后 ， 腹痛 逐 渐缓 解 ， 腔 积 液 消失 ， 肤 、 膜 黄 染逐 渐 减 轻， 腹 皮 巩 复查 血 淀 粉酶 及 肝 功能 各 项 指 标逐 渐 好 转，其 中 ｌ 因腹 部 例 高压 行 腹 腔 微创 引 流从 而 腹 压 降 至正 常 从 而 逐 渐好 转 出 院 。 ３例 Ｓ Ｐ中 １ 人 院后 积极 治 疗 病 情 改 善 不 明显 ． 因 经 济 Ａ 例 后 因素 自动 出院 ． 随 访证 实 死 亡 。 例 患 者 因胆 道 高 压并 感 染 后 １ 行 急 诊胆 囊 切 除 及胆 道 引 流 术 ， 因 为肝 衰歇 导 致 肝 性脑 病 后 死亡 ， 例 死 于 多器 官 功 能 衰竭 。 １ 全组 患 者 住 院 时间 ８ ５ ｄ －９， 平
Ｄ Ｉ （５２ ７２￣ ｏ Ｌ 出 凝 血 时 间 ： Ｔ平 均 ｆ８ ￣ ．ｓ ＢＬ ８ ．～ ５） ｍ ／ 。 ／ Ｐ Ｉ． ６ ） ９ ４ ，
均２ ｄ ８
３ 讨 论
音 减 弱 ２例 ． 中 １ 肠 呜 音 消失 ； 腹水 征 阳性 。 临床 表 其 例 ９例
现依据 ２ｏ ０ ０年 全 国病 毒性 肝 炎 会 议 修 订 的 诊 断 标 准 … 断 诊 为 慢 性重 型肝 炎 。 以及 中华 医 学会 外 科 学 会 胰腺 学 组 制 定 的
２ 炎 （ Ｐ） 者 ， Ａ 患 男性 ９例 ， 性 ２例 ， 龄 女 年
２ ～ ９岁， 均 ４ ． 。其 中 ４例 合并 胆 囊 结 石 ， ５６ 平 １ ５岁 ３例具 有 慢 性 胆 囊 炎 ， 例 肝 内 胆 管结 石 ， 暴 饮 暴 食 史 ２例 ， 脂 血 症 １ 有 高 ２例 ． 因不 明 １ ． 随 糖 尿病 ３例 。全 部 患 者 均 表现 持 续 原 例 伴 性 上 腹部 疼 痛 ． 有 腰 背 部 放射 者 ３例 ； 伴 发热 ４例 ： 心 呕 吐 恶 ｌ 例 ， 泻 ５例 。体 检 发 现 所有 病 例 均有 不 同 程度 的 中上 腹 １ 腹 压 痛 。伴 有 局 部 肌 紧 张 和 反 跳 痛 等 局 限 性 腹 膜 炎 体 征 者 ２ 例， ｌ例患 者 表 现 为 弥 漫 性 腹 膜 炎 体 征 ； 膜 黄 染 ３例 ； 呜 巩 肠
重症肝炎及其常见并发症的治疗
谢振 东（ 寿光 市羊 Ｉ镇 清河采 油厂职 工 医院 山 东 寿 光 ２ ２ １ ） ： ２ ６７４
重症肝炎 是肝炎或 肝硬 化基础上 发生 的肝组织 的大块或亚 的病死率 ， 生物型人工肝无效。 但 大块 坏死 ， 其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列 特点 ， 目前尚无特效药物治疗。
的倾 向， 因此 ， 在重型肝炎 的急性炎症 期要慎 用。糖皮质激 素治 使用 １ ０ ｇ 连用 ５～１ ， 可获得乳 梨糖相 同 的效果 。Ａｓ ０ｍ ， ２ ０ｄ 也 ｌ
疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定 ， 多数学者认为利少弊多 。
—
Ｎｅｓｎ２等比较 了抗 生素和非 吸收性双 糖类药物 在改善 肝性 ｉ ｅ¨ ｌ
点与拉米夫定不同 ， 耐拉米夫 定的 ＨＢ 对 Ｖ也 产生较好 的抑制 作 ２４ ２ １ 减少肠道 毒性 物质 的产生与吸 收 ．． ．
① 限制蛋 白饮 食 ；
用 。虽然 ， 阿德 福 韦 对部 分 患者 可 能 有 肾损 害 ， 是 ， ｉｍ ｎ ②改变肠 内环境 ， 但 Ｔｌ ａｎ ｌ 减少氨的吸收 ： 乳果糖 的作用较为肯定 ， 目前 为 等 将 其应 用于存在 肾功 能不全 的 晚期肝 硬化 患者 ， 发现 肾 治疗 肝性脑病 的基 础药物 。乳 梨糖 （ ａｔｏ ） 是 另一 种非吸 收 未 Ｌ ｃ ｔ１ ： ｉ 损害进 一步加重 。因此有学者建议 ， 对拉米夫定耐药株引起的重 性双糖类药物 ， 治疗肝性 脑病效果 与乳果 糖相似 ， 但疗 效 出现 较 型肝炎应及早应用阿 德福 韦治疗 。 早， 剂量为 每天 ０ ５～ ．５ｇ ｋ ， ． ０ ７ ／ ｓ 分次 口服 ； 抑制肠 内细 菌 ， ③ 减 ２ ２ 免疫 调节 剂 胸 腺肽 可纠正重症 肝炎 患者异 常 的免疫功 少 氨的吸收 ： ． 新霉 素 ２～４ ｇｄ 分次 口服 或 经 胃管注入 或灌 肠。 ／ ， 能并减少继发感染 的发生 。个别患者应用胸腺肽后 ， 病情有加重 利福 新亚胺 （ｉ ｘｍ ｎ 是利福 霉素的一种非 吸收性 衍生物 ， ｒａｉ ｉ） ｆ 每天
重症肝炎 是肝炎或 肝硬 化基础上 发生 的肝组织 的大块或亚 的病死率 ， 生物型人工肝无效。 但 大块 坏死 ， 其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列 特点 ， 目前尚无特效药物治疗。
的倾 向， 因此 ， 在重型肝炎 的急性炎症 期要慎 用。糖皮质激 素治 使用 １ ０ ｇ 连用 ５～１ ， 可获得乳 梨糖相 同 的效果 。Ａｓ ０ｍ ， ２ ０ｄ 也 ｌ
疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定 ， 多数学者认为利少弊多 。
—
Ｎｅｓｎ２等比较 了抗 生素和非 吸收性双 糖类药物 在改善 肝性 ｉ ｅ¨ ｌ
点与拉米夫定不同 ， 耐拉米夫 定的 ＨＢ 对 Ｖ也 产生较好 的抑制 作 ２４ ２ １ 减少肠道 毒性 物质 的产生与吸 收 ．． ．
① 限制蛋 白饮 食 ；
