血液净化的血管通路
血液净化治疗的血管通路
处桡动脉与头静脉靠近易于吻合；(2)此法为上肢最远 端内瘘，一旦闭塞可以改作标准内瘘，增加了内瘘制 作的部位；(3)对心血管影响小；(4)内瘘的穿刺部位 扩大，但鼻烟窝处动脉位置较深，常常分离困难，手 术难度较大，且该处内瘘血栓发生率较高。
尺动脉与贵要静脉内瘘
贵要静脉因平时穿刺
少，保护完好，在以上2种内瘘失败或血管条件差的 患者可选用此部位。
动脉及静脉损伤
• 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿 刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部 加压5~15min。如果血肿较大，必要时要行血 肿清除术。
神经损伤
• 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。
穿刺点选择：
• 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以 选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
进针方法：
• 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为 止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一 致。
右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位：
• 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针：
• 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外 侧，注射器一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝 方向。 • 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。
即刻并发症
肺与胸膜损伤
• 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插 管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无 明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检 查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于 插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可 能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流 管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除 导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。 • 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至 休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路 通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸 穿抽液。
血液净化血管通路课件
患者情况制定个性化的治疗方案；护士应加强对患者的宣教和护理；患
者及家属应积极配合治疗和护理工作。
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血管通路的并发症及处理
血管通路的并发症包括感 染、血栓形成、出血、狭 窄和闭塞等。
感染是常见的并发症，需 要使用抗生素进行治疗， 严重时需要拔除导管。
血栓形成会导致血液流通 不畅，需要使用抗凝药物 进行治疗，必要时需要进 行溶栓治疗。
狭窄和闭塞会导致血液流 通不畅，需要重新建立血 管通路或进行血管扩张等 治疗。
方便治疗
血管通路为患者提供了一 个长期、稳定的净化通道 ，方便了治疗和护理。
血液净化血管通路的分类
动静脉内瘘
利用手术将邻近的动脉和 静脉吻合在一起，形成一 个可供血液净化的血管通 路。
中心静脉导管
将导管插入到深静脉中， 如股静脉、颈静脉等，建 立血液通路的连接。
人工血管
采用合成材料制成的人工 血管，用于替代病变的血 管或作为血液通路的连接 。
血管通路的长期管理
定期评估
定期对血管通路进行评估，了 解其功能状况和可能存在的问
题。
调整治疗方案
根据血管通路的状况及时调整 治疗方案，确保治疗效果。
预防并发症
积极预防血管通路的并发症， 如血栓形成、狭窄等。
做好记录
对血管通路的维护和管理做好 详细记录，以便日后查阅和总
结。
04
血液净化血管通路的新技术与展 望
长期血管通路的建立
长期血管通路是指为了长期进 行血液净化治疗而建立的永久
性通道。
常见的长期血管通路包括动静 脉内瘘和人工血管等。
动静脉内瘘是指将动脉和静脉 吻合在一起，形成一个可以长 期使用的血液通路，适用于长 期血液净化治疗的患者。
医学专题血液净化血管通路
内瘘的加强锻炼(2/2)
Photographs adopted from NHHD education guideline, QEH
