猩红热流行病学个案调查表

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猩红热流行病学个案调查表
国标码 病例编码
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女
1.3年龄（岁）：
1.4家长姓名：
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生（4）中学生（5）大学生
（6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详
1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学 （7）不详
1.7住址： 县（区） 乡（镇） 村（居委会）
2.发病情况
2.1发病时间： 年 月 日
2.2就诊时间： 年 月 日
2.3确诊时间： 年 月 日
2.4住院时间： 年 月 日
2.5出院时间： 年 月 日
2.6死亡时间： 年 月 日
2.7诊断单位：
2.8报告单位：
2.9住院单位：
2.10主要症状体征
2.10.1发热 （1）无 （2）有 体温 ℃
2.10.2咽充血、咽喉痛 （1）无 （2）有
2.10.3皮疹（弥漫性红疹） （1）无 （2）有
2.10.4皮疹出现时间： ，分布：
2.10.5并发症 （1）无 （2）有
2.10.6其他：
2.11临床诊断 （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型
2.12实验室检查
2.12.1血常规 白细胞计数： ×109/L，分类：
2.12.2细菌学检查 （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：
（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：
2.13转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈
3.流行病学调查（病前五天内）
3.1与病人接触 （1）有 （2）无
3.2接触时间：
3.3接触方式 （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他
3.4公共场所 （1）去 （2）未去
3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场 （4）网吧 （5）
影院 （6）其他：
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3.6家庭人数： 人
3.7家庭居住面积： ㎡
3.8以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患
3.8.1患病时间： 年 月 日
3.8.2诊断单位：
4.防疫措施
4.1病人隔离 （1）无 （2）有
4.2隔离地点 （1）住院 （2）家中 （3）单位或学校
4.3病人住室消毒 （1）无 （2）有
4.4病人住室通风 （1）好 （2）差
4.5病人分泌物消毒 （1）无 （2）有
4.6其他：
5.调查小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查日期： 年 月 日