便秘诊治，“老”有不同——治疗篇
慢性便秘的规范化诊治
药物治疗——轻泻药
渗透性泻剂：如盐类轻泻剂、乳果糖和聚乙二醇等。
近年来， 聚乙二醇越来越受到青睐， 它是一种长链高分子 聚合物， 因肠道内缺乏降解聚乙二醇的酶，故在肠道不被 分解，相对分子量超过3000则不被肠道吸收。 Corazziari等研究表明, 便秘患者长期使用(6个月以上) 低剂量等渗聚乙二醇平衡液， 不仅疗效稳定、耐受性好及 不影响脂溶性维生素的吸收， 且能避免如恶心、呕吐、腹 痛和腹胀等副反应发生。目前，聚乙二醇商品名福松，作 为一种高效安全的新一代缓泻剂已广泛用于临床便秘治疗。
④ 药 物 因 素 ：铝 钙 抗 酸 剂 、铁 剂 、阿 片 类 镇 痛 剂 、 抗 抑 郁 剂 、抗 帕 金 森 病 药 、钙 通 道 阻 滞 剂 、可 乐 定 、利 尿 剂 、抗 组 胺 药、滥用泻药。 ⑤ 胃 肠 /结 肠 动 力 性 疾 病 ： 结 肠 无 力 、 假 性 肠 梗 阻、肠易激综合征。 ⑥ 肛 门 直 肠 动 力 疾 病 ：出 口 梗 阻 性 便 秘 ，先 天 性 巨结肠。
慢性便秘的规范化诊断与治疗
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概述
慢性便秘的规范诊断 慢性便秘的规范治疗
概述
我国对北京、天津和西安等地区60岁以上老年 人的调查显示， 慢性便秘的发病率高达15%20%。而北京地区对18-70岁成年人进行的 一项随机、分层、分级调查表明， 慢性便秘的 发病率为6.07%， 女性的发病率是男性的4 倍以上， 精神因素是发病的高危因子之一。
便秘的分型
便秘的类型，根据导致便秘的肠道及肛门直肠 功能和动力特点分3型，
1
慢传输型便秘
( slow transit con阻型便秘
(outlet obstructive constipation， OOC) (MIX)
便秘的诊断和治疗
异常的诊断标准
直肠前突
壶腹远端囊袋状突向前方，深度 6-15mm为轻度，16-30mm为中度， >30mm为重度。
会阴下降
肛上距>3cm（经产妇>3.5cm）
直肠内套叠
排粪过程中出现的直肠粘膜折叠，测 量包括深度、与肛门距离、涉及肛管长 度。套叠深度>3mm为异常，3-15mm为轻 度，>15mm为重度。
便秘的定义应为每周两次或更少
——Gorton & Nivatavongs 《结直肠 肛门原理、实践和手术学》1992年 P908
便秘的定义为进标准饮食的条件下（每 天膳食纤维19克），每周排便次数小于3次， 需排除肠梗阻，同时应有肠传输延长的证据。
——Gorman 《结直肠外科学》第 三版1993年P265
正常值为2次/日~3次/周 起床后或早餐后排便者42.1%，排便不定时者
占48.3% 单次排便时间：男性为6.9±5.4min；女性为
5.8±3.9 min 24小时排出粪便湿重：男性为298.9±132.0克，
女性为266.4±112.9克 第一块粪便排出时间：男性为31±41s，女性
为43±58s
耻骨直肠肌综合征
“搁架征”
盆底痉挛综合征
力排时肛直角<90°或静坐、提肛、 力排时肛直角变化不大或不变，且耻骨 直肠肌痉挛切迹
骶直分离
第三骶椎处骶直间距>20mm， 伴乙状结肠前移
有作者提出腹腔造影同步
确。
肛肠测压
肛管静息压：主要由内括约肌静息张力产生， 约占静息压的85%
诊断
便秘类型及症状
慢运输型：便次少、缺乏便意、硬便常 表明肠动力减低
出口梗阻型：排便不净、排便费力、排 便不能及直肠坠胀感
便秘的原因和治疗方法有哪些便秘的治疗方法
便秘的原因和治疗方法有哪些便秘的治疗方法器质性(1)肠管器质性病变肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻!(2)直肠、肛门病变直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。
(3)内分泌或代谢性疾病糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。
(4)系统性疾病硬皮病、红斑狼疮等。
(5)神经系统疾病中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。
(6)肠管平滑肌或神经源性病变。
(7)结肠神经肌肉病变假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。
(8)神经障碍。
(9)药物性因素铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。
功能性功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。
(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。
(3)结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。
(4)腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。
