中文版布罗塞特暴力风险评估量表的效度和信度检验

Classified Index: CODE: 10075 U.D.C: NO: 20121812

A Dissertation for the Degree of M. Medicine Validity and reliability of the Chinese Version of the Br?set Violence Checklist

Candidate: Wu Yufei

Supervisor: Prof. Li Keqing

Academic Degree Applied for: Master of Medicine

Specialty: Nursing

University: Hebei University

Date of Accomplishment: June, 2015

摘要

目的：

引进布罗塞特暴力风险评估量表（Br?set-Violence-Checklist，BVC），并测定其中文版在中国精神疾病人群中的效度和信度，为我国精神科临床医护人员提供一个简短、准确、规范的暴力预测工具。

方法：

1. 经原作者授权，按照：翻译一回译一文化调适一预实验的程序，汉化BVC量表。

2. 邀请从事精神科工作20年以上的5名专家（3名临床医生及2名护士）对该评估工具进行内容效度的评定，结果应用内容效度指数（Content V alidity Index ，CVI）表示。

3. 由本课题研究者对参与本研究的护士进行统一培训，9位经过培训合格的护士独立评估14个相同病例，采用组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）评价该量表的评定者间信度。

4. 采用方便抽样方法，选取河北省第六人民医院556例诊断符合国际疾病和有关健康问题分类（第10版）诊断标准的各种精神障碍患者进行正式测试。应用BVC-C每8 h对患者评估一次，应用修订版外显攻击行为量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）检验BVC-C的同时效度；根据攻击真实结果检验BVC-C的预测效度；应用Cronbach α系数和题总相关性检验BVC-C的内部一致性信度。

5. 数据收集：应用EpiData软件建立数据库。

6. 统计分析：应用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理。

结果：

1. 量表回收：实际完成评估571例，其中2例基本信息不全，13例脱落，有效病例为556例，9个班次内收集有效评估表5004份。

2. 评估耗时：总体评定时间1~5（2.16±0.88）分钟，其中1228份（24.5%）在1分钟内完成、2030份（40.6%）在2分钟内完成、1491份（29.8%）在3分钟内完成、203份（4.1%）在4 分钟内完成、52份（1.0%）在5 分钟内完成。

3. 效度：（1）内容效度：量表的内容效度指数为0.93，表明量表的内容效度较好。

（2）同时效度：除自身攻击分量表外，MOAS总分及其他3个分量表得分与BVC-C总分及个项目得分均正相关（r=0.11~0.69，P<0.01），为低度至中度相关。（3）预测效度：经分析8h的预测效度最佳，截断点为2分时，ROC曲线下面积AUC为0.98，工具的灵敏度为78.9%，特异度为95.1%。

4. 信度：（1）评定者间信度：BVC-C 6条目的组内相关系数（ICC）为混乱（0.90）、易激惹（0.82）、喧闹（0.82）、口头威胁（0.83）、躯体威胁（0.84）、毁物行为（0.93）、总分（0.93），均在0.8以上，提示经过培训不同评定者都能够正确掌握该调查工具。（2）内部一致性信度：Cronbach α系数为0.76，表明量表各项目间的同质性较高。（3）题总相关性：题总相关性是研究项目与总分的相关性，各项目与总分的相关性r=0.47~0.80（P<0.01），表明各项目是共同测量了总量表的特质或内容。

结论：

BVC-C具有较好的效度和信度，同时也得到护理人员的高度认可，可以作为国内精神科暴力风险的有效预测工具，并可针对国情对BVC-C进行适当修订和完善。

关键词精神科危险性评估布罗塞特暴力风险评估量表效度信度

Abstract

Objective:

To introduce the BVC scale and test the validity and reliability of the Chinese version of the Br?set-Violence-Checklist (BVC-C) in psychiatric populations in China, to provide a brief, accurate and normative violence prediction instrument for the psychiatric clinical staff in our country.

Methords:

1. With the authorizing permission by the author, according to the proceeding of translation—back translation—culture adaptation—preliminary test, the BVC was translated into Chinese version.

