恶性嗜铬细胞瘤的治疗
嗜铬细胞瘤诊治进展
嗜铬细胞瘤诊治进展背景介绍嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，通常起源于肾上腺或副交感神经系统的嗜铬细胞。
它们可以分泌儿茶酚胺激素（如肾上腺素和去甲肾上腺素），导致高血压，心动过速和出汗等症状。
因为嗜铬细胞瘤的症状和其他常见疾病非常相似，如高血压和焦虑症，因此它们的诊断和治疗一直是一个挑战。
诊断进展最近的研究表明，许多嗜铬细胞瘤与遗传突变相关联，如多发性内分泌腺瘤和神经纤维瘤病。
因此，家族史是嗜铬细胞瘤疑似患者应该询问的重要问题之一。
现在，诊断嗜铬细胞瘤的关键是通过测量尿液中儿茶酚胺代谢物的含量来检测。
这种检查可以检测到大约90%的嗜铬细胞瘤，但是它有一些缺陷，例如低敏感性和不良特异性。
最近，一些新技术被开发用于诊断嗜铬细胞瘤。
例如，底物类胶体传感器（SBP）和电化学传感器（e-sensor）可以在病人血液或尿液中检测到高灵敏度、高特异性的儿茶酚胺代谢物。
治疗进展嗜铬细胞瘤的治疗目标是完全摘除肿瘤，但该疾病常常处于恶性状态并会迁移到其他部位。
手术切除有助于大多数患者，但对于转移性嗜铬细胞瘤患者，手术可能不是最佳选择。
现在，一些新的治疗方法被开发用于治疗嗜铬细胞瘤。
例如，放射性核素治疗（RNT）和放射性树脂微球治疗（SIRT）可以用于治疗嗜铬细胞瘤的转移性病变。
此外，融合蛋白靶向治疗和免疫疗法也是当前研究的热点。
嗜铬细胞瘤是一种难于诊断和治疗的神经内分泌肿瘤。
最近的研究发展了一些新技术和治疗方法，为嗜铬细胞瘤患者提供了更好的设施。
尽管如此，更多的研究仍然需要开展，以便更好地理解嗜铬细胞瘤的发病机制和治疗方法的有效性和安全性。
嗜铬细胞瘤的用药选择
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，瘤体持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和代谢紊乱。以20～50岁多见，约有10％为恶性肿瘤。位于肾上腺者约占80％～90％，大多为一侧，少数为双侧。肾上腺外嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，主要位于腹部、腹主动脉旁，还可发生在肾门、肝门区等部位，也可位于膀胱内或直肠后等部位。肾上腺髓质内的嗜铬细胞瘤和主动脉旁嗜铬体可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素，导致以高血压为主要表现的临床症群。
1.2代谢紊乱：肾上腺素可作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，引起代谢亢进的表现如发热、出汗、消瘦、心跳加快、基础代谢率增高等，肝糖原分解加速可引起血糖升高、糖耐量减低；脂肪分解加速可致血游离脂肪酸增高；儿茶酚胺促使钾离子进入细胞内可出现低钾血症。
1.3其他临床表现：可出现肠蠕动减弱，引起便秘；膀胱内的嗜铬细胞瘤患者在排尿时常引起高血压发作；肾上腺外的肿瘤部分可在腹部触及肿块，按压时可使血压骤升；嗜铬细胞瘤还可伴发与一些因基因突变而致的遗传性疾病如2型多发性内分泌腺瘤病、1型多发性神经纤维瘤等。
2药物
2.1 α受体阻断药能使血管扩张，降低血压。酚苄明(氧苯苄胺)：作用时间长，半衰期约36小时，开始每次服10mg，每日2次，根据血压情况加量至有效剂量，一般每日30～60mg。酚妥拉明1～5mg静脉缓慢注射，或5～10mg溶于250～500ml液体中静滴。不良反应有直立性低血压、心动过速等。
2.2选择性α1受体阻断药可避免α受体阻断药的不良后果，如明显的低血压和心动过速等。半衰期较短，可较灵活调节用量。哌唑嗪起始口服每次0.5mg或1mg，每日2～3次，根据病情可适当加量至每次2～3mg。多沙唑嗪每日用量约2～6mg，控释片每日4～8mg。起始用小剂量可以避免发生严重的体位性低血压。
外科选恶性静止型肾上腺嗜铬细胞瘤患者围手术期护理
外科选恶性静止型肾上腺嗜铬细胞瘤患者围手术期护理肾上腺嗜铬细胞瘤是指在患者的嗜铬组织当中产生的功能性的肿瘤，其病变区域主要是在肾上腺髓质，其中会有5%的患者转变为恶性瘤。
本文针对外科选恶性静止性肾上腺嗜铬细胞瘤患者的围术期护理问题进行简要分析，研究关于围术期护理对提升手术质量以及降低患者手术死亡率的重要意义，提高和重视围术期的护理水平，具有临床推广意义。
标签：肾上腺嗜铬细胞瘤；围术期护理恶性静止性肾上腺嗜铬细胞的临床表现并无明显特征，更加不会出现高血压或者儿茶酚胺升高的情况。
基于此，进行影像学方面的检查就不能对其进行性质鉴定，对其进行诊治也会出现误差。
目前，恶性静止性肾上腺嗜铬细胞的治疗方法主要是手术，所以加强围术期的手术护理质量对于增加手术成功率具有重要意义。
