老年病例
老年护理学病例分析
老年护理学病例分析 Prepared on 22 November 2020病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。
试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在L。
此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在~L。
3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。
问题：1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施答案：1.最主要的护理诊断／问题不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。
2.预期护理目标患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。
3.护士应采取的护理措施有①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。
定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。
要求家属配合做好协助督促工作。
②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。
③建立合作性护患关系。
④行为的治疗措施。
病例二：药物不良反应某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。
定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。
1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。
患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。
问题：1.该患者可能的药物不良反应有哪些2.预防患者的药物不良反应措施有哪些3.应如何加强患者的药疗健康指导答案：1.该患者可能的药物不良反应有①体位性低血压。
②尿潴留。
③药物中毒。
2.预防患者的药物不良反应①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。
②要定期监测血药浓度。
③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。
XXX 老年多病共存病例 SOAP病历模板
XXX 老年多病共存病例 SOAP病历模板XXX，女性，65岁，已婚，小学学历，退休。
门诊号：xxxxxxxx2XXX。
患者主诉反复咳、痰、喘14年，加重2月。
患者患有慢性支气管炎，每年发作持续3月以上。
病程中咳、痰、喘症状发作渐频，发作时伴有胸闷、心悸、呼吸困难。
患者于2020年9月再次出现咳、痰、喘，自述胸闷不适、纳差、气促、谵妄、双下肢水肿等症状，经过治疗后症状缓解。
患者于10年前因劳累后出现胸闷至医院就诊，完善检查后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用单硝酸异山梨酯、普伐他汀、盐酸曲美他嗪等控制病情，目前病情稳定，无胸闷胸痛，黑朦晕厥，无下肢水肿等症状。
患者35年前社区体检时发现空腹血糖7.2mmol/l，当时无明显多饮多食多尿体重减轻等症状，再次复查后空腹血糖7.3mmol/l，诊断为“2型糖尿病”，予以“消渴丸”控制血糖，血糖控制6.8mmol/l左右。
患者既往史为2010年出现房颤，曾使用洋地黄类药物，因出现传导阻滞停服至今。
患者家族史中父母早亡，否认家族高血压、糖尿病、冠心病史。
患者已婚，育有1子1女，子女均体健。
生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
每日食盐量6-8克，主食200-250克，油脂约40克，肉蛋类约100g。
平日运动少。
查体：T：37.4℃，辅助检查：无。
诊断结果显示，该患者存在慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病等问题。
此外，患者的BMI为24.74 kg/㎡，缺乏运动，患有慢性阻塞性肺病和咳喘反复发作，同时还合并冠心病和糖尿病。
为了更好地了解患者的病情，需要进行肺功能、血气分析、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质、心肌酶谱、心超、肺部CT、药敏试验、痰涂片Scc、CEA、CY211、CA199、CA242、CA724等检查。
治疗方面，可以采用家庭氧疗、肺康复治疗、肺功能训练、低盐低脂饮食等非药物治疗措施。
药物治疗方面，可使用复方甲氧那明、曲美他嗪、消渴丸等药物治疗冠心病和糖尿病。
老年糖尿病护理病例范文
老年糖尿病护理病例范文患者李大爷，男性，72岁，老年糖尿病患者。
入院前主诉频尿、口渴、体重下降5公斤。
生病半年来，体重逐渐减轻，胃口下降，多饮水。
查血糖后确诊为糖尿病，进入医院进行治疗。
患者入院后，采用胰岛素注射降血糖，同时饮食控制。
护理人员根据医生要求为患者制定了良好的饮食计划，包括限制糖分摄入、提倡多食蔬菜水果、适量进食高蛋白食物等。
并且每日监测患者的血糖情况，确保血糖稳定在正常范围内。
在护理过程中，护理人员还对患者进行了疾病宣教。
详细介绍了糖尿病的病因、发病机制以及预防措施。
告知患者要养成良好的生活习惯，定期测量血糖、遵医嘱用药、坚持适量运动等。
并且教会患者如何应对糖尿病引发的并发症，如高血压、心脏病等。
在治疗和护理下，患者的血糖得到了控制，症状有所缓解。
患者对自己的病情也有了更深入的了解，能够更好地配合治疗。
出院后，医生要求患者每月复诊一次，并且嘱咐患者家属要继续对患者的饮食和生活规律进行管理。
通过治疗和护理，患者的糖尿病得到了有效控制，生活质量也得到了提高。
希望患者能够继续保持健康的生活方式，远离疾病的困扰。
在出院后，李大爷按照医生和护理人员的建议，严格遵循饮食控制和药物治疗方案。
他每天按时测量血糖，坚持注射胰岛素，并且逐渐培养了良好的运动习惯，每天坚持进行适度的锻炼。
此外，李大爷还更加注重自身的心理健康，通过参加兴趣爱好班、与家人亲友的沟通交流等方式，积极面对疾病。
在家人的精心照料下，李大爷生活得越来越有规律。
按时用餐，饮食清淡，多摄入蔬菜水果，避免高糖高脂食物的摄入。
这些改变让李大爷的体重逐渐稳定下来，健康状况明显好转。
半年后的复诊中，李大爷的血糖指标保持在较为稳定的水平，症状明显减轻，体重也有所上升。
医生对他的康复情况表示满意，并再次叮嘱他要继续保持健康的生活方式。
李大爷对自己目前的状态感到非常满意，他也深知自己健康的重要性，决心继续坚持规律生活和治疗方案，享受健康、快乐的晚年生活。
全科医学科 SOAP病历模板 老年人高血压病例
全科医学科 SOAP病历模板老年人高血
压病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：X