用 。虽然 ， 阿德 福 韦 对部 分 患者 可 能 有 肾损 害 ， 是 ， ｉｍ ｎ ②改变肠 内环境 ， 但 Ｔｌ ａｎ ｌ 减少氨的吸收 ： 乳果糖 的作用较为肯定 ， 目前 为 等 将 其应 用于存在 肾功 能不全 的 晚期肝 硬化 患者 ， 发现 肾 治疗 肝性脑病 的基 础药物 。乳 梨糖 （ ａｔｏ ） 是 另一 种非吸 收 未 Ｌ ｃ ｔ１ ： ｉ 损害进 一步加重 。因此有学者建议 ， 对拉米夫定耐药株引起的重 性双糖类药物 ， 治疗肝性 脑病效果 与乳果 糖相似 ， 但疗 效 出现 较 型肝炎应及早应用阿 德福 韦治疗 。 早， 剂量为 每天 ０ ５～ ．５ｇ ｋ ， ． ０ ７ ／ ｓ 分次 口服 ； 抑制肠 内细 菌 ， ③ 减 ２ ２ 免疫 调节 剂 胸 腺肽 可纠正重症 肝炎 患者异 常 的免疫功 少 氨的吸收 ： ． 新霉 素 ２～４ ｇｄ 分次 口服 或 经 胃管注入 或灌 肠。 ／ ， 能并减少继发感染 的发生 。个别患者应用胸腺肽后 ， 病情有加重 利福 新亚胺 （ｉ ｘｍ ｎ 是利福 霉素的一种非 吸收性 衍生物 ， ｒａｉ ｉ） ｆ 每天
重型肝炎的治疗(上篇)
一
场剧 烈 的地 震 ，大 量肝 细
国 为 ＨＤ 低 流 行 区 ，故 在暴 发 型 时 、有 效 的 治 疗在 这 里 显 得 尤 为 坏 死 在 临床 上 就 表 现 为肝 功 Ｖ 肝炎 中ＨＤＶ 起者 并 不 多见 。重 重 要 。 引
型 戊型 肝 炎 多 见 于妊 娠 期 妇 女 ， 占６ ． ％，病死 率 高达 ２ ％ ，比 ６１ ０
丙 肝 （ＨＣＶ ）病 毒 感 染 引 起 。
据 统 计 ，乙型 肝 炎 最 为 常 见 ，约 型 肝 炎 的 患 者 ，都 需 要 得 到 及 要 恢 复 城 市 的 生机 ，就 必 须
占８１ ８ ％ ；丙 型 肝 炎 次 之 ， 占 时 、正确 的治疗 。 ． ２
１ ．８ ；甲型肝 炎 占２７ 。 另 ８ ％ ４ ．％
Ｇ Ａ Ｎ Ｂ Ｈ、 Ｇ ｌ ＬＵ Ｎ ＴＡ Ｎ
肝 病
重型肝 炎的治 （ 篇） 上
口 李世颖 蔡大川 （ 重庆医科大学附属第二医院 ） 重型肝炎 （ 下简称 重肝 ） 以 甲肝 高 １ 倍 以上 。大 量 临床 研 究 临 床 综 合征 ，重 肝 的基 本 治 ０ 是 肝 炎 中最严 重 的一 种 类 型 ，表 证 明 ，两 种或 两 种 以上肝 炎病 毒 则是 以 支持 和 对 症 治疗 为核 现 为病 情 严 重 、预 后 不 良的 临 床 的 同时 感 染或 重 叠 感 染也 是 造 成 综 合 治疗 ，预 防 和 治疗 各 种 综 合 征 ， 死 亡 率 可 高 达 ７ ％ 以 重 型肝 炎 的重 要 因素 。近 年 来 ， ０ 症 ，以维 持 病 人 生命 ，促 进
如 严重 的消化 道 症 状 ：食 欲 衰 竭 的发 生 。预 见 性 治疗 可 以 防 键 。 临床上 使 用 的方 案 ：胰高 血
场剧 烈 的地 震 ，大 量肝 细
国 为 ＨＤ 低 流 行 区 ，故 在暴 发 型 时 、有 效 的 治 疗在 这 里 显 得 尤 为 坏 死 在 临床 上 就 表 现 为肝 功 Ｖ 肝炎 中ＨＤＶ 起者 并 不 多见 。重 重 要 。 引
型 戊型 肝 炎 多 见 于妊 娠 期 妇 女 ， 占６ ． ％，病死 率 高达 ２ ％ ，比 ６１ ０
丙 肝 （ＨＣＶ ）病 毒 感 染 引 起 。
据 统 计 ，乙型 肝 炎 最 为 常 见 ，约 型 肝 炎 的 患 者 ，都 需 要 得 到 及 要 恢 复 城 市 的 生机 ，就 必 须
占８１ ８ ％ ；丙 型 肝 炎 次 之 ， 占 时 、正确 的治疗 。 ． ２
１ ．８ ；甲型肝 炎 占２７ 。 另 ８ ％ ４ ．％
Ｇ Ａ Ｎ Ｂ Ｈ、 Ｇ ｌ ＬＵ Ｎ ＴＡ Ｎ
肝 病
重型肝 炎的治 （ 篇） 上
口 李世颖 蔡大川 （ 重庆医科大学附属第二医院 ） 重型肝炎 （ 下简称 重肝 ） 以 甲肝 高 １ 倍 以上 。大 量 临床 研 究 临 床 综 合征 ，重 肝 的基 本 治 ０ 是 肝 炎 中最严 重 的一 种 类 型 ，表 证 明 ，两 种或 两 种 以上肝 炎病 毒 则是 以 支持 和 对 症 治疗 为核 现 为病 情 严 重 、预 后 不 良的 临 床 的 同时 感 染或 重 叠 感 染也 是 造 成 综 合 治疗 ，预 防 和 治疗 各 种 综 合 征 ， 死 亡 率 可 高 达 ７ ％ 以 重 型肝 炎 的重 要 因素 。近 年 来 ， ０ 症 ，以维 持 病 人 生命 ，促 进
如 严重 的消化 道 症 状 ：食 欲 衰 竭 的发 生 。预 见 性 治疗 可 以 防 键 。 临床上 使 用 的方 案 ：胰高 血
重型肝炎
重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。
引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染，甲、戊病毒及其它泛嗜病毒如EBV、CMV等感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等等，其临床分型常用急性、亚急性及慢性重型肝炎来划分。
主要病因：肝炎病毒感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害，等重型肝炎因其病情重、预后差而影响患者寿命，在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。
随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。
重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。
发病机制重型肝炎的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。
对于病毒感染引起的重型肝炎，其发病机制既与病原有关，也与机体的免疫有关。
发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，例如甲型与戊型肝炎发病时，肝细胞的严重病变（溶解和坏死）是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果，也就是说被感染破坏的肝细胞数越多，病情越严重。