1 患者资料本文结合我院1例患有做肾上腺肿瘤患者情况对恶性静止性肾上腺嗜铬细胞瘤情况进行简要分析。
该患者为男性，年龄50岁，因左肾上腺肿瘤住院。
患者1个月前健康查体时B超检查发现左肾上腺区一囊性实性占位，后行CT检查示左肾前上方见一截面约14cm×11cm囊实性肿块影，壁厚，边界欠清，中心散在类圆形液性密度区，未见正常肾上腺。
2 护理2.1手术前的护理2.1.1生活方面静止性的嗜铬细胞瘤在特定的环境或者条件下出现应激反应，并会造成患者的血压骤升情况，及相关并发症状。
患者在住院后，要满足患者要求。
另外，对于单人病房患者，应当尽可能保持室内安静，保证患者的情绪稳定等。
2.1.2患者健康情况护理人员应当对患者的健康情况进行充分掌握，并对患者进行健康知识普及，使患者对该病症有充分的了解，做好思想准备，防治出现情绪波动。
2.1.3术前用药护理术前采用A-受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，使微循环血管床扩张，使血容量减少的病理生理变化得到调整或校正[1]，配合应用药物扩容，避免肿瘤切除后的难治性低血压性休克的发生。
2.1.4肠道准备术前3d嘱患者进食无渣流质饮食，静脉供给充足营养，安排患者卧床休息，减少体力消耗。
嗜铬细胞瘤的护理诊断
嗜铬细胞瘤的护理诊断及措施定义：嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，是一种可治愈的继发性高血压病。
本病的临床表现个体差异甚大,突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。
治疗原则：手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法。
由于麻醉和手术中血压容易波动，肿瘤血运丰富，肿瘤临近大血管容易引起大量出血，术前应做充分准备。
术前护理诊断：1 潜在并发症：高血压危象护理措施：1卧床休息，吸氧，抬高床头以减轻脑水肿，加用床栏以防病人因躁动而坠床；2按医嘱给予快速降压药如酚妥拉明等；3持续心电监测、血压监测，每15分钟记录1次测量结果；4因情绪激动、焦虑不安可加剧血压的升高，应专人护理，及时安慰病人；5告知患者情绪变化，过度疲劳，腹压增高，刺激挤压瘤体，体位改变，持重物，咳嗽，饥饿，排尿，降压药物服用不当，都是高血压危象发生的诱因，应尽量避免。
2 有跌倒的危险: 与高血压引起头痛头晕、视物模糊有关护理措施：1病床周围无障碍物，加床挡；2加强宣教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床；3病人留有陪护，出现异常及时报告医护人员；4减少外出，避免引起血压升高的诱发因素。
术后护理诊断：1体液不足：与肿瘤切除后血浆儿茶酚胺相对不足、血管容积增大有关1术后给予心电监护，严密监测患者意识、血压、脉搏、心率的变化及外周循环情况；2建立2条静脉通道，大量快速补液；3严格记录出入量，观察尿量，若尿量少应注意循环血容量是否充足；4遵医嘱做好液体管理，做好扩容等处理，严防药液外渗；5维持水、电解质、酸碱平衡，定时抽血监测血指标。
2潜在并发症：肾上腺危象1严密观察患者神志变化，有无血压下降、恶心、呕吐、肌无力、大汗和心慌等症状；2保持呼吸道通畅，吸氧；3若发生肾上腺危象，遵医嘱应立即静脉补充肾上腺皮质激素；4遵医嘱纠正水、电解质失衡及低血糖等情况；5做好患者心理护理，保持环境安静，安慰患者以缓解患者的紧张情绪；3 疼痛：与手术所致创伤有关1评估和了解疼痛的程度；2观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律；3鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释疼痛的规律；4遵医嘱给予镇静、止痛药；5术后可予以留置镇痛泵；6尽可能满足病人对舒适的需求。
嗜铬细胞瘤的病因治疗与预防
嗜铬细胞瘤的病因治疗与预防嗜铬细胞瘤是由嗜铬细胞形成的肿瘤。
肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生在从颈动脉到盆腔的任何部位。
可导致血压异常（常表现为高血压）和代谢紊乱综合征。
有些患者可能会因长期高血压而导致严重的心脏、大脑和肾脏损伤或严重的突然高血压而危及生命。
然而，如果能及时、早期地诊断和治疗，这也是一种可治愈的继发性高血压疾病。
嗜铬细胞瘤在高血压患者中的发病率为0.05%～0.2%发病高峰为20～50岁。
嗜铬细胞瘤占肾上腺的80%%～90%，多为一侧性；肾上腺外肿瘤主要位于腹膜外和腹主动脉旁。
多良性，恶性占10%%..像大多数肿瘤一样，散发性嗜铬细胞瘤的病因尚不清楚。
家族性嗜铬细胞瘤与遗传有关。
本病以20～大多数40岁的中青年患者几乎等于男性和女性。