2. Five psychiatry experts who have been worked more than 20 years were invited (three clinical doctors and two nurses) to evaluate the content validity of the scale, and the content validity index was used to indicate the result.

3. The nurses who participated in this study were unified training by the researchers. 9 nurses who have passed the examination assessed 14 same cases independently, using the intraclass correlation coefficient (ICC) to evaluate the inter-rater reliability of the scale.

4. Using the convenient sampling method, 556 inpatients from The Sixth People's Hospital of Hebei Province who met the diagnosis criteria for mental disorders according to the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10) were totally selected to proceed the formal testing. The BVC-C was used to evaluate inpatients every 8 hours, and the Modified Overt Aggression Scale (MOAS) was used to test concurrent validity; the results of the actual attacking incidents were used to test the predictive validity; the internal consistency reliability of the scale was tested by Cronbach α coefficient and item total correlations.

5. Data collection: To establish the database by using the EpiData software.

6. Statistical analysis: Using the SPSS 19.0 software for data statistics processing. Results:

1. Scale recycling: Actually, 571 patients were evaluated, the basic information of 2 cases were not complete, 13 cases were fall out, so the effective cases were 556, 5004 effective evaluation sheets were collected in the nine shifts.

2. The time required for evaluation: The overall evaluation time were 1~5 (2.16 + 0.88) minutes, 1228 (24.5%) evaluation sheets were completed within 1 minute, 2030 (40.6%) evaluation sheets were completed within 2 minutes, 1491 (29.8%) evaluation sheets were completed within 3 minutes, 203 (4.1%) evaluation sheets were completed within 4 minutes, 52 (1.0%) evaluation sheets were completed within 5 minutes.

3. V alidity: (1) Content validity: The content validity index of the scale was 0.93, it suggested that the scale had good content validity. (2) Concurrent validity: In addition to the own attack subscale, the MOAS total scores and the other three subscales scores were positively correlated with the BVC-C total scores and each item score (r=0.11-0.69, P<0.01), which were low to moderate correlation. (3) Predictive validity: The best predictive validity was eight hours through analyzed, when the cut-off was 2, the AUC was 0.98, the sensitivity and specificity were 78.9% and 95.1% respectively.

4. Reliability: (1) Inter-rater reliability: The interclass correlation coefficient (ICC) for the six BVC-C items were: confusion, ICC=0.90; irritability, ICC=0.82; boisterousness, ICC=0.82; verbal threats, ICC=0.83; physical threats, ICC=0.84; attacks on objects, ICC=0.93; the ICC value for the total BVC-C socre was 0.93, all of the ICC values was above 0.8 indicated that different evaluators could grasp the assessment tool correctly after training. (2) Internal consistency reliability: The Cronbach α coefficient was 0.76, which showed that high homogeneity between each item of the scale. (3) Item total correlations: Item total correlations refers to the correlation between the research project and the total score, the item total correlations were r=0.47-0.80 (P<0.01), which showing that each item measured the properties or content of the scale together.

Conclusion:

It suggests that the BVC-C has good validity and reliability, and it also received highly approval of nursing staff at the same time. The BVC-C could be used as an effective prediction tool for psychiatric violence risk, and it can be revised and perfected appropriately according the national conditions.

Key Words psychiatry risk assessment Br?set-Violence-Checklist validity reliability

目录

前言 .............................................................................................................................. - 1 -第1章中文版布罗塞特暴力风险评估量表的效度和信度检验.................................. - 4 -

1.1背景............................................................................................................................................ - 4 -

1.2内容与方法 ............................................................................................................................. - 5 -

1.2.1研究对象 ....................................................................................................................... - 5 -

1.2.2研究内容 ....................................................................................................................... - 6 -

1.2.3研究方法 ....................................................................................................................... - 9 -

1.3质量控制................................................................................................................................. - 14 -

1.3.1量表设计阶段 ............................................................................................................ - 14 -

1.3.2资料收集阶段 ............................................................................................................ - 14 -

1.3.3资料整理与录入阶段............................................................................................... - 15 -

1.4统计方法................................................................................................................................. - 15 -第2章结果............................................................................................................. - 16 -