就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。
发病机制与免疫关系：乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3，但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多，更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致，由乙肝病毒激发机体的过强免疫时，大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。
重型肝炎的临床表现与治疗(续)
肝 病 患 者 不 宜 输 液 过 多 ，一 般 以 限 制 在 ｌ０ ～ １ ｎｌ 宜 。 ５０ 踟０ ｌ为
痒 又 痛 （ 肤 瘙 痒 ，肝 区 叩痛 ） 皮 。 ４ ２ ２ 实 验 室 特 点 ：三 胆 三 酶 、 三脂 增 高 现 象 。 ．．
三胆增高 ：① 总胆 红 素 升 高≥ １ １ ｏ／ （ １ｍｇ Ｌ ； ７ ／ ｌＬ ＞ ０ ／ ） ｍ￣
５ ２ ３ 人 血 白 蛋 白 的应 用 。 ．．
三脂增高 ：① 胆固醇及胆 固醇脂增 高 ；② Ｔ Ｇ增高 ；③ 磷
脂 （ ｈｓ ｈｌ ｉ，Ｐ ） 增 高 。 ｐｏｐ ｏｐｄ Ｌ ｉ ４ ３ 妊 娠 急 性 脂 肪 肝 （ ） ． 略 。 ４ ４ 药 物 性 肝 损 害 （ ） ． 略 。 ４ ５ 化 学 毒 物 中 毒性 肝 坏 死 （ ） ． 略 。 ４ ６ 急 性 溶 血 性 黄 疸 致 脑 水肿 ：Ｈ ４ ￣５ ｇ Ｌ （ ） ． ｂ ０ ０／ 略 。 ５ 重 型 肝 炎 的 治 疗
５２４ 肝病氨 基酸的应用 。 ．．
５ ３ 肝病 胃肠营养 的 ６大原则 ．
５ ３ １ ｌ 蛋 白质 ／ ｇ ｄ 必 须 保 证 （０ ． ． ｇ ｋ ・ ３０～３０卡 热 量 ） ５ 。 ５ ３ ２ ２种 蛋 白质 各 半 （ 物 、植 物 蛋 白质 各 半 ） ． ． 动 。 ５ ３ ３ 三 高 一 低 成 份 ： 高 蛋 白 、 高 热 量 、高 维 生 素 和 低 脂 ．．
５ ４ 保 肝 药物 的 应 用 （ ） ． 略
５ ５ 酸碱失衡和 电解质紊乱 的防治 自从血 气分 析应用 于临 ．
床 以来 ， 学 者们 对 重 型 肝 炎 的 酸 碱 失 衡 及 其 与 电 解 质 紊 乱 的
痒 又 痛 （ 肤 瘙 痒 ，肝 区 叩痛 ） 皮 。 ４ ２ ２ 实 验 室 特 点 ：三 胆 三 酶 、 三脂 增 高 现 象 。 ．．
三胆增高 ：① 总胆 红 素 升 高≥ １ １ ｏ／ （ １ｍｇ Ｌ ； ７ ／ ｌＬ ＞ ０ ／ ） ｍ￣
５ ２ ３ 人 血 白 蛋 白 的应 用 。 ．．
三脂增高 ：① 胆固醇及胆 固醇脂增 高 ；② Ｔ Ｇ增高 ；③ 磷
脂 （ ｈｓ ｈｌ ｉ，Ｐ ） 增 高 。 ｐｏｐ ｏｐｄ Ｌ ｉ ４ ３ 妊 娠 急 性 脂 肪 肝 （ ） ． 略 。 ４ ４ 药 物 性 肝 损 害 （ ） ． 略 。 ４ ５ 化 学 毒 物 中 毒性 肝 坏 死 （ ） ． 略 。 ４ ６ 急 性 溶 血 性 黄 疸 致 脑 水肿 ：Ｈ ４ ￣５ ｇ Ｌ （ ） ． ｂ ０ ０／ 略 。 ５ 重 型 肝 炎 的 治 疗
５２４ 肝病氨 基酸的应用 。 ．．
５ ３ 肝病 胃肠营养 的 ６大原则 ．
５ ３ １ ｌ 蛋 白质 ／ ｇ ｄ 必 须 保 证 （０ ． ． ｇ ｋ ・ ３０～３０卡 热 量 ） ５ 。 ５ ３ ２ ２种 蛋 白质 各 半 （ 物 、植 物 蛋 白质 各 半 ） ． ． 动 。 ５ ３ ３ 三 高 一 低 成 份 ： 高 蛋 白 、 高 热 量 、高 维 生 素 和 低 脂 ．．
５ ４ 保 肝 药物 的 应 用 （ ） ． 略
５ ５ 酸碱失衡和 电解质紊乱 的防治 自从血 气分 析应用 于临 ．
床 以来 ， 学 者们 对 重 型 肝 炎 的 酸 碱 失 衡 及 其 与 电 解 质 紊 乱 的
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重型肝炎的治疗
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重型肝炎的治疗
血浆置换的缺点是：
存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴 留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不 肯定。
① 改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低 颅内压，增加脑血流量；
② 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同 存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；
③ 调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤 其对药物治疗难以奏效者；
④ 改善肝脏合成功能（VI因子、胆碱脂酶 等），补充机体急需的物质如凝血因子等，并为 肝脏再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工 肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大 差别。
重型肝炎诊断与治疗
重型肝炎
❖定义 ❖分类 ❖病因 ❖诊断
鉴别诊断 ❖治疗
基础治疗 综合治疗 并发症治疗 人工肝治疗 肝移植
2
❖ 重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝 病的患者，突然发生大量肝细胞坏死 或出现严重的肝功能损害，并在起病 数天或25周内出现肝性脑病的一种综 合征。