其主要症状是高血压和基础代谢的变化：高血压可以是阵发性的、持续的或持续的高血压阵发性的。
持续的人通常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心悸、视力模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。
阵发性突然严重头痛、心悸、胸闷、苍白、出汗、呼吸急促，患者感到濒死。
此时，如果血压测量可达40.OkPa（200～300㎜Hg），大约半小时后，它可能会自行缓解。
恢复后，就像普通人一样。
在未来，一些刺激会再次发作。
逐渐发作更频繁，间隔缩短，情况也越来越严重。
发作刺激可能不是很强烈，有漱口刷牙或梦发作醒来，出汗，有濒死感。
还有巨大的肿瘤、高血压和无发作症状，或无肿块、无发作，死于其他疾病的手术。
因此，有这种症状的患者应尽快进行检查、诊断和治疗。
嗜铬细胞瘤的一般测试和检查如下：实验室检查：1.测定血尿茶酚胺及其代谢物。
2.药理学试验：分为刺激和抑制试验。
其它辅助检查：1.肾上腺CT首选扫描CT检查时，由于姿势变化或静脉造影剂注射可诱发高血压，应首先使用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明。
2.磁共振显像(MRI)肿瘤与周围组织的解剖关系和结构特征具有较高的诊断价值。
嗜铬细胞瘤怎样治疗？
嗜铬细胞瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍嗜铬细胞瘤的治疗方法，治疗嗜铬细胞瘤常用的西医疗法和中医疗法。
嗜铬细胞瘤应该吃什么药。
*嗜铬细胞瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量CA、引起高血压危象的潜在危险。
在早期，诊断多依靠临床特点及腹膜后注气造影等不够准确的技术，手术也多以剖腹探查为主，因而诊断错误及手术失败者居多。
近年来，随着生化试验及显像技术的发展，PHEO的定性和定位诊断技术大为提高，术前处理加强摘除PHEO的手术成功率得以提高。
术前应采用α受体阻滞药使血压下降，减轻心脏负荷，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术的成功。
1.药物治疗(1)PHEO的定性及定位的诊断一旦明确，应立即用药物控制，以防出现高血压急症。
主要用药为长效α受体阻滞药，包括酚苄明(phenoxybenzamine)10～20mg，2次/d;哌唑嗪(prazosin)1～2mg，2次/d。
(2)合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明(phentolamine)。
如疗效不好可静脉输注硝普钠。
(3)如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛，可口服选择性β1受体阻滞药，如美托洛尔(bataloc)和阿替洛尔(atendol)等，但在PHEO患者应用该药时，必须与α受体阻滞药合用，否则单独应用β受体阻滞药可能由于抑制了E的血管扩张作用而使血压明显升高，如用普萘洛尔(propranolol)等非选择性β受体阻滞药则升高血压的不良反应更为明显。
(4)如合并室性心动过速静脉输注利多卡因(lidocaine)。
(5)拉贝洛尔(labetalol)为一种α和β受体阻滞药，因其以β受体阻滞药为主，故也可引起血压升高，PHEO时是否应用尚有争论。
2.术前准备和药物治疗(1)α-肾上腺素能受体阻断剂：①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血压的鉴别诊断(Regitine试验)，治疗高血压危险发作或手术中控制血压，而不适于长期治疗。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤治疗
手术治疗 1、术前准备 （1）a肾上腺受体阻滞剂：至少2周，小剂量 开始，逐渐递加，手术前1天止。 （2） ß肾上腺受体阻滞剂：不能单独使用， 只能在使用a－肾上腺受体阻滞剂后使用。 （3）适当补充血容量。
嗜铬细胞瘤治疗
2、手术条件 血压控制到正常或大致正常(120/80±) 阵发性高血压停止 高代谢症状改善 体重增加、出汗减少 血容量恢复(红细胞压积＜45%) 酚妥拉明滴注血压不再下降
病例二 尸检记录：后腹膜主 动脉旁可见一直经为 7.5cm的肿块，重约 150g，包膜完整，切 面实性质软，可见小 灶出血。 病理诊断：腹膜后副 神经节瘤伴囊性变。
嗜铬细胞瘤
定义：起源于肾上腺髓质、交感神经节 或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地 释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发 性高血压、交感神经兴奋和代谢紊乱； 但为可治愈性继发性高血压。