永久性血管通路 临时性血管通路动静脉瘘的并发症 人工内瘘的并发症 AVF的插管技术AVG的插管技术血管通路的护理管理
主要内容
血栓形成静脉压增高动脉瘤假性动脉瘤心力衰竭感染窃血综合症(steal syndrome)狭窄
防止低血压。维持有效血容量。避免对AVF施加机械压力压着AVF睡觉。AVF所在手臂有约束。避免对AVF所在肢体进行抽血。避免AVF所在肢体进行测血压。避免搔抓AVF上的皮肤。不要用有瘘管的手臂提取重物。监控AVF的杂音和震颤。手术后10-14天拆线。在术后10天左右开始AVF强化锻炼。
关于AVF护理的建议
感染
原因: 当血液流向低阻力的旁路血管导致肢端缺血。很少发生在桡动脉-头静脉AVF中。通常发生在肱动脉-贵要静脉吻合术中。通常发生在:DM老年人动脉粥样硬化,血管异常患者
窃血综合症
Sites of blood vessels
症状和体征:受影响的肢体远端比未受影响的肢体寒冷和苍白。可能存在甲床发绀。肢端疼痛，从轻微到严重，透析时诱发或加重。受患肢体溃疡愈合不良。严重缺血的例子:手指坏疽。永久性神经损伤。
高输出性心力衰竭的护理干预
评估操作手臂上的皮肤状况。识别局部感染区域:切勿穿刺有炎症的皮肤。将‘A’针放在感染区域下面，‘V’放在感染区域上面渗液做细菌培养。如果在透析过程中出现症状，就做血培养检查。使用抗生素。
预防血栓形成的护理干预(1)
直立性低血压:准确有效的评估超滤量。易发生直立性低血压的病例可使用胶体溶液。某些药物如短效降压药可导致直立性低血压。评估白蛋白水平和贫血的情况可预防慢性低血压。如果有直立性低血压的情况，应检查坐卧的血压。准确的干体重管理。对慢性低血压的病人应检查是否有存在慢性心包积液。
血管通路的建立与管理(2020年版血液净化标准操作规程)
血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。
血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。
一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。
需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。
血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。
内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。
第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。
包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。
（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。
2.急性肾损伤需要血液净化治疗。
3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。
4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。
血液净化临床操作规程
血液净化临床操作规程血液净化作为一种重要的治疗手段，广泛应用于急慢性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、重症胰腺炎、脓毒症、药物或毒物中毒等多种疾病的治疗中。
为确保血液净化操作的安全性和有效性，本规程旨在详细阐述血液净化的临床操作标准，包括术前准备、设备使用、操作过程、并发症预防及处理等方面。
一、术前准备与评估1.患者评估在血液净化治疗前，需对患者的病情进行全面评估，包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断等基本信息，以及肝肾功能、电解质平衡、凝血功能等生化指标。
同时，需排除乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病，评估患者风险等级，并制定详细的应急预案。
2.设备与材料准备确保血液净化设备（如血液透析机、血液灌流机、血浆分离器等）性能良好，操作便捷。
透析器、滤器、管路等耗材应选用符合标准、无致热源的产品。
此外，还需准备抗凝剂、生理盐水、葡萄糖等必需药品，以及无菌敷料、消毒用品、止血带等辅助材料。
3.知情同意向患者及家属详细解释血液净化治疗的目的、风险、术后注意事项等，并取得书面同意。
对于合并特殊感染（如乙肝、丙肝等）的患者，需特别说明感染控制措施，确保患者及家属充分理解并同意治疗方案。
二、血管通路的建立与管理血管通路是血液净化治疗的关键环节，常用的血管通路包括中心静脉临时导管置管术、中心静脉长期导管置管术、自体动静脉内瘘成形术及移植血管搭桥造瘘术等。
1.中心静脉临时导管置管术适应证：急性肾损伤、急性药物或毒物中毒需急诊血液净化治疗的患者等。
操作方法：采用Seldinger技术，在超声引导下穿刺颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉，置入双腔或三腔导管。
注意操作过程需严格无菌，避免感染。
监测与维护：置管后需定期检查导管功能，确保血流通畅，及时发现并处理导管相关并发症，如感染、血栓形成等。
2.自体动静脉内瘘成形术适应证：长期血液净化治疗的患者。
操作方法：在局部麻醉下，将患者前臂的动脉与邻近的静脉吻合，形成动静脉内瘘。
术后需定期随访，监测内瘘成熟情况。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识解读PPT课件