2.1纳入对象基本信息............................................................................................................... - 16 -

2.2评估所用时间及攻击行为发生情况............................................................................... - 16 -

2.3效度.......................................................................................................................................... - 16 -

2.3.1内容效度 ..................................................................................................................... - 16 -

2.3.2同时效度 ..................................................................................................................... - 17 -

2.3.3预测效度 ..................................................................................................................... - 17 -

2.4信度.......................................................................................................................................... - 18 -

2.4.1评定者间信度 ............................................................................................................ - 18 -

2.4.2内部一致性信度........................................................................................................ - 18 -第3章讨论............................................................................................................... - 19 -第4章结论............................................................................................................... - 21 -参考文献 ........................................................................................................................ - 22 -综述 ............................................................................................................................ - 25 -附录 ............................................................................................................................ - 37 -

致谢 ............................................................................................................................ - 42 -攻读硕士学位期间取得的科研成果 .............................................................................. - 43 -

前言

工作场所暴力在全世界范围内普遍存在，已经成为影响各行各业的复杂问题，尤其是在卫生保健服务行业。卫生保健服务工作者是非致命性工作场所暴力的高危人群，全世界超过50%的卫生保健从业人员遭受过工作场所暴力[1]。然而医院工作场所暴力目前尚无统一的定义，研究者较多参考的是2002年世界卫生组织给医院工作场所暴力所下的定义[2]：卫生人员在其工作场所受到辱骂、威胁和攻击从而造成对其安全、幸福和健康明确的或含蓄的挑战。它分为身体暴力和心理暴力，心理暴力包括口头辱骂、侮辱、威胁和言语骚扰；身体暴力包括打、踢、推、咬和性骚扰等。同年国际护士协会报告显示，医务场所暴力已经严重威胁到护理工作者的健康和安全，成为发展中国家，乃至世界各国一个普遍的问题。护士作为卫生服务领域中最庞大的职业群体与患者的接触是最为直接也是最为密切的，护士成为遭受攻击的主要对象，护理人员作为暴力事件受害者的几率是其他健康从业者的4倍[3]。李波等总结目前国内护士工作场所暴力的发生率为55.18％～87.91％[4]，香港的一项研究发现，回复问卷的护士中，在2005年一年里曾遭受过暴力的高达76.0％，其中：侮辱占73.0％，其次是恐吓、身体攻击、性骚扰等。高达20.0％的护士报告说，曾遭受过不低于10次的暴力侵犯[5]。一项对台湾南部地区一所400张床位医院的普通护士进行调查结果显示62％的护士经历过工作场所暴力[6]，英国每年对3000名护士进行随机调查，遭受暴力的护士比率从1995年的42％上升到2000年的63％，近期调查结果显示遭受过威胁恐吓的护士占95.0％，遭受过性骚扰的占75.0％[7]。2001年美国护士协会的网上调查显示, 17%护士在医院工作场所受到身体上的攻击，57%护士曾被威胁或辱骂[8]。而对于精神科护理人员来说，精神障碍患者在精神症状和个性特征等多种因素的影响下，暴力行为具有突发、多变、凶狠、残暴、后果严重等特点，时有发生且难以预测，严重威胁着精神科工作人员、患者自身和其他患者的人身安全。研究表明[4]工作场所暴力多发的医院是精神病专科医院、老年病医院，精神病医院的多次暴力的发生率显著高于综合性医院。据相关调查，精神障碍患者暴力攻击行为发生率约为一般人群的10倍[9]，精神科护士受患者攻击率为98.47﹪[10]，也就是说几乎每一名从事精神科的护理人员都遭受过暴力攻击，郑淑凤[11]等对住院精神障碍患者的攻击情况调查分析后发现，精神科护士在其职业生涯中遭受患者的攻击率为86.21％，包括身体攻击和心理攻击。詹琴华[12]等对工作6年以下的低年资精神科护士遭受暴力现

