“钩活术”治疗知情同意书60本
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
人用狂犬病疫苗接种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。
潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。
我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。
发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。
目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。
被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。
因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。
伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。
②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。
一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。
禁止臀部注射。
接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。
接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。
牵引治疗知情同意书
牵引治疗知情同意书
患者及家属：
您好！牵引是为了帮助您最大程度治疗疾病，减轻痛苦。
为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合我们，遵从如下规定：
1、有严重心脏病、高血压病，严重的骨质疏松症，胸腰椎结核，胸腰椎化脓性感染、脊柱肿瘤者及孕产妇禁止使用。
2、治疗时您需要听从治疗师的安排，请不要随便使用仪器，以免发生意外。
3、治疗期间其他人员未经许可不得进入治疗室，同时请陪护人员听从治疗师安排，不要随意使用治疗器材。
4、治疗过程中如有胸闷，腰部明显胀痛等应及时告知操作人员。
5、治疗结束后部分病人会有暂时腰痛加重现象，平卧休息后可缓解。
6、牵引结束后卧床休息，最好用腰围保护腰部，症状缓解后积极进行腰部肌肉力量训练。
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
如果您对牵引治疗有疑议，请与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您的病情。
为了不影响您的治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署牵引治疗知情同意书。
患者（家属）签名：＿＿＿＿＿＿治疗师签名：＿＿＿＿＿
时间：＿＿＿年＿＿月＿＿日。
颈椎 钩活术记录1
高台湿地新区医院
钩活术记录
姓名性别年龄岁科别中医床号病案号
钩活术治疗日期:年月日时分
术前诊断: 颈椎间盘变性
术后诊断: 颈椎间盘变性
中医疗法名称:钩活术
钩活术医师：
麻醉方式：0.25%利多卡因局部浸润性麻醉
钩活术治疗经过(术中出现情况及处理):
患者俯卧于钩活治疗床上，充分暴露颈项部，据影像学检查和临床表现确定C3+C4+风府穴+双凤池穴，常规消毒，0.25%的利多卡因16.0ml局部浸润性麻醉，常规铺无菌双孔洞巾，左手持无菌敷料固定，右手持已消毒灭菌的钩鍉针进行钩治，倒“八”字进入皮肤,钩提皮下组织、筋膜、肌肉、韧带，使局部穴位钩提基本通畅为基准，进针深度1.0㎝左右，然后挤压针孔周围使之少量出血1.0ml左右。
然后用5毫升无菌注射器抽取牛痘疫苗皮肤提取物3毫升和维生素B12注射液0.5毫克混合后，平均注射于钩治的穴位内。
局部针孔加压包扎按压1～2分钟。
钩治过程顺利，治疗后病人生命体征平稳，无异常不适感，局部无菌敷料加压包扎，步行回病房。
钩活术医师手签：
年月日时分。
(完整版)最新版康复治疗知情同意书
(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。
本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。
请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。
一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。
我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。
二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。
在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。
2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。
治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。
3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。
三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。
可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。
我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。
2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。
我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。
3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。
我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。
四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。
除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。
五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。
如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。
六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。
(完整word版)知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
中医治疗知情同意书
针灸知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。
为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。
一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。
二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。
三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。
四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况；五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象；七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。
十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
康复治疗知情同意书
胶州健慈医院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；5.电疗、热疗或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；6.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；7.运动治疗中因患者的年龄、以及生活习惯、既往病史等，可能存在心血管系统的危险因素，运动治疗可能诱发心源性猝死或心律失常、心绞痛，如发现不适应及时通知治疗师并终止康复治疗。
8.推拿、牵引以及关节矫正治疗具有较高的技术要求、家属及陪同人员请勿模仿，老年患者因骨质原因，易发生骨折或其他软组织损伤；9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；10.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；11.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；12.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；13.其他不常见的风险其它备注：经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“钩活术”治疗知情同意书
姓名性别民族年龄职业
住址省市县小区（镇）栋单元室（村）电话手机血压mmHg
一、今日拟定在局麻下行“钩活术”治疗________________________，
术中、术后可能出现的情况：
1、麻醉意外（麻药过敏、晕针反应等）；
2、心脑血管意外；
3、术中疼痛、术中出血、术后脂肪液化；
4、术后感染、术后血肿、术后反应、术后复发；
5、症状缓解不彻底，仍残留神经系统后遗症，如肢体麻疼等；
6、“钩活术”术后部分人无效果，极少数甚至不能控制而症状再加重;
7、对特殊病人一个疗程可能效果不明显（如椎管狭窄、多发性椎间盘突
出等）；
8、对疤痕体质病人术后可能留有疤痕疙瘩；
9、因“钩活术”是减压减张术，未到达椎管内，不能使狭窄的椎管变宽，
不能使突出的椎间盘回纳或祛除，增生的骨质仍然存在，所以“钩活术”后影像学检查无特异变化；
10、其他预料不到的情况。
二、术后注意事项（请遵医嘱执行）：
1、一般病人7~14天做一次，三次一个疗程；
2、术后最好相对卧床1～4天，腰椎病人更为重要，重病人多卧床，少
活动，4天去除敷料，湿热敷局部针眼位置。
有其他情况马上到附近医院就诊；
3、颈椎病人注意调整颈部肌肉，不能久坐、久站、久视等，注意做颈保健
操，坚持枕颈椎保健枕，每天睡觉时，在保健枕上仰卧位15~20分钟，以后可以延续或随意（仰卧或侧卧），但头部始终不能离开保健枕；
4、腰椎病人要注意保护腰部，不做扭腰动作（如洗衣服、担水、搬麻袋、
扫地、拖地板、抱孩子、搬花盆等），带腰围佩戴1～3个月，卧硬板床，不做中、重体力劳动；钩活术治疗后大便时只能高位坐便，绝对不能蹲便，以防病情加重。
5、注意营养，增强体质，保护颈腰椎，防止复发；
6、饮食注意：禁烟酒、辛辣有刺激性食物，忌劳累，严禁受风着凉。
A 病人因颈椎病□/腰椎间盘突出症□/颈椎管狭窄症□/腰椎管狭窄症□/腰椎骨质增生症□/手术失败综合征颈□/腰□/骨性关节炎左□/右□/肩周炎左□/右□/慢性鼻炎□/慢性鼻窦炎□/老小遗尿□/强直性脊柱炎□/带疱后遗神经痛□/陈旧性脊柱损伤病□
自愿同意□接受第一次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第一次“钩活术”治疗。
签名：年月日
B 病人因第一次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第二次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第二次“钩活术”治疗。
签名：年月日
C 病人因第二次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第三次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第三次“钩活术”治疗。
签名：年月日。