住院单病种定额付费介绍
XXX人民医院单病种定额付费管理办法
XXX人民医院单病种定额付费管理办法（试行）为了积极推行单病种定额付费模式(即基金支付、个人负担双定额，病人只承担自负的部分费用），规范诊疗行为，有效控制医疗费用,确保患者最大限度得到实惠。
根据榆林市人民政府办公室印发《榆林市新型农村合作医疗60种疾病按病种付费定额标准（2011版)》(榆政办发〈2011〉58号）文件精神及职工居民医保相关规定，结合我院实际，制定本管理办法。
一、属于按病种定额付费管理的病例，其门诊检查、用药等费用均包含在定额标准之内。
二、属于单病种的病例,若患者或其家属要求使用超标的床位、超范围药品、特殊材料、特需服务项目等费用，经患者及家属同意并签字后费用自理，但自费药品费用不得超过药品费用的10%。
三、属于产科免费住院分娩的病人，要严格执行服务包确定的服务内容，不得将免费服务包中的项目转为产妇自费项目；剖宫产率应小于20％,产科严重并发症及发生危重孕产妇抢救的比例应小于10%，同时严禁将正常产划为异常产。
四、医院每月单病种人数要大于本院住院参保患者总数的20％。
医生要严格掌握“单病种定额付费”的适应病种，在患者住院治疗期间,因病情变化出现其它合并症，需进一步诊疗时，应及时向医院合疗科、医保科提出申请，经审核认定后，可按非单病种管理制度执行。
但申请病例数不得高于该病种本月住院人数的15％，且治疗合并症所产生的费用不得超过该病种定额付费标准的20％。
五、单病种病例患者应使用医院规定的抗菌药物：青霉素（0。
51)、氨苄西林钠（0。
72)、头孢唑啉钠（1。
13）、头孢曲松钠（2。
24）、氧氟沙星注射液（3.45）、庆大霉素注射液（0.29）、甲硝唑注射液（2。
30）等。
六、单病种病例手术室费用是指手术在一小时内完成，如手术时间超过一小时，每延长一小时另加麻醉费50元,药费70元;如手术部位是双侧或全麻，手术室费用按规定百分率加费；骨科内固定取出术如使用C型臂另加费用120元.六、对适用于单病种定额付费的病例，在保证医疗质量的前提下，必须严格执行“四合理”原则,即合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
什么是单病种付费有何优缺点
单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，相对科学、合理地制定出每一种疾病的定额付费标准，医保经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，能有效遏制按项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头，克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有充分考虑到单病种的复杂性问题，在实际操作中很难针对所有病种都一一确定相应的付费标准，就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同，单病种付费方式的适用范围相对有限，不具备成为主流支付方式的条件。
单病种付费主要优点，一是操作简单明了，单病种付费明确规定其中一种疾病该花多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便；二是能够促使医保定点医院降低成本并减少消耗，从源头上堵住了医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务数量及频次的倾向，使患者感受变好；三是能够一定程度上控制医疗费用增长的趋势，缓解看病难、看病贵的医患矛盾，有效避免了过度检查、过度治疗等行为，在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用总额，医院可获取一定经济利益，达到医患双赢的局面；四是能有效降低患者个人自付费用，减少患者经济负担。
缺点一是纳入单病种付费的范围有限，按照国际疾病诊断分类有3万多个疾病种类，而能纳入单病种付费的病种一般就是500种以内，还仅限于需要住院的疾病等，还有一些通过门诊规范治疗就能见效的常见病、多发病尚未纳入，能够受益的患者少，其应用范围也受到限制；二是定价方法科学合理性不足，目前按病种付费的测算办法比较简单，未考虑不同年龄、性别和疾病严重程度的影响，各定点医疗机构的疾病诊断名称存在差异，主操作及术式名称和编码各有不同，导致数据测算结果不理想；三是限制了高精尖的医学技术发展，医疗保险的基本原则是提供“最基本”的医疗服务，全民医保实现后，按病种付费认可的是“出院第一诊断”和“主要手术操作”，医院只能按照这个病种申报结算，但一些新技术的费用往往高于传统手术，医院为了减少经济损失，只能避免使用新技术新疗法；四是一些医院为达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦。