3
❖ 按发病时间分类
急性
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出血的防治 A：凝血因子的补充： 大多数凝血因子的半衰期较短，通
常只有数小时，冷冻下可保存较长时间， 故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充 凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。
B：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂： C：降低门脉压力：
26
肝肾综合征的处理 A：不用对肝肾功能损伤的抗生素： B：停用PPSB： 因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成 而凝血。 C：利尿剂的应用： D：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用 ： E：持续床边滤过：
(2)亚急性重型肝炎：病程10天以上出现上述表 现者,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在 后期, 腹水多见。病程较长(数月), 易发展成肝 炎后肝硬化。
14
15
重型肝炎的鉴别诊断
16
❖ 基础治疗
1.在专门的肝病监护病房中密切观察。 2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、 低脂、碳水化合物及多种维生素为主。 3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/ 天）。 4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/ 日。 5.注意维持水、电解质的平衡。
27
感染的防治 A：有细菌感染征象时，选用无肝肾毒
性的抗生素：如氨苄青霉素 ，头孢霉素 。 B：厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝
唑。 C：霉菌感染 ：消化道霉菌感染常用
制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服； 尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。
28
重型肝炎的治疗
其他 A：肝细胞再生（刺激）因子： B：前列腺素E1（PGE1）： C：新鲜血浆、白蛋白的补充： D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽
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重型肝炎的治疗
③ 针对肝坏死的措施 促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎
的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研 究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进 肝细胞再生的作用。
美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。
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重型肝炎的治疗
肝性脑病的预防和治疗 A：氨基酸的应用： B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾： C：乳果糖的应用（Loctulose）： D：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸） ：
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人 工 肝 支 持 系 统
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重型肝炎的治疗
人工肝支持系统可分为： 1．血液灌流
常用的灌流器有两种： 一类是活性炭，一类是合成树脂
主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起 的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。
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2．血浆置换
可降低重肝患者血清胆红素、内毒 素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞 介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择 性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、 腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。
0～14天
亚急性 2～12周
慢性重型 慢性病史/ 5～26周
❖ 按病理分类： 肝细胞坏死型 非肝细胞坏死型
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重型肝炎的病因
❖ 急性病毒性肝炎：
急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、 急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重叠感染、急 性戊型肝炎、其他病毒。