长期中心静脉导管
经颈内静脉、股静脉等插 入长期中心静脉导管，用 于长期血液净化治疗。
血管通路选择策略
根据患者病情和血管条件选择适当的 血管通路类型。
长期性血管通路应优先考虑自体动静 脉内瘘，若自身血管条件不佳，可考 虑移植血管内瘘或长期中心静脉导管 。
临时性血管通路主要用于急性血液净 化治疗或等待长期血管通路成熟期间 。
在选择血管通路时，应充分考虑患者 的舒适度和生活质量，尽可能减少并 发症的发生。
04
血管通路应用技巧
穿刺技巧与注意事项
选择合适的穿刺部位
应优先选择右侧颈内静脉，其 次可考虑股静脉和锁骨下静脉
。
掌握正确的穿刺方法
采用Seldinger技术，确保一次 穿刺成功，避免反复穿刺造成 血管损伤。
注意无菌操作
及时处理并发症
如发生导管脱落、断裂、感染 等，应立即采取相应措施处理
。
并发症预防与处理措施
出血与血肿
避免反复穿刺，拔管后 压迫止血，局部加压包
扎。
血栓形成与栓塞
定期冲管，保持导管通 畅，必要时使用抗凝药
物。
感染
严格遵守无菌原则，定 期消毒导管周围皮肤， 使用抗生素控制感染。
导管脱落与断裂
妥善固定导管，避免牵 拉和扭曲，及时处理脱
治疗原理及效果
治疗原理
重症血液净化通过弥散、对流、吸附等原理清除血液中的有 害物质，同时补充必要的物质，以维持内环境稳定。
治疗效果
重症血液净化能够迅速清除体内的有害物质，减轻炎症反应 ，改善器官功能，提高患者生存率。但治疗效果因患者病情 、治疗时机、治疗方式等因素而异。
03
血管通路建立方法
临时性血管通路
经验教训总结
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。
重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。
建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。
与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。
但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。
此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。
在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。
一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。
2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。
工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。
通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识解读PPT课件
提高血管通路建立与应用水平的建议
加强专业培训
对医护人员进行专业的血管通路建立和管理培训，提高其操作技 能和理论知识水平。
制定统一的操作规范
制定血管通路建立和管理的统一操作规范，指导临床实践，减少操 作差异。
加强患者教育和心理支持
对患者及其家属进行血管通路相关知识的教育，提供心理支持，增 强其治疗信心和依从性。
共识中关于血管通路应用的建议与指导
定期评估血管通路功能
01
定期评估血管通路功能，包括血流量、压力等，确保血管通路
畅通。
预防并发症
02
积极采取措施预防血管通路相关并发症，如感染、血栓形成等
。
合理选择抗凝药物
03
根据患者病情及实验室检查结果，合理选择抗凝药物，防止血
管通路堵塞。
共识对于临床实践的意义和影响
05 重症血液净化血管通路的 挑战与展望
当前面临的挑战与问题
血管通路建立困难
在重症患者中，由于病情复杂、血管条件差等原因，血管通路的 建立变得非常困难。
并发症发生率高
血管通路相关并发症如感染、血栓等发生率较高，严重影响患者 预后。
缺乏统一的操作规范
目前对于血管通路的建立和管理缺乏统一的操作规范，导致临床 实践存在较大的差异。
未来发展趋势与研究方向
新型血管通路器材的研发
随着科技的进步，未来将有更多新型血管通路器材问世，如生物相容性更好的导管、更精 细的穿刺针等。
智能化血管通路管理系统的开发
借助人工智能、大数据等技术，开发智能化血管通路管理系统，实现血管通路的实时监测 和自动化管理。
个体化治疗方案的探索
针对不同患者的病情和血管条件，制定个体化的血管通路建立和管理方案，提高治疗效果 和患者生活质量。
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（永久性通路不能建立或建立失败或不能使用的病人） 血管条件差或耗竭 心血管功能差的病人（如能改善，可为中期使用） 永久性通路无法使用的病人（不能耐受的疼痛） 永久性通路不能满足临床需要的病人（每日透析、长时透
析）
某些患者的特殊需要
美观、工作或生活需要（下肢残疾）
全身感染：
发热、寒战，透析中发生者为典型。 留血培养、肝素抗生素封管； 经导管用抗生素，36-72小时，无效拔管； 置入新的导管，必需在抗生素治疗后，方可进行。
12
血栓形成
导管内、导管尖端血栓形成
尿激酶封管、溶栓 更换导管
导管外静脉血栓形成
发生率>50% 拔除或更换前超声检查 急性大范围静脉血栓可全身抗凝 必要时延迟拔管
21
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同