按病种付费方式
按病种付费方式
按病种付费方式，全称为诊断分类定额预付制。
它是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并
按病种付费方式，全称为诊断分类定额预付制。
它是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并病、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定费用标准，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。
按病付费的原理是想使非常复杂的和随机的医疗支付过程变得标准化，在这种付费方式中，医疗机构对每个病人的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为确定服务预算价格的标识。
但采用按病种付费有
两个技术难点：一是如何确定一个明确的诊断，二是如何对每一个疾病类别合理确定成本，在目前我国城镇职工基本医疗保险制度刚刚建立的情况下，采用这种方式，需要慎重考虑。
单病种临床路径及定额付费管理
专业技术水平和成熟经验
完美、正确、有效治疗方案的产生示意图
循证医学的作用： （1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引 入医学实践； （2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措 施等；
（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高
医疗服务质量和效益； （4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。 发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生
容易操作
1、经营和服务理念（营利模式）：通 过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。 2、付费方的钱为有限资源。付费与诊 断有关，与资源消耗多少无关。 3、制度是刚性的：费用标准、临床路 径、流程任何人必须执行。 4、医务人员态度：沟通质量和效益管 理意识是积极主动的。 5、临床路径短、直、简洁，疗效确切 。 6、资源利用控制严格，节约意识强， 主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。 7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱 收费，行风建设得到加强。 8、有效降低药费在业务收入中的比例 ，改善以药养(毒)医的不良局面。 9、医疗行为规范，体现公平、公正， 有利于构建和谐社会。
如何开展临床路径管理？
针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路 径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗 方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病或针对不同病理诊 断结果或针对同一疾病+常见并发症 制定“ 临床路径”。 注：并发症是指患者因某疾病住院后发生 的疾病或情况。伴随疾病/合并症：患者因 某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存 在。
仁爱 厚德 创新 敬业
单病种临床路径与定额付费管理
梁平县人民医院 吴启斌
单病种定额付费
医院费用的支付方式 1.按服务项目付费 2.按天数： 3.按人头预付 4.总额预算 5.按病种付费：又称按诊断分类定额预付制 （DRGS－PPS） 6.按预算条目
医院单病种付费项目的分析评价和政策建议
医院“单病种付费”项目的分析评价和政策建议课题组以济宁医学院附属医院为现场，考察目前实施的医院“单病种付费”项目，运用卫生经济政策研究方法进行分析评价，提出若干政策建议供大家研究参考。
一“单病种付费”项目的定义和内容1.“单病种付费”项目的定义“单病种付费”项目的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。
它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。