❖ 急性药物性肝炎：
氟烷、异烟肼、醋氨酚等。
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诊断标准和及早诊断要点 一.诊断标准 (一) 病理诊断
(1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死 (坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块性坏死, 或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.
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(二).临床诊断
(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病10天 内迅速出现Ⅱ度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、 肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增 多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型 肝炎。
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❖ 人工肝支持治疗
3.人工肝治疗的时机 ： 关于人工肝治疗的时机，可以肯定的是：
肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密 切相关。
重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期 存活率明显高于晚期。
肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手 术成功率。
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重型肝炎的治疗
4.人工肝治疗重型肝炎的方法比较
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重型肝炎的治疗
❖ 综合治疗 ① 抗病毒治疗 ② 针对免疫反应异常方面—免疫调控剂 的合理应用 ③ 针对肝坏死的措施 ④ 中医治疗
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重型肝炎的治疗
① 抗病毒治疗 根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水
平较低，提出了早期应用大剂量干扰素 （每日300～400万U为要禁忌应用。
❖ 急性中毒性肝炎：
四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。
❖ 急性弥漫性脂肪肝：
急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。 6
❖ 急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.两周内出现极度乏力、明显消化道
症状 3.迅速出现二度肝性脑病 4.凝血酶原活动度低于40% 5.肝浊音界进行性缩小 6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸
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慢性重型肝炎
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❖ 亚急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.15天至24周内出现极度乏力、明显消 化道症状 3.黄疸急剧加深每天上升≥17umol/L. 4.凝血酶原活动度低于40% 5.出现腹水及相关症候 6.出现二度以上肝性脑病
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❖ 慢性重型肝炎的诊断 1.既往有肝病病史或病毒携带史 2.有慢性肝病体征 3.出现乏力、明显消化道症状 4.血清总胆红素≥171umol/L. 5.凝血酶原活动度低于40% 6.出现腹水及相关症候 7.出现二度以上肝性脑病
重型肝炎的治疗
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重型肝炎的治疗
血浆置换的缺点是：
存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴 留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不 肯定。
① 改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低 颅内压，增加脑血流量；
② 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同 存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；
③ 调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤 其对药物治疗难以奏效者；
④ 改善肝脏合成功能（VI因子、胆碱脂酶 等），补充机体急需的物质如凝血因子等，并为 肝脏再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工 肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大 差别。
