支气管胸膜瘘的外科治疗探索
支气管胸膜瘘的外科治疗探索
发表时间：2018-03-02T11:48:30.973Z 来源：《医药前沿》2018年1月第3期作者：和进堂
[导读] 应用带蒂大网膜移植术治疗支气管胸膜瘘有效性较为理想，可显著保障患者生活质量、生命安全。
（昆明市第三人民医院胸外科云南昆明 650041）
【摘要】目的：探讨治疗支气管胸膜瘘的正确外科手术方案。
方法：研究组接受带蒂大网膜移植术，对照组实施胸廓成形术。
记录两组支气管胸膜瘘患者临床治愈率、死亡率，将所得数据输入SPSS软件后给予相应分析并得出结论。
结果：研究组治愈率（91.18%）显著高于对照组（70.59%），研究组死亡率（2.94%）显著低于对照组（14.72%），数据对比P<0.05。
结论：应用带蒂大网膜移植术治疗支气管胸膜瘘有效性较为理想，可显著保障患者生活质量、生命安全。
【关键词】支气管胸膜瘘；外科手术；治疗效果
【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0123-02 支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是目前胸外科治疗中的棘手问题之一，正确的手术处理措施是保障患者疗效、预后的关键[1]。
本文将选取我院于2016年12月—2017年7月期间收治的68例支气管胸膜瘘患者作为本次研究对象，探讨治疗支气管胸膜瘘的正确外科手术方案，为提高此类患者疗效、预后提供可靠依据，现详述如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
68例支气管胸膜瘘患者中男49例、女19例，年龄21～79岁、平均（52.13±1.96）岁，原发疾病：肺结核脓胸41例、空洞型肺结核21例、其他6例。
利用随机数字表法将本次入选的支气管胸膜瘘患者（n=68）随机均分为研究组（n=34）、对照组（n=34），上述相关数据研究组、对照组对比P>0.05（具可比性）。
1.2 方法
1.2.1研究方法两组支气管胸膜瘘患者均实施临床基础治疗，如胸腔闭式引流、补液（维持机体内环境稳定）等，之后分别接受不同方案外科手术治疗，指定高年资、专科临床医生、护士完成相关操作，其中研究组支气管胸膜瘘患者接受带蒂大网膜移植术，对照组支气管胸膜瘘患者实施胸廓成形术。
记录两组支气管胸膜瘘患者临床治愈率（瘘口闭合）、死亡率，将所得数据输入SPSS软件后给予相应分析并得出结论。
1.2.2手术方法（1）带蒂大网膜移植术：于左侧膈肌前方做手术切口，应将大网膜上提入胸腔从而有利于避免其扭曲，确定大网膜无张力后用其封堵并给予局部缝合固定包埋瘘口处理，同时折叠、平铺大网膜并使其于脓腔四壁、顶部固定，此举有利于增大大网膜表面积、增强吸收功能及粘连功能；（2）胸廓成形术：根据患者实际情况选择合适的胸廓成形术，其中Eleosor胸膜胸廓成形术需冈下次全切除肩胛骨从而使胸壁呈彻底萎陷状，之后将丰富血供的冈下肌瓣、肩胛下肌有效填充，而Heller梯形胸廓成形术则需利用肋间肌瓣对瘘口实现填塞修补。
1.3 统计学方法
上述研究所得两组支气管胸膜瘘患者治愈率、死亡率等数据均经n（%）表示，数据经SPSS 19软件给予统计学分析（传入Excel表）并实施相应检验（t、χ2），若P<0.05则提示相关数据差异存统计学意义。
2.结果
两组支气管胸膜瘘患者均顺利完成外科手术治疗，无中断、退出等情况。
经分析可知，研究组治愈率（91.18%）显著高于对照组（70.59%），研究组死亡率（2.94%）显著低于对照组（14.72%），数据对比P<0.05（如表1）。
3.讨论
支气管胸膜瘘由胸膜腔、各级支气管、肺泡之间相互交通而形成，是肺切除手术后一种较为严重的并发症。
研究表明[1]，由于肺结核具有病程长、病情迁延难愈等特点，因此多数肺结核患者将具有较差的身体素质，将为临床治疗原发疾病及相关并发症造成一定困难。
此外，肺结核患者接受外科手术治疗后，将在获得一定的原发疾病疗效基础上，对机体造成相应创伤，进一步影响机体免疫力、抵抗力[2]。
由此提示[1]，肺结核患者一旦并发支气管胸膜瘘，则多数患者无法耐受胸廓改形术、纤维板剥脱术等创伤较大的手术方案，其治疗风险随之增加。
带蒂大网膜移植术是近年来临床用于治疗支气管胸膜瘘的主要手术方案，使用后具有控制及抵抗感染、充填胸腔等目的，其优点在于创伤小、操作简单、安全有效等。
