类风湿性关节炎影像与病理
类风湿性关节炎的影像学表现
类 风 湿性关 节 炎是 一 种结 缔组 织 疾病 ， 因不 病
片 ， 分病 例加 摄 膝 、 、 等关 节 ｘ线 平 片 ， 数 部 肘 肩 少 病例行 部分 关节 Ｃ Ｔ扫描及 Ｍ Ｉ 查 。 Ｒ检
２ 结 果
明， 和遗传 、 疫 、 免 理化 因素 多方 面作 用密 切相 关 ＿ 】 １ 。 病变 开始 于关 节 滑膜 ， 逐渐 侵 及破 坏 关节 软 骨及 软 骨下ｓｓ ｃ ｎ ｓｇ ｉ ｃ ｎ ｌ ｌ ｖ ｔ ｈ ｉ ｇ ｏ ｔ ｃ ｕ ａ ｙ ｅ ｔ ａ ｉ ｎ ｆ ａ ｔｙ ｅｅ ａ ｅ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｓｉ ａ ｃ ｒ ｃ ． ｉ ｃ
【 ｅ ｏｄ 】 Ｒ ｅ ｍ ｔ ｄ ｒ ｒｉＲ ｄｏ ａｈ ； ｏ ｏ ａ ｈ，—ａ ｍ ｕ ｄ Ｍ ｇｅ ｃ ｅ ｎｎ ｅ ｍ ｇ ｇ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｈ ｕ ａ ｉ ａ ｈ ｔ ；ａｉ ｒｐｙ Ｔ ｍ ｇ ｐ ｙ ｒ ｃ ｐ ｔ ； ａｎ ｔ ｓ ａｃ ａ ｎ ｏ ｔ ｉ ｓ ｇ ｒ Ｘ ｙｏ ｅ ｉｒ ｏ ｉ ｉ
成骨 细胞 增生 ， 成僵 直 和周 围软组 织钙 化 、 化 。 造 骨
手关 节单 独受 累 ３ 例 ，跖趾关 节单 独受 累 １ ｌ ６ 例， 、 手 腕关 节 、 膝关 节 等 多关 节 同 时受 累 ９例 ， 以
ａ ｄｏ ｔｏ ｒｉｕａ ｕｒ ｃ ｔ ｒｅｕ ａ ｎ ｏｔｒｅ ｇ ｎ４３ｏ ｔｏ ｏｓｓｂ ｎ ｅ ｔｕ ｔｏ ｎ ｅｅ ｔ ｒｉｕ ａ ａｆｄｓｏ ａｉｎａ ｄｏｔａ ｎ ｓｅ ａｔ ｌｒｓ ｆ ｅｗｉｈｉｒｇ ｌｒｂｏ ｅｃ ｒｅ ｄ ｅ ｉ ，ｓｅ ｐ ｒｉ，ｏ ｅ ｄ ｓｒ ｃｉｎ ａ ｄ ｄ ｆｃ， ｔｃ ｌ ｈ ｌ ｉｌｃ ｔ ｎ ｓｅ ｃ ａ ａ ｒ ｏ ｌ ｉ ｉ ｉ ｉ ． ｎ ｌｓｏ Ｔ ｅ ｃ ｍｂｎ ｔｏ ｆｉ ｇｎ ｄｎ ｓ ｏ ｈ ｕ ｔｉ ｒｈ ｉ ａ ｄ ｉｓｃｉｉａ ｂ ｅｖ ｔｏ ｓａ ｌ ｓｌｂ ｒｔｒ ｒｇｄｔ ｎ ６Ｃｏ ｃｕ ｉｎ ｈ ｏ ｉａｉｎ ｏ ｍａ ｉｇ ｆｎ ｉｇ ｆｒｅ ｍａｏｄ ａｔｒｔ ｎ ｔ ｌｎｃ ｌｏ ｓ ｒａｉｎ ｓｗｅｌａ ａ ｏａｏｙ ｙ ｉ ｉ ｓ
类风湿性关节炎诊疗指南ppt课件
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
类风湿关节炎汇报ppt课件
关节置换术
适用于严重关节破坏、功能障碍的患 者，通过手术置换受损关节以恢复关 节功能。
滑膜切除术
关节融合术
将受损关节固定于功能位，以缓解疼 痛和增加关节稳定性。
通过手术切除发炎的滑膜组织，以减 轻关节疼痛和肿胀。
04
并发症与风险管理
常见并发症及其危害
01
02
03
04
心血管疾病
类风湿关节炎患者易并发心血 管疾病，如冠心病、心肌病等
鉴别诊断相关疾病
骨关节炎
一种非炎症性的退行性关节病，主要表现为关节疼痛、僵硬，X线检查可见关节间隙狭窄 、骨赘形成等，与类风湿关节炎的炎症性关节破坏不同。
痛风性关节炎
由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多 有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上男性，多见于拇趾的跖趾关节，也可发生于其 他较大关节，尤其是踝部与足部关节。
加强对患者的教育和指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力， 降低并发症的发生风险。
多学科协作
建立多学科协作机制，包括风湿免疫科、心血管科、呼吸科、骨科等 ，共同为患者提供全面的诊疗服务，降低并发症的危害。
05
患者教育与心理支持
患者教育内容设计
疾病知识教育
向患者详细解释类风湿关节炎的发病 原因、病理生理过程、临床表现、治 疗方法及预后等，帮助患者全面了解 疾病。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
诊断标准
根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的分类标准， 类风湿关节炎的诊断需满足关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间等多方 面的条件。