重型肝炎诊断与治疗
重型肝炎
❖定义 ❖分类 ❖病因 ❖诊断
鉴别诊断 ❖治疗
基础治疗 综合治疗 并发症治疗 人工肝治疗 肝移植
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❖ 重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝 病的患者，突然发生大量肝细胞坏死 或出现严重的肝功能损害，并在起病 数天或25周内出现肝性脑病的一种综 合征。
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❖ 按发病时间分类
急性
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出血的防治 A：凝血因子的补充： 大多数凝血因子的半衰期较短，通
常只有数小时，冷冻下可保存较长时间， 故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充 凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。
B：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂： C：降低门脉压力：
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肝肾综合征的处理 A：不用对肝肾功能损伤的抗生素： B：停用PPSB： 因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成 而凝血。 C：利尿剂的应用： D：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用 ： E：持续床边滤过：
(2)亚急性重型肝炎：病程10天以上出现上述表 现者,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在 后期, 腹水多见。病程较长(数月), 易发展成肝 炎后肝硬化。
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重型肝炎的鉴别诊断
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❖ 基础治疗
1.在专门的肝病监护病房中密切观察。 2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、 低脂、碳水化合物及多种维生素为主。 3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/ 天）。 4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/ 日。 5.注意维持水、电解质的平衡。
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感染的防治 A：有细菌感染征象时，选用无肝肾毒
性的抗生素：如氨苄青霉素 ，头孢霉素 。 B：厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝
唑。 C：霉菌感染 ：消化道霉菌感染常用
制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服； 尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。
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重型肝炎的治疗
其他 A：肝细胞再生（刺激）因子： B：前列腺素E1（PGE1）： C：新鲜血浆、白蛋白的补充： D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽
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重型肝炎的治疗
③ 针对肝坏死的措施 促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎
的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研 究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进 肝细胞再生的作用。
美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。
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重型肝炎的治疗
肝性脑病的预防和治疗 A：氨基酸的应用： B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾： C：乳果糖的应用（Loctulose）： D：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸） ：
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人 工 肝 支 持 系 统
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重型肝炎的治疗
人工肝支持系统可分为： 1．血液灌流
常用的灌流器有两种： 一类是活性炭，一类是合成树脂
主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起 的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。