分析原因为大网膜具有堵塞瘘孔、粘连包裹、建立侧枝循环、吸收渗液等功能（生理性），同时其取材方便、剪裁随意[2]。
本文研究可知，接受带蒂大网膜移植术治疗的研究组支气管胸膜瘘患者治愈率显著高于使用胸廓成形术治疗的对照组，此外研究组复发率、死亡率则显著低于对照组，此结论与张书申[3]等人研究结果相符。
综上，应用带蒂大网膜移植术治疗支气管胸膜瘘有效性较为理想，可显著保障患者生活质量、生命安全，值得今后推广。
【参考文献】
[1]钱可宝，张勇，巫正伟，等.肺切除术后并发支气管胸膜瘘的临床分析[J].昆明医学院学报，2012(3):36-38.
[2]黄壮士，寿化山，张灿宇，等.肺切除术后支气管胸膜瘘22例分析[J].中国综合临床，2001，17(2):116.
[3]张书申，王天日，李化春，等.带蒂大网膜胸腔内移植术治疗慢性脓胸十例报告[J].中华结核和呼吸疾病杂志，2015，8(4):218-219.。
《护理查房-支气管胸膜瘘》
特级护理 禁食 右颈静脉置管 胃肠减压，胸腔引流管X1, 留置导尿 面罩吸氧5L/min 治疗： NS5ml+ 沐舒坦15mg+ 令舒2ml+ 爱全乐2ml 雾化吸入 tid 化痰治疗， 沐舒坦60mg iv tid 化痰治疗， 10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2g ivgtt qd 营养支持治疗， 10%GS250ml +易善复4支ivgtt qd 保肝治疗， 5%GNS500ml +KCL1.5 +安甲维2ml+安平500ml ivgtt qd营养支持治疗， 潘妥洛克 40mg iv qd 制酸治疗， 白蛋白 10g ivgtt tid 营养支持治疗， NS100ml+特治星4.5 ivgtt q8h 抗感染治疗。 生命体征：体温37.2°C 脉搏89次/分 呼吸22次/分 血压124/68mmHg 监测尿量Q4h 昨24h尿量 2230ml（色清） 胃液 130ml（褐色） 胸腔引流液 150ml（血性） 24h入水量 2520ml（补液） 测CVP Q4h 8：00测得为 10cmH2O 测血糖 Q4h 8:00测得为 9.4mmol/L
Chest,2005;128:3955-3965 Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010; 52:97-104
影响因素
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支气管胸膜瘘的危险因素
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新辅助治疗 年龄>70 糖尿病
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独立高危因素
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我们的经验
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新辅助治疗 辅助治疗 余肺切除 糖尿病 结核
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘（2000字略长，请见谅）支气管胸膜瘘是一种相对罕见的疾病，它是指支气管与胸腔之间发生异常的通路，导致肺部与胸腔腔隙的直接沟通。
本文将对支气管胸膜瘘的病因、症状、诊断和治疗进行详细的阐述。
支气管胸膜瘘的病因较为多样，其中最常见的原因是外伤和手术。
外伤性支气管胸膜瘘往往发生于胸腔外伤、肺挫伤或胸腔手术后，比如开胸手术、胸骨折或肋骨骨折等。
而非外伤性支气管胸膜瘘则往往由于慢性肺部疾病引起，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺气肿、支气管扩张症或结核等。
此外，支气管胸膜瘘还可因为肿瘤的侵袭或感染的穿破等原因而发生。
支气管胸膜瘘的主要症状之一是胸部持续性的漏气。
由于支气管与胸腔直接相连，空气可以通过胸膜瘘进入胸腔，导致胸部不同程度的膨胀。
这种膨胀感可以引起胸痛、气急、呼吸困难等症状。
同时，由于空气进入胸腔而使肺脏无法正常膨胀，患者可能出现肺不张、低氧血症等情况。
其他症状还包括咳嗽、咳痰、发热等。