性较高，对于肾上腺肿瘤的种类较为困难。
MRI：无放射线，可用于妊娠者，有助于鉴别
嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤。
B超：无创，方便，初筛，直径＞1cm的肾上腺
肿瘤定位，鉴别肿瘤质地。
131I间碘苄胍扫描：显示分泌CA的肿瘤、转移
灶、复发灶、肾上腺外肿瘤。
嗜铬细胞瘤CT
嗜铬细胞瘤MRI
嗜铬细胞瘤诊断
恶性嗜铬细胞瘤诊断：
病例一
入院诊断：心肌炎（考虑病毒性心肌炎可能性大） 治疗：吸氧，抗感染，硝普钠减轻心脏负荷（急 诊有过高血压），护肝，病情稍有好转。 体征：血压100-110/60-70mmHg，心率100-120次/ 分，出汗多（1天换几套衣服）。 检查结果：BR：WBC：14.4*10^9/L，N80.7%巨 细胞病毒：弱阳性。肝酶及心肌酶仍高。 治疗：停用硝普钠（血压稳定后），减慢心率， 护肝，补气强心，加强抗感染。 病情发展：停用硝普钠约8小时后出现血压突然升 高（220-230/130-140mmHg）。患者血压波动范 围大，伴有心悸、乏力，且大量出汗无好转。
嗜铬细胞瘤的诊治
嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿 瘤
副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组 织肿瘤
肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病 理学检查
高儿茶酚胺血症
副神经节瘤 （ Paragangliomas PGL）
腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝 门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附 近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
MRI
MIBG
诊断PCC的敏感性/特异性分别为 85-88%和 70100%
131I-MIBG具有治疗恶性PPGL的作用 转移性、复发性PPGL、位于颅底和颈部、胸腔、
膀胱PGL，与SDHx基因相关PPGL检出敏感性较低 拟交感神经药、阻断CA转运药物如可卡因和三环
类抗抑郁药、钙同等阻滞剂、α及β肾上腺素能 受体阻滞剂可减少123I-MIBG浓聚，需停药2周
似），若无阳性发现，继以颈部和胸部扫描 儿童也可采用腹部超声 在大多数病例的定位诊断过程中联合使用CT和MR已经足够 MIBG: If CT/MRI negative
Large adrenal tumor paraganglioma PET SRS
良恶性鉴别困难：病理
根据病理切片上的组织形态来判定很困难 瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据 镜下呈恶性改变，临床却表现为良性 有的瘤细胞呈良性形态，但在术后1～15年内复发 在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、
症状不典型且多变：提高警惕！
传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象 实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非
内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时 美国Mayo Clinic尸检：证实的PCC患者中，生前从未被怀疑
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Size does not reliably predict malignancy in pheochromocytomas with local disease only
11.02.2021
11
Problem
When signs of regional involvement or distant disease are absent, there is currently no reliable preoperative diagnostic test that can differentiate between malignant and benign pheochromocytomas
Limited disease: curative intention