颈部置管尖端位于上腔静脉、右心房 股静脉置管尖端位置应位于下腔静脉 左侧置管应选用较右侧长的导管
根据患者身高、胖瘦、穿刺点，选择不同长度 导管
高位穿刺点 身高>175cm 肺气肿患者
22
带袖套的中心静脉透析导管的分类
Staggered Tip Split Tip
15
置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选部位
颈外静脉 股静脉
右侧为首选部位
髂外静脉或旋髂静脉 腰静脉等腹部大静脉
16
颈部置管的体位
患者去枕仰卧，取Tredlengberg’s位或平卧位 肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º， 脸转向对侧 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性
13
导管脱出
处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
预防 检查固定是否牢固； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
14
带袖套导管的置管适应证
中短期使用（数周——数月）
永久性通路尚未成熟，但需尽快透析的病人 作为永久性通路暂时不能使用或失败后再建的过渡 预计生存期小于数月的病人（如晚期肿瘤） 预计血液净化时间小于数月的病人（如等待亲属肾移植）
JJ Parienti，et al，Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
7
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同 股静脉导管插管深度应 >19cm
患者身高、胖瘦不同，导管长度 不同 高个病人颈内静脉导管可选用 >19cm的
8
股静脉置管穿刺点
▪ 解剖特点：
▪ 全程与股动脉伴行 ▪ 至股三角底部转至股动脉
17
颈部置管穿刺点选择
上三角（前位路径）
胸锁乳突肌前缘，喉结水平， 动脉搏动外侧0.5cm处，乳 头方向
下三角（中央路径）
胸锁乳突肌颈下三角顶点， 颈动脉搏动外侧0.5cm处， 乳头方向
后位路径
胸锁乳突肌后缘颈外静脉上 方，胸骨上切迹方向
下三角顶点水平，胸骨上切 迹方向
18
注意点
尽可能不要置在未成 熟的A-V径路侧
移植內瘘及其他
27%
68%
浙江
中国
带袖套导管
来自不同年份的非精确数据，供参考66%
不明 1%
动静脉內瘘 长期导管
5%
6%
颈部临时导管 22%
* 数据来自浙医一院（509例） 5
无袖套导管置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选插管部位
股静脉（右侧首选）
紧急情况必需快速置入导管时 心肺功能脆弱患者 颈内静脉置管失败 卧床患者
尽量避免锁骨下静脉插管
易造成静脉狭窄和血栓形成
6
不同部位临时导管功能不良发生率
25.00% 20.00% 15.00% 10.00%
10.30%
6.60%
*19.50%
5.00%
0.00% 股静脉（n=348） 右颈静脉（n=226） 左颈静脉（n=118）
26
其他早期并发症
▪ 一过性心律失常、心脏传导阻滞：
内侧 ▪ 自腹股沟中点后方移行为
髂外静脉
▪ 穿刺点：
▪ 腹股沟中点，股动脉搏动 最强点内侧0.5cm-1cm， 腹股沟韧带下2cm-3cm。
▪ 向脐或剑突的方向
仰卧位 ▪ 大腿外旋并30O外
转 ▪ 膝盖稍弯曲
9
常见并发症及处理
早期并发症
出血（误穿股动脉、大隐静脉、后腹膜血肿） 导管位置不良或异位（导管功能不良）
血液净化的血管通路
——治疗的前提 ——患者的生命线
血液净化血管通路的分类
▪ 临时性通路：
▪ 直接动静脉穿刺 ▪ 动静脉外瘘（已淘汰） ▪ 无袖套的中心静脉导管
▪ 半永久性通路：
▪ 带袖套的中心静脉导管
▪ 永久性通路：
▪ 自体动静脉内瘘 ▪ 移植血管内瘘 ▪ 人造血管内瘘
2
各种通路的适用时间（K-DOQI)
远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
10
导管功能不良
导管血流量不能持续达到200ml/min
调整导管位置（深度、方位） 动静脉端互换 患者体位、镇静 更换导管（长度、部位） 摄片排除导管异位
11
导管相关感染
出口处感染：
表现为出口处皮肤红肿、结痂、疼痛，有脓性分泌物， 无全身症状、细菌培养（－） 加强消毒、换药，局部使用抗生素、不必拔管 如抗炎治疗无效，考虑拔管，重新插管。
Dual Catheter
23
Tal PALINDROME带袖套透析导管
尖端对称设计 内径较大
24
导管反接时 PALINDROME显著减少返流
传统导管
25
预防导管位置异常和移位
置管术前仔细评估包括病史，放射检查等 置管术后马上摄片 有不适主诉或导管功能不良时及时摄片 最好在X线下置管
通路类型
股静脉临时导管 颈部临时导管 长期导管 动静脉內瘘
2006
7天 21天 数月 长期
最新
3天 7天 数月 长期
3
血透病人长期血管通路构成比的横向比较
100% 80% 60% 40% 20% 0%
2% 91% 日本
9%
70% 欧洲 自体內瘘
5% 24%
85% 56%
美国
上海
固定缝线应于袖套长 牢后剪除（一般4周）
术中或术后应用影像 设备确定导管头端位 置（上腔静脉和右心 房交界处）
19
左侧颈内静脉置管
右侧无法置管时 选用较长导管
（40cm以上） 因左侧颈内静脉入无
名静脉的角度较大， 撕脱鞘不要全部进入 体内 易异位至奇静脉 不通畅率较高
20
经股静脉置入带袖套导管