支气管胸膜瘘的诊断主要依靠影像学检查。
X射线是最常用的检查方法之一，它可以显示出肺部的脓肿、肺气肿、胸腔积液或胸膜瘘等情况。
胸部CT扫描可以更清楚地显示胸膜瘘的位置和大小，并帮助判断瘘孔与胸腔之间的沟通程度。
同时，支气管镜检查和胸腔镜检查也可以用于诊断和评估支气管胸膜瘘。
治疗支气管胸膜瘘的方法有很多，选择具体的治疗方法应视患者的具体情况而定。
对于一些症状较轻的患者，可选择保守治疗，如休息、限制体力活动、给予充足的氧气治疗，以帮助患者恢复肺功能。
对于症状较重或出现并发症的患者，则需要进行主动治疗。
治疗手段包括胸腔闭式引流、胸腔镜下胸膜粘连、胸腔负压封闭以及手术修复等。
对于那些由于肺部疾病所致的慢性支气管胸膜瘘，还可以通过强化支气管扩张治疗来减少症状和改善肺功能。
总之，支气管胸膜瘘是一种相对罕见但临床上重要的疾病。
了解支气管胸膜瘘的病因、症状、诊断和治疗对于及时诊断和治疗患者具有重要意义。
在临床实践中，医生应对支气管胸膜瘘保持高度的警惕性，并采用综合性治疗措施来提高患者的生活质量和预后。
肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗
肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗
吴晓明;张学宪;江南
【期刊名称】《医师进修杂志：外科版》
【年(卷),期】2005(028)012
【摘要】目的探讨肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗。
方法26例患者分别采取胸腔引流、支气管残端修补、胸膜余肺切除、胸廓成形术等治疗方式。
结果23例（88．5％）患者经各种治疗最终获得治愈，手术死亡1例，瘘口未愈失访2例。
结论充分胸腔引流能控制感染，彻底消除残腔，妥善封闭支气管瘘口是外科治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的关键环节。
【总页数】2页(P37-38)
【作者】吴晓明;张学宪;江南
【作者单位】河南省胸科医院普胸外科,郑州450003
【正文语种】中文
【中图分类】R655.3
【相关文献】
1.全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因及外科治疗 [J], 朱庆丰;陆志荣;李森
2.全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因及外科治疗 [J], 朱庆丰;陆志荣;李森
3.肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗 [J], 吴晓明;张学宪;江南
4.肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗 [J], 黄佳;谭强;林皓;钱立强;陆佩吉;丁征平;罗清泉
5.肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗 [J], 黄佳;谭强;林皓;钱立强;陆佩吉;丁征平;罗清泉;
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肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗
肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗淮安第二人民医院介入放射科吴雄葛荣摘要目的采用支架封堵术，治疗肺切除后的并发症支气管胸膜瘘，观察其疗效。
材料和方法材料：采用淮安西格玛公司制作的“Z”型覆膜支架，左右侧支气管残端胸膜瘘放置的支架呈“L”形（两个支架成角度连接），左上叶支气管锲状切除后吻合口瘘放置单个支架。
方法：在X线监视下采用三套管法放置支架。
结果本组27例，22例放置“ L”形支架，5例放置单个支气管支架。
22例封堵瘘口效果较好，3例支架术后1-2周又有少量漏气，1例2周后开胸手术修补，1例术后2周死于痰窒息。
25例观察0.5-2年，无不良反应，未出现类似支架术前的明显漏气现象。
讨论采用“Z”型覆膜支架封堵治疗肺切除后支气管胸膜瘘是安全和有效的方法。