Extended disease: still to be considered in the first place for debulking and as palliative treatment
(Mundschenk et al. 2019)
11.02.2021
3
Malignant vs. Benign
Currently, there is no effective cure for malignant pheochromocytoma.
There are also no reliable histopathological methods for distinguishing benign from malignant tumors.
Without treatment, the 5-year survival is generally less than 50%.
The course, however, can be highly variable with occasional patients living more than 20 years after diagnosis.
11.02.2021
13
Tumor size (mean ± SD) <2 cm 2.0-3.9 cm 4.0-5.9 cm 6.0-7.9 cm 8.0-9.9 cm ≥10 cm
11.02.2021
Байду номын сангаас
5
Due to the rarity of the tumor, clinical studies about pheochromocytoma suffer from a fragmented nature and usually involve too small a number of cases to reach conclusive results.
Malignancy requires evidence of metastases at non-chromaffin sites distant from that of the primary tumor.
11.02.2021
4
Metastatic disease in pheochromocytoma may be present at the time of initial diagnosis or may only became evident after surgical removal of the primary tumor, usually within 5 years, but sometimes 16 or more years later.
Surgery Radiopharmaceuticals Combined Chemotherapy Arterial Embolization
11.02.2021
10
Primary surgical resection is the treatment of choice whenever possible
Introduction
The most frequent site of metastases is the skeleton
Additional sites are liver, retroperitoneum with lymph nodes, CNS, pleura, and kidney
Should pheochromocytoma size influence surgical approach?
11.02.2021
12
A comparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas
(Wen T. Shen et al.2019)
11.02.2021
7
Once malignancy is diagnosed, therapy is generally directed at controlling blood pressure, but may also include tumor debulking.
11.02.2021
8
Alternative of Current Therapy
Surgery Radiopharmaceuticals Combined Chemotherapy Arterial Embolization
11.02.2021
9
Alternative of Current Therapy
11.02.2021
6
Because there is currently no effective cure for malignant pheochromocytoma, most treatment are palliative, but in some cases may reduce tumor burden and prolong survival.