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况的调查发现：遭受暴力攻击总发生率为85.2％，其中2～3年工龄的护士发生率最高为94.7％。Merecz[13]等的调查中发现精神科护士一年内遭受身体暴力和心理暴力的发生率分别是79.49％和100％，而非精神科护士的发生率低于精神科护士，分别是20.60％和89.60％。Bensley[14]在华盛顿州心理机构的调查结果显示，73％的精神科护士在过去的一年内至少遭受过1次患者的轻度伤害，43％的受到中重度及致残的暴力行为。Erdos[15]等的调查研究显示，1209名护士中有98％的精神科急诊护士在他们的职业生涯中遭受过暴力攻击。英国和瑞典的精神科护士遭受暴力发生率分别为71％和58％[16]。不同学者对精神障碍患者发生暴力行为的统计数据有一些不同，可能与计算时间的不同、地区的不同以及暴力行为的判定标准不同等因素有关。但是，如此多的数据显示精神科护理人员遭受暴力攻击的风险是相当高的，这是不争的事实。

攻击行为的发生不仅对患者自身、他人、物品造成了伤害或威胁，也延长了患者的住院时间、增加了疾病负担、降低医护人员工作满意度、干扰正常的医疗工作秩序。此外暴力还产生一定的社会影响，如对周围的患者或患者家属产生影响，目睹暴力能扰乱人体接受事件行为的能力，增加目击者攻击行为及焦虑的发生率，因此研究认为，目睹了暴力发生能在将来引起另外的伤害及暴力事件发生[17]。无论是身体暴力或是心理暴力，任何形式的暴力行为都会对护士造成持久的情感打击，使护士的生理和心理健康严重受损，造成压力过大、工作表现下降、情绪低落等一系列的应激反应，严重者可能会出现工作疲溃感和创伤性应激综合征[18]。调查显示，受过精神障碍患者暴力行为攻击的临床医护人员有明显的焦虑和抑郁倾向。王培席[19]的研究结果表明，受过暴力的医护人员容易在生理、心理及社会适应能力上出现不同程度的异常，导致生存质量下降等现象。李波等[3]调查显示，护理人员在遭受暴力后，68.50%感到压力，13.50%不敢单独工作，7.20%害怕患者，0.30%产生自杀意念。护士因担心自身的健康和安全，甚至影响到其对护理职业的选择，导致离岗。这严重影响着护理队伍的稳定性并极大地妨碍了整个护理行业的长足发展，使得本身就缺乏优质护理人才的精神卫生领域雪上加霜。因此，如何对患者的攻击行为进行有效的风险评估，准确评估出高危患者并进行及时干预对预防和减少精神科意外事件的发生、确保护士职业安全意义重大。为了将患者攻击行为的危险性消除在萌芽状态，使暴力事件的危害程度降到最低，给护理工作者一个良好的工作环境，对于精神障碍患者暴力攻击行为的有效评估工具的研究就越来越迫切，目前已成为精神卫生领域的关注热点，各国学者对此越来越重视。

前言

现有风险评估工具主要分为长期暴力风险评估工具和短期暴力风险评估工具。长期暴力风险评估工具指的是对精神障碍患者出院前进行的预测，通过全面评估来预测患者在院外较长一段时间内攻击行为发生风险的工具。包括Historical Clinical Risk-20（HCR-20）量表、Psychopathy Checklist-Revised（PCL-R）量表、Violence Risk Appraisal Guide（VRAG）量表、Classification Of Violence Risk（COVR）量表等。短期暴力风险评估工具指的是通过临床护理人员的直接观察来判断患者短期内攻击行为发生风险的主要工具，包括Br?set-Violence-Checklist（BVC）量表、暴力危险量表（Violence Risk Scale，VRS）等。长期风险评估工具将攻击行为史、家族史和一般资料等作为风险评估的重要因子，而短期风险评估工具则将精神症状和特定行为等作为风险评估的重要因子。Mc Dermot等[20]研究认为，与攻击史、一般资料等因素相比，易冲动、生气的表现、精神症状等动态因子在对院内患者进行攻击行为风险评估中的作用更大。暴力风险评估工具与传统依靠经验进行评估所不同的是，临床工作者主要关注的是暴力风险相关信息，虽然离也不开一些主观的判断，但判断所依据的数据具有预测价值并且都是标准化的。