关键词肺切除并发症支气管胸膜瘘支架术支气管胸膜瘘（BPF）是一种严重的肺切除术后并发症，外科处理较为棘手，虽然近年来其发生率较五六十年代明显降低，但仍有很高的病残率和死亡率 [1]。
文献报道死亡率可达40%[2-4]。
笔者自2001年采用置入“Z”型覆膜支架，必要时加用医用硅胶封堵效果较好，现介绍如下：临床资料：本组27例，男25例，女2例。
年龄37-80岁。
右肺切除后右主支气管残端胸膜瘘18例，左肺切除后左主支气管残端胸膜瘘4例，左肺上叶切除术后（左侧上叶支气管锲状切除）上叶支气管残端瘘5例。
病因：右侧中央型肺癌16例，左侧中央型肺4癌例，左上叶肺癌5例，右肺慢性炎症1例，胸部外伤后右侧支气管胸膜瘘1例。
病程持续时间40天至2年持久不愈，26例均长期留置胸腔闭塞引流管，1例左主支气管残端胸膜瘘已2年的慢性病人，胸腔引流管已撤除，长期由胸壁原引流管通道排出液体。
27例病人均有不同程度的肺部感染，22例健侧肺明显肺气肿，气管口径增大，1例重度肺气肿患者，右肺形成纵隔疝。
方法：先摄胸部CT或MRI片测量气管的前后径、左右径及主支气管的内径和长度，必要时行纤维支气管镜检查或支气管造影了解瘘口的位置和形态，以决定所需支架的形状和规格。
气管、支气管胸膜瘘的治疗体会
例均用 医用胶粘堵治疗 气管镜下示支气管残端瘘 口分别为 ３ ×２ｍ ，２例 ，５ ｍ ，１ ，左主支气管狭窄 ，支气管镜不 ｍ ×５ｍ 例 能到达远端 １例 ，气管成形术 的瘘 口为 １ ｘ２ｍ ５ ｍ ，粘堵 卜一 ２ 次， 均获痊愈。三例随访三年死于肿瘤转移多脏器衰竭，一例 随访三年仍健在，一例随访半年仍健在 。
ｌ ９ ， ３（ ９ ６ １）： ５ — １ ０ ５．
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经验交流 ・
２０ 年 １ 月第 ４ ０７ ２ 卷第 １ 期 Ｗ ｒ Ｈ ａｈ ｉ ｓ ２ ｏｄ ｅ ｔＤｇ ｔ ｌ ｌ ｅ
内全部完成 应用化学消毒剂 （ 高效 ）可 以达到灭菌的 目的， 但 需时间较 长。口腔诊疗中最主要的器械是高速和低速手机， 它们挟持车针和钻头，治疗 中要进入患者 口腔， 接触黏膜和组
气管、支气管胸膜瘘是肺外科临床工作中棘手的并发症 ， 临床处理困难。 现总结近年我科治疗的 ５例气管、 支气 管胸膜
瘘病例及治疗体会 ，报告如下：
改术，但 临床资料显示 多数患者重新感染仍形成瘘 ，多数因 慢性脓胸衰竭死亡 。医用胶应用临床 以来 ，我们放弃二 次手 术法 ，通过气管镜注入 医用胶粘堵瘘 Ｅ，取得 良好 的效果。 ｌ
使用脚控制开关 、调节治疗椅 ， 操作完毕后严格手的消毒。感
蒸汽灭菌器， 并要求有无菌效果监测及记录 。 使用化学灭菌剂 ，
每 日必须进行有效浓度 的监测 。 参考文献
［ １ ］魏琴 ，吕 思平， 梁庆红， 等．加强 口腔科 医院感染的监测 控制与管理 ［ ． Ｊ 中华医院感染学杂志， ０２ １（ ）２０ 】 ２０，２ ３： ２．
肺切除术后支气管胸膜瘘的处理策略
支气管胸膜瘘治疗策略总结
重在预防 充分营养支持 ，保持通畅的胸腔引流 瘘口较小、空腔较小，没有明显感染的情况下，可以单纯行纤支镜
下硬化剂注射治疗（多次治疗），疗效叠加，不影响后期治疗 瘘口较大（或是多个瘘口），漏气明显，通气无法维持的情况下可
以辅助气囊阻塞导管治疗 合并慢性脓胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手术
BPF after lung resection
“端瘘” VS“侧瘘”
支气管胸膜瘘的危险因素
• 新辅助治疗 • 年龄>70 • 糖尿病
我们的经验
独立高危因素
• 新辅助治疗 • 辅助治疗 • 余肺切除 • 糖尿病 • 结核
早期支气管胸膜瘘
主要原因：支气管残端裂开 临床表现
突发性呼吸困难 皮下气肿 咳出胸水 严重者伴气管及纵隔偏移 胸管明显漏气 呼吸衰竭表现
气管、主支气管食道瘘
支气管残端瘘
胸膜瘘的类型
支气管胸膜瘘
肺泡胸膜瘘
食管胸膜瘘
气管/支气管瘘的病因
可由多种原因引起，如结核性脓胸、肺脓肿、术 后感染、恶性肿瘤、放疗等。
支气管胸膜瘘，BPF
支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula,BPF): 支气管胸膜瘘指肺泡， 各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后 根据瘘位置的不同，可以分为周围型和中心型。
