微创脊柱内固定技术 三)

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同时作钉棒系统的前路内固定。 冲洗胸腔， 置胸腔引流管。
断肋间神经所致。K+7L 等报道为 CMN? O $@P ， K7Q3(( 等报道为 ?M （? O %"" ） ， 黄聪仁报道为 $MNF O F!P 。作 者为 C=!M （! O !I ） 。
?=@ 脊柱侧弯矫正融合内固定术A?BCD 开 ?=@=% 操作切口的设计对手术的成功至关重要，
HFCLJ
相机、 监视器、 录像机。
。 M*7(66* （%$$N） 与其同事首例完
全在胸腔镜下进行胸侧弯内固定术， %$$$ 年在欧洲 脊柱外科会议上报告 L" 例脊柱侧弯内窥镜下脊柱 内固定矫正术， !""% 年正式在美国脊柱杂志上发表 （%$$$） 报道 %N 例特发 HN J。美国 48@O 骨科张宏博士 性 脊 柱 胸 段 侧 弯 在 内 窥 镜 下 矫 正 融 合 内 固 定 术 HPJ。
决定导针位置和方向， 导针进入点应正位于肋骨头 平面的前端。注意观察导针应与椎体垂直并处于椎 体中心位。
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第一枚螺钉植入应是侧弯顶椎的椎体， 然后
依次向两侧椎体分别植入。经常检查螺钉纵向排列 均应在一条直线上。
A=# 脊椎结核病灶清除内固定术 认清脓肿壁 A=#=% 在胸腔镜下观察椎旁脓肿大小，
上的椎横血管， 依次给予结扎。纵行切开脓肿壁吸 除脊柱结核性脓液， 干酪组织及坏死组织。
A=%=@
通过胸壁切口，直接送入常规骨科器械， 如
平凿或环锯，在椎间隙外侧方凿开 %"55E%"55 的 洞口， 再钻开直径为 %!55 的洞口。
C=#
套管损伤肺： 由于套管穿透胸壁时肺脏萎缩欠
佳， 被套管刺破肺脏。 R(-+, 等报道为 %M （% O %""） ，
K+7L 等为 %MN% O $@P，黄聪仁为 FMN% O F!P。作者为 F=?MN% O !IP 。 C=@ C=? C=C
乳糜胸： 由术中损伤胸导管， 术后并发症乳糜 暂时性下肢轻瘫， K+7L 报道 % 例。 半膈穿透损伤， K7Q3(( 报道 % 例。 胸。作者报道 % 例。
作者单位： F!L"""
温州， 浙江省温州医学院附属第二医院
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下胸椎 （4$C%%） ： 取病椎相应肋间隙于腋后线
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浙江创伤外科 !""# 年 ! 月第 $ 卷第 % 期
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套管插入技术： 无论套管的位置如何， 必须注 套管必须取在远离病变部位， 以便获得良好 沿肋间隙切开皮肤后，按层切开达胸膜， 作
意以下程序： 的视野， 为操作器械提供空间。 小孔让 肺 脏 徐 徐 萎 缩 ， 再将套管插入， 以免插入管 套时将肺脏损伤。
A=!=# A=!=?
用骨刀或咬骨钳将压迫脊髓的骨块切除， 彻 在减压椎的上、 下椎体外侧方钻孔， 穿透对
口应与椎体保持垂直， 每个开口负责两个椎体的固 定， 一般需要 # 个开口。
C=!
肺扩张不全： 由于手术时间长， 系采用单肺通
气麻醉， 故术侧肺脏长期间萎缩， 以致术后肺扩张 不全。K+7L 等报道为 @=!MN% O %!P， K7Q3(( 等报道为
?=@=!
胸膜切开与分离： 沿着脊柱手术部位纵向切
F <G48 技术基本要求 F=% 具备全麻监护系统和开胸手术所需的设备。 F=! 具备标准手术室设备。 F=F F=# # #=% #=!