病种支付方式在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。
在医院发展的初期，由于疾病种类不同、医师技术水平不同、病人身体素质不同、治疗条件不同、医学发展水平不高等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序地进行。
因此，医院通常采取按照服务项目确定费用支付额度的医疗费用支付方式。
我国医院目前也是采取这种支付方式，称为按照服务项目确定支付额度的支付方式。
随着医学科学的发展和医院管理科学的进步，特别是现代循证医学和计算机技术的进步，医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程的程序步骤的设计日趋科学合理，计算机技术的运用使复杂多变的诊疗程序也可以进行数码处理，进行树枝状程序化处理，形成科学合理的临床路径。
临床路径的出现和进一步发展，不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造条件，也为医院支付方式的进步和完善，从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。
反过来，现代病种支付方式作为一种价格管理制度，形成与传统价格制度完全不同的激励机制。
2.“单病种付费”项目的内容实施现代病种支付方式需要完成三项基本任务：第一，需要确定各不同病种在不同诊疗条件下的不同临床路径；第二，需要依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种该临床路径的最高收费额度；第三，对该病种该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。
在此基础上确定对该病种该临床路径的最低的支付额度。
单病种付费定义
单病种付费
单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
介绍
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则一、总则1.1 目的为提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理和服务水平，确保医疗资源合理分配，减轻农民医疗负担，特制定本实施细则。
1.2 适用范围本细则适用于所有参与新农合的医疗机构和参保农民。
1.3 管理原则遵循公平、公正、公开的原则，确保单病种定额付费制度的顺利实施。
二、单病种定额付费的定义和分类2.1 定义单病种定额付费是指对特定病种的住院治疗费用设定一个固定的支付标准。
2.2 分类根据病情的严重程度和治疗难度，将病种分为不同类别，每个类别设定不同的支付标准。
三、定额付费的标准制定3.1 标准制定依据定额付费标准应根据医疗服务成本、医疗资源消耗、治疗效果等因素综合制定。
3.2 标准调整机制定期对定额付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展和物价变动。
四、参保农民的住院治疗4.1 住院申请参保农民因病需要住院时，应向定点医疗机构提出申请。
4.2 病种确认医疗机构根据参保农民的病情，确定适用的单病种定额付费类别。
4.3 费用结算住院治疗结束后，按照确定的定额标准进行费用结算。
五、医疗机构的责任5.1 提供医疗服务医疗机构应按照医疗服务规范，为参保农民提供必要的医疗服务。
5.2 费用控制医疗机构应合理控制医疗成本，确保不超过定额付费标准。
5.3 信息公开医疗机构应公开单病种定额付费的相关信息，接受社会监督。
六、监督管理6.1 监督机构由新农合管理部门负责对单病种定额付费制度的实施进行监督管理。
6.2 违规处理对于违反单病种定额付费管理规定的医疗机构和个人，将依法依规进行处理。
6.3 质量评估定期对医疗机构的服务质量和定额付费制度的执行情况进行评估。
七、附则7.1 实施时间本实施细则自发布之日起实施。
7.2 解释权本实施细则由新农合管理部门负责解释。
7.3 修改和补充根据实际情况，新农合管理部门可对本实施细则进行修改和补充。
蓝田县新型农村合作医疗单病种定额付费标准
1550
1750
切开复位+内固定
16
髌骨骨折
1800
2300
600
1100
1200
切开复位+内固定
17
脊柱内固定取出术
2000
2400
250
650
1750
18
急慢性阑尾炎
1300
1700
100
500
1200
手术治疗
19
胆结石
2200
2800
100
700
2100
手术治疗
20
3300