- 就诊日期：XX年XX月XX日
主诉
患者主要症状为头痛、头晕、胸闷，血压偏高。
既往病史
- 高血压病史：患者有多年高血压病史，近期血压波动较大。
- 冠心病：患者有冠心病病史。
- 其他慢性病史：如糖尿病、高血脂等。
家族史
- 高血压家族史：患者的父母均有高血压病史。
体格检查
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 心率：XX次/分钟，有不规则节律。
- 其他体征：...
实验室检查
- 血常规：...
- 尿常规：...
- 肝功能：...
- 肾功能：...
- 血脂：...
- 心电图：...
诊断和治疗计划
- 高血压：根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，确诊为高血压。
- 冠心病：需要进一步检查以明确诊断。
- 治疗计划：
- 药物治疗：根据患者情况，给予降压药物控制血压。
- 生活方式调整：建议患者改善饮食结构、增加锻炼、戒烟限酒等。
- 随访计划：定期复诊，监测血压和症状变化。
注意事项
- 定期测量血压，注意控制血压波动。
- 遵医嘱服药，定时定量。
- 坚持生活方式调整，保持良好的饮食和运动惯。
以上为患者的病历记录，请医生参考并制定适合患者的治疗方案。
如有任何问题或需要进一步检查，请及时与患者联系。
老年人高血压病例一例
对于患有糖尿病、冠心病等合并症的老年人，应综合考虑治疗措施， 确保治疗方案的有效性和安全性。
04
病例总结
高血压的预防与控制
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习 惯，多摄入富含钾、镁、钙等微 量元素的食物，如绿叶蔬菜、水 果和豆类。
适量运动
根据自身身体状况，选择适合的 运动方式，如散步、太极拳等， 每周进行至少150分钟的中等强 度有氧运动。
定期监测老年人的血压情况，评估治 疗效果，及时调整治疗方案。
心理干预
关注老年人的心理健康，提供心理支 持和辅导，缓解高血压带来的心理压 力。
治疗过程中的注意事项
关注药物副作用
药物治疗过程中，应密切关注老年人是否出现药物副作用，如电 解质紊乱、咳嗽、肾功能损害等。
预防体位性低血压
在药物治疗过程中，应警惕老年人出现体位性低血压的情况，特别 是在改变体位时要注意预防跌倒。
避免长时间连续工作或 过度劳累，适当休息和
放松。
按医嘱服药
高血压患者应按时按量 服用降压药物，不可随
意增减剂量或停药。
定期复查
定期到医院进行复查， 监测血压状况和评估治
疗效果。
高血压患者的心理支持
情绪调节
高血压患者应学会调节情绪，保持心情愉悦，避 免情绪波动过大。
心理疏导
如有需要，可寻求专业心理疏导，减轻焦虑、抑 郁等情绪问题对血压的影响。
社会支持
家人、朋友和社区的支持对高血压患者的心理状 态有积极的影响，应给予足够的关心和支持。
谢谢观看
效地控制血压的目的。
常用药物
包括利尿剂、钙通道阻滞剂、血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
老年科护理个案病例范文
老年科护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
李大爷，78岁，是一位退休老工人，性格开朗乐观，平时就像个老顽童似的，特别爱和我们医护人员开玩笑。
他因为反复咳嗽、气喘被家人送到了我们老年科。
2. 病史。
大爷有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史已经十多年啦，就像一个甩不掉的小尾巴一样。
还伴有高血压，这就像在他身体里装了个不定时的小炸弹，得时刻小心着。
以前因为这些病也住过几次院，每次住院就像来我们这儿“度假”似的，不过他心态好，恢复得也还不错。
3. 入院情况。
这次入院的时候，李大爷气喘得像个小风箱似的，“呼哧呼哧”的。
咳嗽也很厉害，脸都咳得红红的。
整个人精神状态不太好，没了往日的精气神，看起来就像个霜打的茄子。
测量体温38.5℃，血压160/95 mmHg，呼吸急促，每分钟能达到30次左右。
听诊肺部的时候，就听到满肺都是那种像拉风箱似的哮鸣音，还有湿啰音，就像肺部在开一场奇怪的音乐会。
二、护理评估。
1. 身体评估。
除了前面提到的呼吸、血压问题，大爷的身体还真是有点小毛病不断。
他的皮肤比较干燥，就像干涸的土地一样，尤其是小腿那里，都有点起皮了。
这可能和他年龄大了，皮肤的油脂分泌少了有关。
口腔黏膜也有点干燥，牙齿也没剩几颗了，吃东西的时候肯定不得劲儿。
他的下肢有点水肿，一按一个小坑，半天才能恢复，就像小酒窝似的，不过这可不是什么可爱的小酒窝，这说明他的心脏或者肾脏可能有点累了，排水不太顺畅。
2. 心理评估。
李大爷虽然身体不舒服，但心理状态还不错。
他总是说：“我这把老骨头，还能经得起折腾。
”不过我们也能看出来，他心里还是有点担心自己的病情的，毕竟年纪大了，就像个孩子似的，对未知的事情还是会有点害怕。
他特别依赖家人的陪伴，家人一来，他就像充了电似的，精神头都好了很多。
3. 社会评估。
大爷的家庭关系可和睦了。
他有三个子女，都特别孝顺。
每天轮流来医院照顾他，就像排班似的，从来没有缺席过。
他的老伴儿也经常来，老两口感情特别好，在病房里还经常互相打趣呢。
老年护理学病例分析
病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。
试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在6.1mmol/L。
此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在6.0~12.4mmol/L。
3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。
问题：1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么？2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么？3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施？答案：1.最主要的护理诊断／问题不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。
2.预期护理目标患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。
3.护士应采取的护理措施有①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。
定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。
要求家属配合做好协助督促工作。
②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。
③建立合作性护患关系。
④行为的治疗措施。