夹。 具备丰富临床经验的脊椎外科， 胸外科和麻醉 具备训练有素的手术室护士。 器械设备 脊柱胸腔镜的基本配置包括： 胸腔镜、 光源、 照 套管、 抓握器、 内镜剪、 内镜牵开器、 内镜血管 吸引冲洗系统 双极电凝装置、 电钻系统 改进胸腔镜脊柱器械包括： 起子、 骨刀、 刮匙、 医师。
道为 !M， K7Q3(( 等报道为 !M 。作者未发现。
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结扎椎横血管， 可以缝合双道结扎法， 也可 前纵韧带和肋骨头的显露： 充分暴露前纵韧
电凝结扎法， 切断椎横血管将椎体暴露清楚。 带， 将其与周围大血管彻底分开。肋骨头必须暴露 清楚， 因为椎间盘的切除及椎体固定都要在肋骨头 平面的前端进行， 超过肋骨头向后有损伤脊髓的危 险。
浙江创伤外科 !""# 年 ! 月第 $ 卷第 % 期
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・ 专家讲座 ・
微创脊柱内固定技术 （三）
池永龙 胸腔镜下脊柱内固定技术 （%$%" ） 报道使用胸腔镜作胸膜分离 .+7/;+(0? 烙断术后， 由于传统的胸腔镜结构简单， 视野较小， 操作受限， 临床上未被广泛使用。 @+2A’ （%$$% ） 首次 报 道 电 视 辅 助 显 像 技 术 胸 腔 镜 外 科 技 术 （<*B(/C
+??*?6(B
，为临床工作开拓 6’/1+7/?7/A*7 ?01-(19 ） 了新天地。D+7E （%$$F） 首先将这项 <G48 技术应用 到脊柱外科领域
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。 K+,B1(,(+0 （%$$F） 、 @(-+,
（%$$L） 、 （%$$L） 相 继 开 展 <G48 技 术 治 疗 胸 D(G3(( 椎间盘突出症、 脊柱畸形前路松解、 骨切除、 植骨及 肿瘤椎体切除术
! 手术禁忌证 !=% 感染性肺病变 !=! 严重或急性肺功能不良 !=F 被动压力通气时气道高压 !=# !=L
胸膜粘连 心功能不全者
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中胸椎 （4NCQ） ： 取病椎相应肋间隙于腋后线处
作操作切口， 于操作切口高两个肋间隙的腋前线处 作光源切口， 于操作切口低两个肋间隙的腋中线处 作吸引切口。
力学监测。 术体位。根据手术要求可以相对调整。使用腋垫和 病员略向前倾斜， 可使同侧不膨胀 R295A*7 体位架， 肺向远离背侧脊柱位置移动。在合适的体位与胸腔 充入 Q75O!R 的 SR!，使肺塌陷可保证术中不牵拉 肺组织。
% 手术适应证 %=% 胸椎结核 %=! %=F %=# %=L %=N
管， 或用止血银夹双重钳夹椎横血管， 或用电凝切 凝椎横血管。用电刀切开椎前软组织。
A=@=! A=@=@
用电刀切开肿瘤病椎上下椎间盘纤维环， 用 逐渐在肿瘤包膜外分离肿瘤病椎， 剥离时肿
脊核钳切取椎间盘组织， 让肿瘤病椎上下游离。 瘤病椎表面出血， 可电凝止血。在椎体前方剥离时 需保 护 上 腔 静 脉 与 主 动 脉 ， 在肋骨头附近， 保护好 交感神经链， （ 必需时可以切除） 。暴露病椎过程中 还需保护胸导管。跨越中线时， 必须用特制弧度的 剥离器仔细分离到对侧椎弓根部。因为这操作带有 一定 的 盲 目 性 ， 所以内窥镜必须调节好角度， 以免 损伤周围组织。
A=@ 原发椎体肿瘤切除内固定 如需作前路 A=@=% 定位结扎肿瘤病椎的椎横血管，
钢板螺钉固定还需结扎肿瘤椎上下椎体的椎横血 管。
?=?=% 在胸腔镜下数肋骨确定正确的平面。 ?=?=! 由操作通道直接插入手术椎间隙，然后以 C 臂 D 线机正确定位。 ?=?=@ 钝 性 剥 离 椎 前 筋 膜 ， 双 层 缝 合 结 扎 椎 横 血
处作操作切口， 于操作切口高两个肋间隙的腋中线 作光源切口， 于操作切口低两个肋间隙的腋中线作 吸引切口。
或磨钻头切除肋骨头、 暴露骨折椎的椎弓根。
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用磨钻头磨除椎弓根， 显露硬膜囊。此时可
见骨折块向后压迫硬膜囊。硬膜囊外血管损伤可发 生出血， 可用双极电凝止血或暂短填塞止血。
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底减压脊髓。在椎体缺损部填塞髂骨块补缺。 侧皮质， 然后拧入椎体螺钉， 安装钉棒系统， 进行椎 体前缘撑开。
A=!=A
冲洗后， 缝合胸膜复盖内固定物。
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避免各套管通道之间距离太近， 防止器械操 器械与摄像头应面对病灶方向， 器械与摄像 显露椎体技术
作互相干忧。 头之夹角应大于 A"B。
织。 冲洗椎间隙后， 用相应型号的 C+-( 纳入椎间隙。
A=#=@ A=#=#
仔细暴露和减压脊髓， 尤其注意清除对侧的 病灶清除后，在上下椎全外侧方用骨刀开
椎旁脓病。病灶范围较广时， 必须注意保护神经根。 槽， 取肋骨或髂骨块植骨。
浙江创伤外科 !""# 年 ! 月第 $ 卷第 % 期
&’()*+,- ./01,+2 /3 41+05+6*7 801-(19 ， :(;10+19 !""# ， </2=$ ， >/=%
好脊 髓 ， 继续往下切除对侧椎弓根， 然后将肿瘤完 整取下。
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在肿瘤病椎上下椎体侧方钻孔， 穿透对侧皮
A=%=!