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2．血浆置换
可降低重肝患者血清胆红素、内毒 素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞 介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择 性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、 腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。
0～14天
亚急性 2～12周
慢性重型 慢性病史/ 5～26周
❖ 按病理分类： 肝细胞坏死型 非肝细胞坏死型
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重型肝炎的病因
❖ 急性病毒性肝炎：
急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、 急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重叠感染、急 性戊型肝炎、其他病毒。
❖ 急性药物性肝炎：
氟烷、异烟肼、醋氨酚等。
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诊断标准和及早诊断要点 一.诊断标准 (一) 病理诊断
(1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死 (坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块性坏死, 或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.
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(二).临床诊断
(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病10天 内迅速出现Ⅱ度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、 肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增 多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型 肝炎。
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❖ 人工肝支持治疗
3.人工肝治疗的时机 ： 关于人工肝治疗的时机，可以肯定的是：
肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密 切相关。
重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期 存活率明显高于晚期。
肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手 术成功率。
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重型肝炎的治疗
4.人工肝治疗重型肝炎的方法比较
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重型肝炎的治疗
❖ 综合治疗 ① 抗病毒治疗 ② 针对免疫反应异常方面—免疫调控剂 的合理应用 ③ 针对肝坏死的措施 ④ 中医治疗
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重型肝炎的治疗
① 抗病毒治疗 根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水
平较低，提出了早期应用大剂量干扰素 （每日300～400万U为要禁忌应用。
❖ 急性中毒性肝炎：
四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。
❖ 急性弥漫性脂肪肝：
急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。 6
❖ 急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.两周内出现极度乏力、明显消化道
症状 3.迅速出现二度肝性脑病 4.凝血酶原活动度低于40% 5.肝浊音界进行性缩小 6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸
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慢性重型肝炎
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❖ 亚急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.15天至24周内出现极度乏力、明显消 化道症状 3.黄疸急剧加深每天上升≥17umol/L. 4.凝血酶原活动度低于40% 5.出现腹水及相关症候 6.出现二度以上肝性脑病
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❖ 慢性重型肝炎的诊断 1.既往有肝病病史或病毒携带史 2.有慢性肝病体征 3.出现乏力、明显消化道症状 4.血清总胆红素≥171umol/L. 5.凝血酶原活动度低于40% 6.出现腹水及相关症候 7.出现二度以上肝性脑病