病例二：药物不良反应某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。
定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。
1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。
患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。
问题：1.该患者可能的药物不良反应有哪些？2.预防患者的药物不良反应措施有哪些？3.应如何加强患者的药疗健康指导？答案：1.该患者可能的药物不良反应有①体位性低血压。
②尿潴留。
③药物中毒。
2.预防患者的药物不良反应①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。
②要定期监测血药浓度。
③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。
疑难重症老年病种分类病例分析
疑难重症老年病种分类病例分析随着人口老龄化的加剧，老年人常常面临各种疑难重症疾病的困扰。
疑难重症的诊断和治疗需要医生全面的知识和经验，而老年人的身体特点和生理功能下降则增加了诊断和治疗的难度。
本文将结合病例，对疑难重症老年病种进行分类和病例分析。
一、心血管系统疑难重症1. 病例分析：患者为一名80岁老年男性，主要症状为胸痛、气促和压迫感。
经过详细检查和分析，最终确诊为心绞痛。
该病例中，老年患者的心脏功能下降和血管硬化是导致心绞痛的主要原因。
二、神经系统疑难重症1. 病例分析：患者为一名75岁老年女性，主要症状为晕厥和行走困难。
经过神经系统检查和病史分析，最终确诊为阿尔茨海默病。
老年患者的大脑功能下降和神经元损伤是导致阿尔茨海默病的主要原因。
三、呼吸系统疑难重症1. 病例分析：患者为一名78岁老年男性，主要症状为呼吸困难、咳嗽和胸闷。
经过详细的肺功能检查和病史分析，最终确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
该病例中，老年患者的肺功能下降和烟草烟雾的长期暴露是导致COPD的主要原因。
四、消化系统疑难重症1. 病例分析：患者为一名70岁老年男性，主要症状为呕吐、腹泻和消化不良。
经过详细的消化系统检查和病史分析，最终确诊为胃食管反流病（GERD）。
老年人的胃酸分泌减少和胃肠蠕动减缓是导致GERD的主要原因。
五、泌尿系统疑难重症1. 病例分析：患者为一名82岁老年男性，主要症状为尿频、尿急和尿失禁。
经过详细的泌尿系统检查和病史分析，最终确诊为前列腺增生症。
老年患者的前列腺功能障碍和激素水平变化是导致前列腺增生症的主要原因。
综上所述，疑难重症老年病种可以按照不同的系统进行分类和病例分析。
心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统和泌尿系统是老年人常见的疑难重症疾病类型。
在对老年患者进行疾病诊断和治疗时，需要结合老年人的身体特点和生理功能下降进行综合分析和处理。
此外，提高老年人健康意识，定期体检和积极预防常见疾病，也是重要的健康管理措施。
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二、老年病病历示例入院记录陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。
因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。
本人叙述病史，当日记录。
自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。
1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。
近两年天暖时，也时有发作。
昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。
今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。
近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。
去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，ST I.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。
近2～3月偶有发作。
曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。
平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。
目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。
1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。
仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。
平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。
生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。
28岁结婚，妻健，生育三男二女。
吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。
偶尔少量黄酒。
父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。
否认家族中有遗传病史。
子女5人均健。
体格检查体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。
发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。
全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。
未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。
唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。
颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。
呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。
腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。
肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。
脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。
肛门无肛裂及外痔。