诊断流程
通常包括详细询问病史、全面体格检查、必要的实验室检查和影像学检查。医生 会根据患者的症状、体征及检查结果，综合分析判断，最终作出诊断。
类风湿性关节炎的X线表现
类风湿性关节炎的X线表现类风湿性关节炎是一种病因不明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属自身免疫性疾病[1～3]，具有较高的致残率，早期诊断和治疗是改善患者预后的关键。
类风湿发病率大约0.5～1%，发病高峰年龄在45～60岁，男多于女。
随着新的影像设备和影像技术的临床应用，类风湿性关节炎发病率呈增多趋势。
本文回顾分析68例类风湿性关节炎临床表现及X线特征，对临床表现、实验室检查、X线特征进行分析，旨在提高对本病的X线表现的认识。
1 材料与方法1.1诊断标准及临床表现采用美国风湿病学学会1987年修订的标准，其分类如下：1)晨僵至少1小时（≥6周）。
2)3个或3个以上关节肿（≥6周）。
3)腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。
4)对称性关节肿（≥6周）。
5)皮下结节。
6)手X光片改变。
7)类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。
本组68例病例均具备4条或4条以上标准。
其中男26例，女42例，年龄14～70岁，全部病例均行实验室检查、X线检查。
1.2实验室检查全部病例均作类风湿因子、C反应蛋白、球蛋白、ESR、Hb、补体C3、C4、WBC检查。
1.3 X线检查全部病例均作多关节照片，以手、足、腕小关节、膝关节、肘关节及肩关节和肩锁关节为主。
2 结果X线表现 X线平片是类风湿性关节炎患者诊断、分期及随访的传统影像学检查方法。
主要X线表现有：关节肿胀：是早期常见表现，以腕、膝、踝最常见（48例），在关节肿胀的病例中，以腕关节最为明显，其中30例合并2、3掌指关节肿胀；局部骨质疏松:57例；关节腔弥漫变窄：24例；边缘骨侵蚀：16例；关节强直：6例。
3 讨论类风湿性关节炎的发病原因尚未完全明确，与多种因素有关，有遗传易感性，与环境、细菌、病毒、性激素及神经精神状态等因素密切相关。
[2，4～6]类风湿性关节炎好发生于四肢滑膜关节，尤其是手、足、腕小关节、膝关节、肘关节及肩关节和肩锁关节。
慢性骨关节病(2016级临床医学)
颈椎病（脊髓型）--颈5-6间盘脱出
T1WI
T2WI
T1WI+C
颈椎病
你 看 见 了 什 么
三、强直性脊柱炎
（Ankylosing spondylitis）
病因不明。
病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤
维增殖、钙化和骨化明显。
临床：
好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。
AS发生于10-40岁，以20岁左右为发病高峰期，男女比 例为5:1。
骨与关节影像诊断-3
南方医科大学南方医院放射科
慢性骨关节病
慢性关节病的特点是发病慢，病程长，常全身 关节受损。
一、类风湿性关节炎 （Rheumatoid Arthritis）
二、退行性骨关节病 （Degenerative Osteoarthropathy）
三、强直性脊柱炎 （Ankylosing Spondylitis）
Grade IV: Bilateral ankylosis
强直性脊柱炎早期X线变化
骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化
脊柱：初为方椎体，进而关节突
关节面破坏，间隙变窄、强直，周 围韧带骨化，形成骨赘，出现“车 辙征”、“竹节椎”。轻微外伤可 致骨折、折后易形成“假关节”。
其它：环枢关节受累。肌腱、韧带
神经根型（颈肩痛） 椎动脉型（椎、基动脉供血障碍） 脊髓型（脊髓压迫征） 交感神经型（心率不齐、瞳孔大或小等） 复合型。
颈椎退行性骨关节病
临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病
C2
颈椎退行性骨关节病
C3
C2
C2
正位
侧位
斜位
颈椎双斜位：颈椎退行性骨关节病
退行性骨关节病CT表现
类风湿性关节炎