用髓核钳按预定深度反复多次将髓核摘除。
质， 然后拧入椎体螺钉， 安装好钉棒系统。
由于椎间隙为一中央原边缘薄的扁平形态， 髓核钳 到达椎间隙后缘时可有阻力感，不能使用暴力， 以 免穿透椎间后缘纤维环损伤脊髓。
应将膈肌与脊 开胸膜， 保护椎横血管。 在 E% 椎体处， 柱的移行处打开。
@MN@ O %""P， R(-+, 等报道为 I=@MN% O %!P ， 黄 聪 仁 等 报道为 F#=#MN%% O F!P。作者为 F=?MN% O !IP 。 C=F 活动性出血：因椎横血管结扎不牢固而滑脱， 或椎体切除后渗血， 出血量超出 !@""52。K+7L 等报
脊柱骨折
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原发性脊椎肿瘤 胸椎间盘突出 脊柱侧弯 先天性脊柱畸形
H%I#CNI$C%%J
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切口位置： 根据病椎位置不同， 所做的操作口、 上胸椎 （4FCL） ： 取病椎相应肋间隙， 于腋中线
光源口和吸引口有所不同HNIPJ。 处作操作切口， 于操作口低一个肋间隙的腋前线处 作光源切口，低两个肋间隙的腋后线处作吸引切 口。
?=?=#
暴露椎体操作时， 必须保护靠近助骨头的交
感神经链及靠近椎体前缘的奇静脉、 食管、 主动脉。
A
方法步骤
A=% 椎间盘摘除 C+-( 内固定 尤其是 A=%=% 当椎间病变明显而椎体病变较轻时，
单种椎 间 盘 病 变 ， 勿需结扎椎横血管， 沿椎间隙作 小切口。
A=@=#
用骨刀或磨钻切除椎弓根， 暴露脊髓， 保护
HQI$J 开展扩大操作口电视辅助内镜 国内池永龙 （%$$P ）
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髓核钳、 垂体钳等。
L L=% L=!
手术技术 麻醉： 双腔气管内插管全麻， 单肺通气。 血流动 体位： 侧卧位， 具体安排与固定同常规开胸手
下脊柱前路手术， !""% 年首例在内窥镜下作特发性 脊柱侧弯矫正融合植骨钉棒系统固定术。
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椎间盘的刮除和植骨： 将椎间盘及前纵韧带
锐性切开， 彻底刮除椎间盘组织及椎体的上下软骨 骺板， 深达对侧边缘， 向后不超过肋骨头水平， 刮除 后进行椎间隙植骨融合。
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椎体螺钉植入： 在电视及 G 臂 H 线机指导下
腹腔镜下脊柱内固定术 腹腔镜用于诊断腹内病变已有许多年的历史。 近年来，腹腔镜手术非常流行，用于切除阑尾、 胆 囊、 肝、 脾、 结肠及疝修补 A%FB%#D。 腹腔镜手术的发展， 使 其扩展到脊柱外科领域。腹腔镜脊柱手术包括椎体 病变的活检、 切除或引流术， 目前发展到椎间融合 术。 S;(,7’+*,N%$$%P 首先报道了腹腔镜下前路腰椎 间盘摘除A%@D， &07’(5+,N%$$@P 首先报道腹腔镜下腰椎 前路椎体间融合术A%?D。 近年来， 腹腔镜下脊柱前路内 固定术在国外不断报道， 而国内仍未见报道。为了 更好开展此类手术， 作者参考国外文献， 对此作介 绍。腹腔镜与胸腔镜有 # 点不同： ! 需注入 GS! 气 体 ； " "T 度 镜 较 F"T 镜 更 常 用 ； # 病 人 采 用
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脓肿壁下剥离， 暴露病椎椎体及病椎上下椎
A=%=# A=%=? A=! A=!=% A=!=!
沿此洞口， 用不同型号的刮匙， 刮取椎间组 检查无误后， 缝合椎旁组织。 骨折减压内固定 定位结扎骨折椎体及上下椎体的椎横血管。 用电刀切开椎旁软组织， 剥离牵开。用骨刀
体。用骨刀或磨钻切除病椎处肋骨头、 暴露病椎的 椎弓根。用不同型号刮匙进行病灶清除， 清除病椎 的死骨， 坏死椎间盘及结核性组织。