(5)滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。
(6)老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。
其他病因①没有养成定时排便的习惯，忽视正常的便意，排便反射受到抑制，日久引起便秘。
②饮食过于精细少渣，缺乏食物纤维，由于纤维缺乏令粪便体积减小，粘滞度增加，在肠内运动缓慢，水分过量被吸收而导致便秘。
③液体量摄入不足。
④肥胖，不活动，主要是因病卧床或乘坐轮椅，缺乏运动性刺激以推动粪便的运动，摄食本身不能使粪便向前推进，在必须依赖医护人员的帮助引起便意的情况下，如病人有便意时，不能提供排便的机会，排便冲动消失，就不容易排便。
⑤忍着不便，经常这样忍着不便，最终酿成了便秘。
在一次又一次地放弃中，大肠对发出的便意信号反应越来越迟钝，渐渐地，就没了便意了，严重的甚至没有排便欲望了。
中医药治疗老年性便秘
液： 津液不足者 增之 ， 粪 舟行 ； 阴阳 ： 使 ④
阴 阳俱 虚 ， 寒 热 虚 实 错 杂 ， 宜 攻 补 兼 则 治 施 。 阴 阳 乃 医 之 总 纲 ， 血 津 液 亦 寓 气 阴 阳 ， 调 阴 阳和 气 血 乃 治 之 大 法 。具 体 故
虚 之 戒 ｊ 阳虚 便 秘 主 要 表 现 为 大 便 艰 。 涩 ， 出 困难 ， 伴 有 小 便 清 长 ， 肢 不 排 并 四 温 ， 热 怕冷 ， 腹 冷痛 或腰 脊 酸痛 等症 喜 脘 状 ， 淡 苔 白 ， 沉 而 迟 。本 证 多 由 老 年 舌 脉
性 便 秘 患 者 ， 积 极 治 疗 的 同 时 ， 行 必 在 进
要 的健 康 教 育 ， 施 个 体 化 护 理 ， 一 定 实 在
关键 词 中 医 药 老 年 性 便 秘 治 疗
针 灸
程 度 上 可解 除 患 者 长 期 习 惯 性 便 秘 所 致
佳 。 阴虚 便 秘 主 要 表 现 为 大 便 硬 结 、 干 燥 ， 时 费 力 难 下 ， 时伴 有 午 后 或 夜 解 平 问虚 热 ， 颊 潮 红 ， 面 口干 喜 冷 饮 ， 汗 ， 盗 小 便 热 赤 ， 绛 少 津 ， 细 数 。 本 证 多 由老 舌 脉
１０例 。 随 机 对 照 试 验 研 究 观 察 疗 效 。 ０ 并 指 出 在 治 疗 上 宜 补 益 气 血 ， 肠 通 便 为 润 主 ， 理 脾 、 为 辅 ， 可 一 味攻 下 而 犯 虚 调 肾 不
根 据 病 因 病 机 ， 法 治 则 可 归 纳 以下 治 几 点 。① 气 ： 虚 者 益 其 气 ， 滞 者 畅 其 气 气 气 ； 血 ： 虚者 养之 ， 瘀者 化 之 ； 津 ② 血 ③
综 合 疗 法 治 疗 带 状 疱 疹 效 果 观 察
慢性便秘诊断及治疗
结肠黑变病-重度
慢性便秘的治疗-生物反馈治疗
适用于功能性盆底功能障碍性排便困难者 通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正 改善直肠感觉功能 改善直肠推进蠕动 改善肛门松弛的协调性
慢性便秘的治疗-心理行为干预
中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁表现， 应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪， 必要时可给予小剂量抗抑郁药物治疗。
详细了解病史
便秘症状的特点 便意、便次、费力、粪便性状等 伴随症状 基础疾病 药物因素 警报症状/警报征象 习惯、情绪、认知
慢性功能性便秘-辅助检查
胃肠传输试验 直肠肛门动力检测 24 h结肠压力监测 排粪造影 球囊逼出试验 肛门测压结合腔内超声检查 会阴神经潜伏期或肌电图检查 心理医学评估
功能性便秘的分型
Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487
慢性功能便秘Rome III诊断标准
符合慢性便秘的诊断 诊断前出现至少6个月，近3个月符合以下标准，必须包括下列2项或2项以上 a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球粪或硬粪 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感 e. 至少25%的排便需用手法辅助 f. 排便<3次/周。 不用泻药时很少出现稀便 不符合肠易激综合征的诊断标准
慢性便秘发生率
Am J Gastroenterol advance online publication, 2011,349； BMC Gastroenterology 2008, 8
慢性便秘-影响因素
西方人群患病率较高 随着年龄增长患病率明显增加 女性高于男性 饮食结构、精神心理、社会因素
慢性便秘的诊断及治疗
诊断与治疗
目录
便秘的概述 便秘的原因 检查与诊断 便秘的治疗 特殊人群便秘的治疗
概述
➢ 定义：排便次数减少、粪便干硬和（或)排便困难。 排便次数减少指每周排便＜3次/周。排便困难包 括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时 及需手法辅助排便。慢性便秘的病程≥6个月