RA常见的典型体征包括： ①近端指间关节梭形肿胀 ②掌指关节尺偏畸形 ③“纽扣花”畸形 ④“天鹅颈”畸形 ⑤膝关节浮髌试验阳性 ⑥腘窝囊肿。 关节外表现的体征： ①皮下结节②有无皮肤溃疡、紫癜等③有无胸膜摩擦音④腹 部有无脾脏增大等
梭形肿胀 望远镜手
问题（1）
• 该患者关节炎的特点是什么？
①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持 续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA 鉴别。 ②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节 、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。 ③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎 或单关节炎。 ④受累关节的对称性： ⑤晨僵：大于1小时 ⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏 。
较少使用的DMARDs
硫唑嘌呤 2～ 3月 3～ 6月 4～ 6月 50～150mg Qd 250～750mg Qd 3mg Qd～Bid 口服
D-青霉胺 金诺芬
口服
口服
（三）肾上腺糖皮质激素
小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药 又不能控制关节炎症状的。
1987年ACR关于RA的分类标准
标 准
1 2 3 4 5 6 7
晨僵
关节炎（≥ 3个关节区） 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 血清RF阳性 影像学改变
Arnett et al., Arthr≥6周
ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准
↑↑
抗dsDNA、 抗Sm
↑
RF阴性
↑
血尿酸升 高
实验室检 RF/抗CCP 查
类风湿诊断标准
类风湿诊断标准类风湿诊断标准，全称“类风湿性关节炎诊断标准”，是世界卫生组织和美国风湿病学会于1987年联合制定的一套诊断标准，用于帮助临床医生准确诊断类风湿性关节炎。
该标准包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查四个方面，下面将详细介绍。
一、病史类风湿性关节炎的病史表现为对称性关节肿胀、疼痛、僵硬，持续时间超过6周。
同时还有晨僵现象、疲劳、低热等全身症状。
此外，还需排除其他风湿性疾病和感染性疾病的可能性。
二、体格检查体格检查主要包括关节、皮肤、眼部、呼吸系统、心血管系统等多个方面。
关节方面需要检查对称性关节肿胀、疼痛、压痛、活动度受限等情况。
皮肤方面需要注意是否有紫红色皮疹、皮下结节等表现。
眼部方面需要注意是否有结膜炎、巩膜炎等情况。
呼吸系统和心血管系统方面需要注意有无受累表现。
三、实验室检查实验室检查是类风湿性关节炎诊断的重要依据之一。
常规检查包括血常规、生化检查、免疫学检查等。
其中，类风湿因子是类风湿性关节炎的诊断标志之一。
同时，抗环瓜氨酸肽抗体和抗核抗体也是重要的检查项目。
四、影像学检查影像学检查是类风湿性关节炎诊断的另一个重要依据。
常用的影像学检查包括X线、MRI、超声等。
其中，X线检查可发现关节骨质破坏、关节间隙变窄等表现；MRI检查可以更清晰地显示关节软组织的变化；超声检查可以检测到关节滑膜、软骨下骨质变化等。
总之，类风湿诊断标准是临床医生诊断类风湿性关节炎的重要参考依据。
准确诊断类风湿性关节炎可以帮助患者尽早接受治疗，缓解疼痛、减轻关节损伤，提高生活质量。
同时，也可以避免误诊、漏诊等问题的发生，为患者提供更好的医疗保障。
类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。
其确切的病因至今尚不清楚。
好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。
RA基本的病理改变为滑膜炎。
由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。