双鼓型镍钛合金封堵器封堵
残腔内胸腔镜治疗
3个月随访复查
右上叶支气管巨大吻合口瘘
粘膜下注射硬化剂
在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射 利用硬” 疗法
在粘膜下注射硬化剂的基础上，加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉 芽组织增生，促进瘘口愈合（化学作用）
早期支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘―胸外科医生需要重视的肺部手术并发症
支气管胸膜瘘―胸外科医生需要重视的肺部手术并发症支气管胸膜瘘（bronchopulmonaryfistula,BPF）是肺切除术后最严重的并发症之一，病死率高。
随着外科技术进步、手术器械改进、围手术期处理的科学合理，BPF发病率已明显减少，总发生率在1%左右。
Wright等认为BPF应限制在全肺切除术后，尽量避免发生在肺叶切除术后。
BPF常发生在术后7天-10天，也有少数发生在术后1个月以上的晚期BPF。
BPF危险因素包括全身因素（如糖尿病）、长期应用糖皮质激素、低蛋白血症，术前接受新辅助放化疗，局部因素（支气管残端处理不佳、肿瘤残留、结核感染），手术能量器械使用不当也是引起BPF重要原因。
BPF治疗有多种方法，对于病情危重或瘘口较小的BPF首选内镜治疗、封堵剂、支架置入等；对于瘘口较大且全身情况较好可耐受再次手术者，可再次进胸直接缝合修补瘘口、或切除残端再次闭合瘘口，并用带蒂肌瓣、心包或大网膜加固残端。
大网膜血运丰富，抗炎再生能力强，是修补、加固瘘口的理想材料。
进行带蒂大网膜移植时需要特别注意避免血管蒂的扭转，以确保大网膜血供不受影响，这是决定手术成功的关键。
国内外多家单位采用带蒂大网膜治疗BPF取得较好的效果。
Puskas等应用大网膜修补25例BPF，成功23例；应用带蒂肌瓣修补14例BPF，成功9例，故认为大网膜移植封闭瘘口效果较好。
高禹舜应用大网膜加固>3mm的瘘口残端，成功率8 3.3%（5/6）。
成都医学院的杨晓樽医生应用大网膜胸腔内移植覆盖BPF修补后的残端，6例患者全部恢复良好，进一步证实了大网膜在有利于促进支气管残端的愈合，值得推广。
大网膜移植手术应注意以下几点：大网膜剪裁长度要充分，避免蒂扭转和过度牵拉；清除脓腔坏死组织要彻底；瘘口修补确切、不漏气；重视围手术期处理，纠正低蛋白血症、贫血及抗感染、抗结核。
由于大网膜体积较小，脓腔较大不能充分填塞残腔时，可采用带蒂肌瓣（背阔肌、胸大肌、前距肌）封闭瘘口、填塞残腔。
支气管胸膜瘘电子支气管镜介入治疗的临床分析
损 伤小 ， 值得临床广泛推广。 关键词 支气管镜检查 胸膜疾病 支气管瘘 明胶 治疗 康派特医用胶
支 气管 胸膜瘘 （ Ｐ ） Ｂ Ｆ 是一 种严 重 的肺 叶切除术 后并 发 症 ， 常见于肺癌切 除术后 ， 最 发病率高 达 ４９ ”病死率 也较 ． ， ％ｔ
患 者 屏 气 ， 气 管 镜 （ ｌ ｕ 公 司 ， Ｆ Ｉ２ ０ ） 快 速 注 支 Ｏｙ ｓ ｍｐ Ｂ —Ｔ ６ 型 下
入 氰基丙烯 酸正 丁酯 （ 一 康派 特医用胶 ， 北京 瞬康 医用胶 有
限公 司） ． ｍ ０５ Ｌ左右 ， 以看到瘘 口处支气管 黏膜 迅速变 白， 可 将 内镜导管连 同支气管镜一同拔出。
口无 肉芽组织生长。
１４ 术后观察 ．
术后患者继续胸腔闭式引流 、 抗感染及加强
高 。既往 多采 取再 次外 科手术 或保 守治 疗 ， 效不 理想 。 疗 近 年来 ， 随着 支气管镜介 入治疗 的开展 ， 电子 支气管镜 下注 入 医用 胶治疗 Ｂ Ｆ Ｐ 具有操作简便 、 安全 ， 患者耐受性好 ， 损伤
胸６ ， 例 支气管扩张并大 咯血 １ 。患者主要症状为 咳嗽 、 例 咳 胸水 样痰 、 热 ， Ｃ 发 肺 Ｔ示有 胸腔积 液 ， 反复引 流出脓性 分泌 物 。术前行 一般 电子支气管镜 检查 ， 同时观测瘘 口大小 ， 依 瘘 口直径大小将 Ｂ Ｆ 为 ： Ｐ分 轻度 １ 例 ， ｍ以内 ； ５ ４ｍ 中度 ５ ， 例 ４ ７ｍ 重度 ３ ，— ０ｍ ～ ｍ； 例 ８ １ ｍ。术前 已行 抗感染 、 胸腔 闭式引 流术 治疗 ， 充分 引流胸 腔内分沁物 至引流液 清亮 ， 并加 强对