800
2500
腹腔镜治疗
21
睾丸鞘囊积液
1400
440
960
单侧手术
22
1700
500
1200
双侧手术
23
腹股沟疝
1600
500
1100
单侧手术Leabharlann 242000550
1450
双侧手术
25
1800
500
1300
嵌顿疝
26
白内障
1300
400
900
单侧摘除
27
1980
560
1420
单侧摘除＋人工晶体
28
2500
660
1840
慢性阑尾炎急发
450
100
350
非手术治疗
56
高血压病Ⅱ级以上
500
100
400
57
小儿支气管肺炎
550
800
80
330
470
58
小儿支原体肺炎
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（二）制定标准的依据
卫生行政部门颁布的诊疗规范； 中华医学会各专业分会的诊疗标准； 经权威机构认定的高等医药院校教材；
（三）入、出院标准的涵概 内容
病史 症状 体征及辅助检查； 部分单病种应有必要的门诊治疗过 程；
（四）标准的制订程序
成立合作医疗技术小组 医疗机构拟定入、出院标准及诊疗规 范； 专家小组讨论审核，修订完善；
附：急性支气管炎入、出院标准
附1
急性支气管炎入、出院标准
【临床入院判定标准】 1、主要继发于上呼吸道感染，经门诊治疗无效者。 2、主要症状：咳嗽、咳痰、脓痰或稀痰，有时呼吸急促气
短，伴有体温升高。 3、体格检查及主要阳性体征：双肺呼吸音粗，部分病人可
闻及干、湿性罗音；咳痰后罗音可消失。 4、必备的检查阳性结果：周围血白细胞及中性粒细胞偏高
院
单
病
种
确定单病种
定
额 付 费
确定单病种个人合疗承担费用 制订单病种入、出院标准 制订单病种具体管理办法
模
式
的
整
向社会
组织有关
体
公示承诺
人员学习
运
行
图
严格按照运行规范执行
一、制定标准
1、入、出院判定标准 2、单病种诊疗常规 3、单病种付费的具体管理办法
（一）制定标准的目的
防止将可以门诊治疗的患者收住院 诊治； 使一些需要住院的患者能及时住院 诊治； 防止医疗机构因担心费用突破而将 单病种列入非单病种补助； 防止医疗机构服务不到位；
单病种付费的运行（二）
定点医疗机构： 门诊医师依据诊断标准初步确定单病 种； 合疗科工作人员进行初审（包括身份 核定、病种审核、登记等）； 定额补助部分在患者治疗出院后，由 医疗机构与县合疗中心结算。
单病种付费的运行（三）
县合管办： 对定点医疗出院病历及费用清单进行 审核； 每月定期与医疗机构结算定额补助部 分； 分析反馈诊疗、收费、补偿中存在的 问题；
急性支气管炎诊疗常规（二）
治疗 ➢ 对症治疗：
镇咳；复方甘草合剂20ml 3次/日，有痰病人不宜给予可 待因等强力镇咳药，以免影响到痰液排出。 祛痰：盐酸氨溴索30mg 3次/日，或鲜竹沥水20ml 3次/日。 解痉：氨茶碱或沙丁胺醇。 抗过敏：氯苯那敏（扑尔敏）4mg 3次/日。 ➢ 抗菌素治疗； 根据感染的严重程度,可选用适当的抗菌素,一般首选青霉 素类（如青霉素钠）、大环类酯类（如红霉素）、氟喹诺 酮类（环丙沙星），必要时选用第一代头孢菌素类等。
或正常，X线示肺纹理增重。 【临床出院判定标准】 1、一般情况：症状消失，体温正常3天以上。 2、症状和体征：呼吸音正常，未闻及病理性呼吸音。 3、辅助检查结果：白细胞总数及中性粒细胞正常，胸透正
常。
附2 急性支气管炎诊疗常规（一）
相关检查
➢ 血、尿、粪三常规 ➢ 肝、肾功能、电解质 ➢ 胸部X线 ➢ 痰涂片（必要时） ➢ 痰病原菌培养及药物敏感性试验（必要时）
单病种运行中应注意的问题
单病种入院时应向患者说明在诊疗过程中 可能出现的病情变化； 在执行诊疗常规的原则下，对病情特殊的 患者应有个性化的治疗方案，确保医疗安 全； 县合管办应注意及时收集最新医学资料， 加强与医疗机构及患者的沟通，发现问题 及时解决、完善方案。
谢谢大家！
二、住院单病种定额付费 运行的程序
参合患者
就 诊
定点医疗机构
需住院者
确定是否属单病种
非单病种
单病种
县经办中心
审
报 相 关 助
按非单病种程序
定点医疗机构 合疗办审核
交 付
相
个
关
人 费 用
资 料
住院治疗
出院
单病种付费的运行（一）
参合患者： 确定属单病种付费的患者，首先应在 合疗科登记。 由合疗科初审后，患者只向就诊医院 支付定额中个人自付的费用。
住院单病种定额付费 的运行模式
住院单病种定额付费是对某种疾 病的平均住院费用结合合理诊治需要 确定的固定收费标准。有利于规范医 务人员医疗行为；可有效控制医疗费 用的不合理增长；具有患者明明白白 消费；结算简捷等特点。但其必须按 照规范运行，并且要加强监督和管理， 才能保证其顺利实施。
住
基线调查