我国在此领域的多数研究已经开始尝试使用工具进行评估，目前尚处于起步阶段且以经验性预测为主，暴力风险评估则仍停留在静态评估状态，如患者的一般人口学资料、诊断分型等大多是静态的、无法改变的，导致了在评估完成后，评估者仍处于被动的地位，这样的研究对减少暴力行为的发生无益。因此，此类研究工具的价值不大。李峥等[21]研究发现通过护士的动态观察和判断，及时进行评估是目前临床中新兴起的结构化临床评估方法，动态观察患者的病情，及时发现异常信号并进行有效干预是预防攻击行为发生的重要途径，对精神障碍患者风险评估具有重要意义。

通过护士动态观察和判断患者暴力风险的评估工具已经在多个国家展开使用，并且取得了非常好的效果，这个工具即布罗塞特暴力风险评估量表（BVC）。多数研究证明工作人员可以在不同场所使用该量表，并且评估效果令人满意，它不但可以从不同方面验证有经验的工作人员凭借直觉做出的判断，此外，对于那些缺少工作经验的年轻人员及实习护生，该量表中经过量化的评估指标可以帮助他们提升评估技巧及避免暴力行为带来的伤害。但截止到目前该量表尚无中文版，故本研究通过评估中文版BVC量表在我国精神科临床工作中应用的信效度，从而为好更地预测精神科暴力事件提供有力的评估工具。

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第1章中文版布罗塞特暴力风险评估量表的效度和信度检验1.1背景

精神障碍患者的暴力行为多指患者对自身、他人、物品造成威胁和/或伤害的各种行为，可表现为语言攻击、身体攻击、攻击物品及自我攻击等多种形式[22]。有研究显示[23]45%的患者在住院期间有发生攻击行为的危险。该行为不仅影响患者自身的身体安全和疾病康复，同时也严重损害了医护人员的身心健康，甚至导致医护人员身体残疾或死亡，损害了职业功能[14,24]。因此，不断提高暴力风险预测的准确性，及时进行有效干预，对于降低暴力事件的发生及危害程度是至关重要的。暴力危险评估在国外取得了体系性发展[25]，然而，目前国内的暴力危险评估却仍停留在传统经验性评估或静态评估状态，应用范围较广的修订版外显攻击行为量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[26]，其为筛查工具并非预测工具，是一种护理人员对观察到已发生的攻击行为进行评估记录的量表工具，为回顾性评估，这促使国内研究者逐渐开始对欧美地区广泛使用的预测工具进行引进，如暴力历史临床风险评估量表（Historical Clinical Risk Management - 20，HCR-20）[27]、暴力危险量表（Violence Risk Scale，VRS）[28]、修订版精神病态清单（Psychopathy Checklist-Revised，PCL-R)）[29]等。但有研究者[30]认为多数工具涉及的变量复杂，对患者进行全面评估耗时较长，故将此类工具应用于我国精神科会有一定的困难。

布罗塞特暴力风险评估量表（Br?set-Violence-Checklist，BVC）通过简单的介绍和说明，即可对患者住院治疗全过程中的危险进行评估，任何接触患者的工作人员都可以使用此量表，本量表显著优点即简单易行，可在5分钟内完成预评，是一个有效的结构化临床评估工具。1995年Linaker 和Busch-Iversen等[31]对挪威Br?set地区精神病院的92例反复入院精神障碍患者进行研究，回顾了患者5年内的日常行为记录，结果发现在攻击行为发生前的24小时内患者会有55种不同行为，其中以6种行为最常见：混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、躯体威胁、毁物行为，logistic回归分析显示这6种行为均能很好的预测暴力。Almvik等[32]在Linaker等工作的基础上发展了BVC量表，该量表对此前发现的6种行为按是否存在赋予每个条目0~1分（有=1；无=0），各条目得分相加，最高分6分，分数越高，表明未来24小时内攻击行为的发生风险越高。0分为低风险；1~2分为中等风险，需采取防范措施；3~6分为高风险，需采取防范措施，并做出应对