➢ 我国成人慢性便秘患病率为4%~6%，并随年龄 增长而升高，＞60岁的人群慢性便秘患病率高达 22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比为 1∶1.22~1∶4.56
药物
抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻癖药、抗精神病 药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片 类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止 泻药、非甾体抗炎药
检查
1、球囊逼出试验 可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊) 的排出能力，健康人可在60 S内排出球囊
，
2、粪常测压 肛门直肠测压能评估肛门直肠的动力和感 觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协 调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、 是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈 值有无变化等
检查
4、排粪造影 主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断， 如直肠黏膜脱垂、内套叠、直肠前突、肠疝(小 肠或乙状结肠疝)、盆底下降综合征等
加粪便体积，刺激肠道蠕动，用于轻、收的糖类(如乳果糖)和
中度便秘患者
盐类泻药(如硫酸镁)
刺激性泻药
作用于肠神经系统，增强肠道动力和 比沙可啶、酚酞、蒽
刺激肠道分泌
醌类药物和蓖麻油等
促动力药
作用于肠神经末梢，释放运动性神经 递质、拮抗抑制性神经递质或直接作 用于平滑肌，增 加肠道动力
普芦卡必利
促分泌药
Thank you!
便秘外科诊治指南
便秘外科诊治指南便秘是指排便频率减少、大便量减少、排便不畅或大便质硬，严重影响患者生活质量的一种常见消化系统疾病。
长期慢性便秘不仅会导致身体不适，还可能引发一系列并发症，如肛裂、痔疮、直肠脱垂等。
因此，及时诊治便秘至关重要。
一、诊断根据患者的症状、体格检查和相关实验室检查来确定便秘的诊断。
常见的检查项目包括：1.病史询问：包括便秘的病程、频率、大便形状和颜色等。
2.体格检查：包括腹部触诊、肛门指诊等。
3.大便检查：包括大便常规、潜血试验等。
4.彩超检查：可帮助排除结肠器质性病变。
5.乙状结肠摄片：可明确肠道解剖结构和功能情况。
6.结直肠镜检查：有助于排除直肠肿瘤、息肉等病变。
7.生物反馈检查：用于评估直肠肌肉功能的神经反射。
二、治疗1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，如多吃蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维的食物；多喝水，保持水分摄入充足。
2.生活习惯改变：培养规律的排便习惯，避免憋便；适当增加体育锻炼，促进肠道蠕动。
3.药物治疗：包括润肠剂、泻药、充肠剂等，根据患者具体情况选用相应药物。
4.应用微生态制剂：恢复肠道菌群平衡，促进肠道蠕动。
5.行腹部按摩：按摩腹部可促进肠道蠕动，缓解便秘症状。
6.针灸治疗：通过穴位刺激，调节肠道功能，改善便秘症状。
三、手术治疗对于顽固性便秘、严重便秘症状难以控制的患者，可考虑手术治疗。
常见的手术治疗包括直肠悬吊术、阴道前壁成形术、结肠直肠吻合术等。
手术治疗需要在充分评估的基础上进行，选择合适的手术方式，并密切关注手术后患者的康复情况。
四、术后护理手术后对患者进行细致的护理和观察非常重要，主要包括以下几个方面：1.术后饮食：根据医嘱逐渐恢复饮食，避免过度进食和暴饮暴食。
2.术后活动：避免剧烈运动，适当进行康复锻炼，促进肠道功能恢复。
3.术后伤口护理：注意保持伤口清洁干燥，避免感染。
4.定期复诊：术后定期复诊，检查肠道功能恢复情况，避免并发症发生。
五、预防便秘是一种常见的消化系统疾病，预防尤为重要。
便秘的诊断与治疗
便秘的相关检查
➢ 体格检查 全身疾病体征， 腹部体征 肛门指诊：
➢ 实验室检查 大便常规及潜血；血常规；血糖；电解质；甲状腺 功能
➢器械检查
便秘的相关检查
内镜
年龄50岁以上；
伴有贫血、腹痛或腹胀；
便血或大便潜血阳性；
有结肠癌的家族史；
以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查
➢器械检查 钡灌肠
便秘的病因及发病机理
▪ 继发性便秘
➢ 内分泌和代谢疾病 糖尿病、甲减、全垂体功能减低、甲旁 亢、卟啉病、嗜铬细胞瘤
➢ 电解质紊乱 高钙血症、低钾血症
便秘的病因及发病机理
▪ 继发性便秘 ➢ 神经系统疾病
脊柱损伤、马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、 脊柱结核、多发硬化症、帕金森氏病、 中风、脑肿瘤