结核性支气管胸膜瘘的诊治及护理
谢谢
03
手术时机：病情稳定，全身状况良好， 无严重并发症
04
术后护理：保持引流通畅，预防感染， 加强营养支持，促进肺复张
术后护理
01
保持引流通畅，防止 感染
04
指导患者进行深呼吸和 咳嗽训练，促进肺复张
02
观察病情，及时处理 并发症
05
定期复查，监测病情 变化
03
加强营养支持，促进 伤口愈合
结核性支气管胸 膜瘘的护理
结核性支气管胸膜 瘘的诊治及护理
x
目录
01. 结核性支气管胸膜瘘的诊断 02. 结核性支气管胸膜瘘的治疗 03. 结核性支气管胸膜瘘的护理
结核性支气管胸 膜瘘的诊断
临床表现
01. 咳嗽、咳痰、胸痛
01. 呼吸困难、胸闷
01. 发热、盗汗、乏力
01. 体重下降、食欲减退
01. 胸腔积液、胸膜增厚 01. 肺部感染、肺不张
糖皮质激素：泼尼松、地塞 米松等
抗炎药物：阿司匹林、布洛 芬等
镇咳祛痰药物：右美沙芬、 氨溴索等
抗感染药物：头孢菌素、青 霉素等
免疫调节药物：胸腺肽、干 扰素等
手术治疗
01
手术适应症：结核性支气管胸膜瘘合并 脓胸、肺不张、支气管扩张等并发症
02
手术方式：胸腔镜下胸膜剥脱术、胸膜 固定术、肺叶切除术等
05
支气管镜检查：可明确诊断，并可进行治疗
实验室检查
01
痰涂片检查：发现抗酸杆菌
02
痰培养：培养出结核分枝杆菌
03
血清学检查：结核抗体检测
04
影像学检查：X光片、CT扫描等
05 纤维支气管镜检查：直接观察瘘口情况
结核性支气管胸 膜瘘的治疗
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘B r o n c h o p l e u r a l F i s t u l a B P F 定义：支气管胸膜瘘指肺泡,各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道,多发生于肺叶切除术后,根据瘘的位置的不同,可以分为周围型和中心型,这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外,它们在病理,诊断技术及处理措施上均明显不同;病因学：尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低,但肺部手术仍是引起BPF 的首要原因,BPF发生率仍维持在0-12%间;肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后%-20%,肺叶切除术后%;右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高;一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关,例如未切除干净的肿瘤,类固醇的使用,术中流感嗜血杆菌的感染,贫血,红细胞沉降率升高,白细胞增高,气管造口术,支气管镜检查,手术后机械通气因为是一项独立的危险因素;病因如下图：临床表现：BPF的临床表现可以是急性,亚急性和慢性的;急性表现如张力性气胸,除此外,还有刺激性咳嗽,咳脓痰,胸水样痰,呼吸困难,皮下气肿,纵膈及气管移位,已形成的胸腔渗出液液面的下降;亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病,可表现为轻微咳嗽,发热,顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一,因感染的胸液刺激膈肌所致;BPF并发症：BPF诊断：诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝,吸入一氧化二氮和高浓度氧气,然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量等;BPF预防：1.应用支气管残端闭合器;使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间,减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会;支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端,减少支气管胸膜瘘的发生2.