第1章中文版布罗塞特暴力风险评估量表的效度和信度检验

攻击的计划。BVC量表在欧洲、北美洲被广泛使用，Almvik等[33-34]研究提示量表灵敏度为0.63~0.75，特异度为0.92~0.99，AUC为0.82~0.94，预测效度是非常高的。Clarke 等[35]研究结果显示，83%的护理人员认为量表简单易于使用并且能够准确反映出患者的暴力行为，67%的护理人员报告她们评估时间少于1分钟并且赞成在日后工作中继续使用该量表。

本研究目的是引入此工具并进行效度和信度检验，以期为临床精神卫生工作者提供新的评估工具，满足今后国内精神科对患者暴力预测研究的需要。

1.2 内容与方法

1.2.1研究对象

1.2.1.1抽样方法

采用方便抽样方法，选取河北省第六人民医院临床4科、临床5科及临床9科患者。

1.2.1.2纳入标准：

（1）2013年11月—2014年3月的新入院患者；

（2）符合国际疾病和有关健康问题统计分类（第10版）（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision，ICD-10）[36]诊断标准的各种精神障碍患者；

（3）年龄不限，性别不限；

（4）病历资料完整；

（5）患者或家属签署知情同意书，自愿参与本课题。

1.2.1.3排除标准：

（1）住院时间未满3天；

（2）中途因个人原因主动退出。

1.2.1.4样本量计算：

采用抽样调查中估计总体率的公式为N=u2α/2π（1-π）／δ2。国外研究报道住院精神障碍患者短期（7d内）攻击行为的发生率为38%[37]，国内报道为53.5%[38]，结合国内外报道结果估算院内患者攻击行为的发生率约为45.75%，在置信度为95% 的情况下，t=1.96，设允许误差δ为5%，显著水平为0.05，计算所需患者最小样本含量为381例，考虑到评估过程中可能会出现填写不清、填写错误、填写不全等不合格评估表，因此增

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加20%的样本量，最后计算得出样本量为457例。

1.2.2研究内容

1.2.2.1量表的翻译、回译与文化调适

在精神科暴力风险评估方面，大多数量表是由国外的研究人员编制，因此对于这些量表的引进就存在翻译的问题，因为不同文化背景对人们的健康保健行为、对事物的认识与理解都有一定程度的影响。所以，翻译后的量表既要保持原意不变，又要符合本国文化特点，以使临床工作人员能充分理解并掌握该量表，仅仅简单地把量表一字一句的翻译成中文是不能确保工具的文化适应性以及翻译后量表与原量表的等同行的。因此，为了保证翻译后量表亦能够拥有较高的效度和信度，在量表引进过程中，需要对国外的量表进行严格的选定、准确的翻译、合理的修改、恰当的性能评价，保证量表引进的质量及其客观评价性，通常遵循以下几个步骤：

（1）翻译

选择两个或多个有经验的翻译者，彼此独立地将外国语言的量表翻译成汉语。要求翻译者既熟悉原量表语言及其文化背景，又要求汉语功底要好，能够准确地用通俗的词语表达原量表想要表达的意思。然后这些翻译者对他们所翻译出来的版本进行讨论，最终形成一个大家达成共识的中文版量表。

（2）回译

请语言功底好、对原量表不知情的一位或多位翻译者将翻译成中文的量表再翻译回去。

（3）文化调适

请双语专家对原量表与回译后的“原量表”进行细致的比较、分析，找出表面上看来不同的部分，分析是否有文化不同而导致的理解差异在内，然后再对其中文版中的对应内容进行相应的修改，即文化调试的过程。反复使用回译技术，直到两个原量表在内容、语义、格式和应用上相一致。

（4）预实验

选取一定数量的只懂中文的研究样本进行预实验，评定翻译后量表的效度和信度，如果翻译后量表的效度、信度与原量表的效度、信度比较接近，也说明两个版本的量表的等同行比较好。通过预实验，还可以进一步了解中文版量表的文字是否通俗易懂，是