指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。
四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。
双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。
肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。
检验及其他检查血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。
X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。
心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。
aVL、V5、V6低平。
入院病历主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。
现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。
咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。
1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。
偶伴胸闷、气短，无足肿。
曾加服“氨茶碱”等药。
近2年天暖时也时有咳嗽。
昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。
今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。
近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。
去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。
曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，ST I、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。
经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。
近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。
曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg)，平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。
1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。
过去史平素体健。
幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。
近10年未接受预防接种。
无特殊皮肤病史。
系统回顾五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。
近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。
听力稍差，无耳道流脓史。
呼吸系：见现病史及传染病史。
循环系：见现病史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。
泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。
”无少尿、血尿及尿痛史。
内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。
神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。
运动系：无关节肿痛、活动受限史。
外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。
无血吸虫疫水接触史。
28岁结婚，妻健，生育三男二女。
吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。
家族史父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。
否认家族中有遗传病史。
子女五人均健康。
体格检查一般状况体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，体重70kg。
发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。
眼球无突出，运动自如。
结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。
双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。
鼻窦无压痛。
口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。
全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔薄白，伸舌居中。
口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。
悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中。
甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。
胸部胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。
肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。
听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。
叩诊心脏浊音界如右图。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2,A2亢进呈金属调。
心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。
腹部视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。
触诊腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。
肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。
脾、胆囊未触及。
肝颈静脉回流征阴性。
叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。