术前放疗和或化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治;近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率,延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素;对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治,Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端,因为大网膜血供丰富,有抗炎、易于粘连的作用,可有效加固和保护支气管残端;也有人提出,处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端,可明显地降低支气管膜部的张力,促进残端的愈合;对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨;3.全肺切除术易发生支气管胸膜瘘,这与术后支气管残端缺乏保护,易受胸腔渗液的浸泡,主支气管所承受的气道压力大于叶、段支气管,以及癌肿侵犯残端有关;有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端,其优点是提高支气管残端的抗气道压力,帮助消灭残腔;支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素,应引起重视;强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查,以确定切除是否充分,避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施;另一个应引起重视的因素是机械通气的应用;肺切除术后因肺功能不良需机械辅助通气,其气道呈高压力状态,支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈;这已成为肺切除术后,特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位高危因素;所以减少术后机械辅助通气,可降低支气管胸膜瘘的发生;BPF治疗：一：保守治疗,建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施,一般在胸腔积液最低处放置胸腔闭式引流,有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键;若患者感染中毒症状持续不缓解,应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能,可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液;经过积极的保守治疗,部分瘘口较小的患者可以治愈,而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗;对于一般情况较差不能耐受手术的患者,永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法;急性呼吸衰竭的患者常需应用机械通气,而呼吸机应用过程中由于气道内压力的增高,使瘘口更不易愈合,同时由于瘘口的漏气也将影响呼吸机的稳定工作;二：纤维支气管镜治疗,该方法具有操作简便、安全有效,经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗;目前,国内、外支气管镜治疗主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主,取得了一定的治疗效果;经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径>3mm的支气管胸膜瘘患者,从而限制了其治疗支气管胸膜瘘的应用范围;三：手术治疗,支气管胸膜瘘手术治疗的具体方法包括带蒂大网膜/ 肌瓣移植术、胸廓成形术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等;。