自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤 ➢ 肠神经系统疾病
便秘
根据便秘特点 经验治疗1~2周
便意少，便次少 排便艰难 排便不畅 IBS便秘型
病史，报警症象，>40岁疑器质病变， 体检，肛门指检
粪检，血生化 结肠镜、钡灌肠
非器质性病变
GIT/ARM
STC
OCC
MIX
器质性病变
酌情选用： 一般治疗 膨松剂/渗透剂 促动力剂 心理行为干预
(1) 一般治疗 膨松剂 渗透剂
泻剂。
结肠黑便病
பைடு நூலகம்
氯离子通道激动剂
促进肠液分泌 增加肠蠕动 安全有效
副作用： 恶心、呕吐、腹泻
便秘的治疗
药物治疗
➢ 口服泻药
大便软化剂
该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分 和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还 能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。
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便秘诊治，“老”有不同——治疗篇
老年人便秘高发，因为老年人身体机能退化、常合并其他疾病，导致老年人群便秘与年轻人群相比，临床表现更加复杂，如何更有针对性的诊断和处理老年人便秘具有重要意义。
上周我们和大家讨论了老年人群便秘的特点以及诊断，今天着重分享老年人群便秘治疗策略。
调整生活方式是否有效？
2019慢性便秘指南推荐调整生活方式1，但欧洲老年便秘共识声明：“大多数通用便秘指南推荐增加纤维膳食、水的摄入，增加运动；但这些措施常常难以对老年患者实施”；“改变生活方式对缓解慢性便秘症状作用有限，且很少适用于老年人（共识委员会经验）” 2。
1. 老年人难以有效配合生活方式改善便秘3
2. 老年人实现蹲厕姿势有困难4
髋关节与躯干交角22.5~35°是推荐的蹲厕姿势，有利于排便。
然而由于老年人骨骼脆弱、韧带柔韧性下降、肌力减退、肥胖以及其他疾病，他们很难摆出理想的姿势，需要器具的辅助。
药物治疗首选溶剂性和渗透性泻剂
2019慢性便秘指南推荐：老年人便秘药物治疗首选溶剂性和渗透性泻剂1。
2017老年人慢性便秘的评估与处理专家共识：渗透性泻剂乳果糖特别适用于合并有心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者5。
张颖等进行了一项Meta分析，纳入10项研究，累计FC患者1069例，其中老年患者682例。
系统评价乳果糖治疗成人功能性便秘的疗效与安全性。
结果显示，对于≥60岁的老年人而言，乳果糖疗效安全性均显著优于对照组6。
老年人便秘用药时间需要延长
国内指南建议便秘治疗需坚持2~4周7,8。
2016年欧洲《老年便秘共识声明》应该在排便恢复正常后，观察稳定（时间可达4周）再考虑撤药。
撤药不能突然进行，可能需要数月缓慢撤药9。
老年人便秘治疗过程中强调监测8
常规和定期检查：
血常规；粪便常规；隐血试验
应防范的并发症：
加重心脑血管疾病、“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔、诱发憩室病和憩室炎、诱发或加重痔疮、直肠脱垂、增加结肠癌风险、诱发或加重腹壁疝、结肠黑变病、诱发缺血性结肠炎、精神心理障碍、尿潴留及尿道感染
对严重慢性便秘或有报警症状：
血生化、甲状腺功能、大肠镜等相关影像学检查
参考文献：
1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组功能性胃肠病协作组. 中华消化杂志, 2019,39(9) : 577-598.
2.Emmanuel A, et al. Int J Clin Pract. 2017 Jan;71(1). doi: 10.1111/ijcp.12920.
3.Chokhavatia S, et al. Drugs Aging. 2016 Aug;33(8):557-7
4.
4.Hari Krishnan R. Proc Inst Mech Eng H. 2019 Apr;233(4):464-47
5.
5. 中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 老年人慢性便秘的评估与处理专家共识. 中华老年医学杂志. 2017年4月;36(4):371-81.
6.张颖等,中国老年学杂志,2015,35:6470-6473.
7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志. 2013年5月;33(5): 291-7.
8.中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 老年人慢性便秘的评估与处理专家共识. 中华老年医学杂志. 2017年4月;36(4):371-81.
9.Emmanuel A, et al. Int J Clin Pract. 2017 Jan;71(1). doi:
10.1111/ijcp.12920.。