我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。
初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。
未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。
三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。
与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。
目前RA的诊断主要依靠临床表现。
而其临床表现又有个体差异。
从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。
典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。
典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。
严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白（CRP）增高，但不具有诊断特异性。
因为在感染性疾病这些炎症也可升高。
关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。
众所周知，类风湿因子（RF）与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。
另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。
大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。
系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。
已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。
类风湿关节炎1987年acr分类标准
类风湿关节炎1987年acr分类标准类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进展性的自身免疫性疾病，多累及双侧对称的多个关节。
ACR（美国风湿学会）于1987年制订了分类标准，用于帮助医生确诊类风湿关节炎。
这个标准被广泛使用，并且在后续的研究中被不断修订和完善。
ACR 1987年的分类标准依据如下：1. 晨僵：指患者早上起床或长时间静止后关节发生僵硬，通常持续超过1小时。
晨僵是类风湿关节炎的重要特征之一。
2. 关节红肿：多个关节出现肿胀、红斑，形成滑膜炎，是类风湿关节炎的其他重要体征之一。
3. 关节疼痛：类风湿关节炎患者通常会有关节疼痛，尤其是在活动或使用相关关节时加重。
4. 对称性关节炎：指类风湿关节炎患者的关节炎一般呈现对称性分布，即两侧对称关节出现炎症。
5. 类风湿因子：血液中的“类风湿因子”（rheumatoid factor，RF）是类风湿关节炎的重要标志物。
ACR 1987年标准将有阳性类风湿因子的患者视为符合类风湿关节炎的标准。
6. 关节病理学检查：在关节滑膜标本检查中，存在滑膜血管炎，特别是滑膜淋巴细胞浸润，以及有类风湿关节炎特征的滑膜下淋巴组织形成。
根据1987年ACR的分类标准，一个患者必须满足以下条件之一才能被诊断为类风湿关节炎：1. 需要至少4个标准，包括晨僵、关节红肿、对称性关节炎、关节疼痛；或2. 需要至少2个标准（其中一个必须是关节红肿或关节疼痛）和阳性类风湿因子。
需要注意的是，这些分类标准旨在辅助医生进行诊断，而不是作为诊断类风湿关节炎的唯一依据。
因为类风湿关节炎具有复杂的表现形式和病程，这些标准在少部分患者中可能不适用。
因此，在诊断过程中，医生还需结合患者的临床表现、影像学检查和其他实验室检查结果进行全面评估。
ACR 1987年的分类标准在很长一段时间内在类风湿关节炎的诊断中得到了广泛应用。
然而，如今已有更多研究证实这个标准的局限性，并且风湿病学界已经提出了更先进的诊断标准，如2010年ACR/EULAR的新的分类标准，更为全面和灵敏，使得更多患者能够及早获得诊断和治疗。
中国类风湿关节炎诊治指南2024版
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。