单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳的荷包缝合术

上缘发生食管⁃气管瘘㊂支架置入后２周 ３个月支架上或下缘因新生癌组织致食管再狭窄，余并发症同常规食管内支架置入术㊂治疗组治疗后均顺利进食，１０例（４７ ６％）出现治疗后胸骨后疼痛，以隐痛为主，无需处理或口服止痛剂，３ ５ｄ改善或消失，９例（４２ ９％）于治疗后当日出现恶心㊁呕吐，予止吐对症处理后症状消失，无不能耐受者，无活动性出血㊁穿孔等严重并发症发生㊂治疗后１周复查血常规㊁肝功能㊁肾功能㊁心肌酶谱㊁心电图等，与治疗前对比无变化或明显变化㊂治疗期间无再狭窄，停止治疗后３ ４个月可再狭窄㊂３．随访结果：对照组２例失访，支架置入后１３例能在３个月内进食普食（要求细嚼慢咽），３ ７个月内能进食半流质，生存期为１０ ２１个月，５例治疗后仅能进食半流质，其中４例生存期为３ ９个月，１例３周后发生瘘放弃继续治疗㊂对照组患者平均生存期１２ ６７个月㊂治疗组２例失访，１９例治疗后３个月内均能进食普食，１０个月内能进食半流质，生存期为１４ ２９个月，平均生存期１９ ９６个月㊂讨论㊀食管癌手术切除长度应为距癌肿上下５ ８ｃｍ，可切除病变需距会厌超过５ｃｍ，食管上段癌尤其距门齿２０ｃｍ以内的病变往往手术不可切除；食管内支架置入患者胸痛㊁异物感明显甚至无法耐受［２⁃３］㊂而胃镜下ＡＰＣ联合局部注射化疗药物５⁃ＦＵ及顺铂治疗食管上段进展期癌，利用热疗对化疗的增敏作用，ＡＰＣ联合局部注射化疗药物５⁃ＦＵ及顺铂达到其协同治疗作用㊂ＡＰＣ为一种新的可控制的非接触性电凝固技术，其利用特殊装置通过氩气的离子化能量传递至组织，可控制电凝深度，达到精确的电凝效果，凝固深度具有自限性，一般不超过３ｍｍ，可避免脏器穿孔㊂其优势使ＡＰＣ已广泛应用于临床尤其内镜下治疗［４］㊂食管癌行ＡＰＣ治疗时局部组织凝固坏死，其坏死组织脱落可进一步扩大食管癌狭窄的管腔；凝固时周围癌组织达到热疗作用，温热对蛋白质和ＤＮＡ有热变性作用；肿瘤细胞比正常组织细胞对热更敏感，且正常组织和肿瘤组织在血管与微循环上存在一定差别，肿瘤组织散热困难㊁热量蓄积㊂中国‘食管癌规范化疗诊治指南“与‘ＮＣＣＮ指南“中５⁃ＦＵ＋顺铂为临床一线化疗方案，我们选择食管癌一线化疗用药，局部注射于食管癌，局部给药时器官的药物浓度较静脉给药可高数倍㊂在ＡＰＣ凝固治疗后即时局部注射化疗药５⁃ＦＵ及顺铂，此时肿瘤周边血液循环改善，局部注射抗癌药易进入细胞内，癌细胞组织内的药物浓度增大，有效杀灭活跃的癌细胞㊂利用热疗增加化疗药的细胞毒作用㊁促进化疗药诱导肿瘤细胞凋亡㊁对化疗的增敏作用，达到治疗食管上段进展期癌良好的效果［５⁃７］㊂本研究显示氩气凝固联合局部注射化疗治疗食管上段进展期癌简便㊁易行㊁疗效肯定，无严重并发症㊂该治疗可重复性强，可有效缓解食管狭窄，持续改善进食㊂参考文献［１］㊀李峰，俞力超，程兆明．食管支架置入的临床应用及常见并发症［Ｊ］．中国组织工程研究与临床康复，２０１０，１４（９）：１６９３⁃１６９６．［２］㊀王洲，宋亮．食管癌的外科治疗［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（３５）：１０６⁃１０７．［３］㊀陈钢，王洲．食管癌的治疗原则［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（３５）：１０４⁃１０６．［４］㊀刘春光．内镜下氩气刀治疗消化道息肉样隆起性病变的临床观察［Ｊ］．长江大学学报：自然科学版，２０１１，８（４）：１５５⁃１５６．［５］㊀ＩｓｔｏｍｉｎＹＰ，ＺｈａｖｒｉｄＥＡ，ＡｌｅｘａｎｄｒｏｖａＥＮ，ｅｔａｌ．Ｄｏｓｅｅｎｈａｎｃｅ⁃ｍｅｎｔｅｆｆｅｃｔｏｆａｎｔｉｃａｎｅｒｄｒｕｇｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｔｅｍｐｅｒａ⁃ｔｕｒｅｉｎｖｉｔｒｏ［Ｊ］．ＥｘｐＯｎｃｏｌ，２００８，３０（１）：５６⁃５９．［６］㊀邹静，孟元韬，管宇．化疗联合热疗治疗中晚期食管癌疗效观察［Ｊ］．新疆医科大学学报，２０１０，３３（６）：７０１⁃７０２．［７］㊀丁素银，肖广显，李青山．热疗的方法及对放化疗的增敏作用［Ｊ］．医学信息：医药版，２０１０，（１２）：１２４⁃１２７．（收稿日期：２０１５⁃０６⁃２５）（本文编辑：钱程）㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃５２３２．２０１５．１１．０１５作者单位：２１５２００江苏省苏州市，南通大学附属吴江第一人民医院内镜中心通信作者：汤金海，Ｅｍａｉｌ：ｎｊｚｘ２０１６＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳的荷包缝合术凌鑫㊀朱虹㊀陈天宝㊀钱佳萍㊀沈冬梅㊀汤金海㊀㊀随着内镜技术的发展，消化道早期肿瘤㊁癌前病变及黏膜下肿瘤（ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓ，ＳＭＴ）采用内镜黏膜下剥离术（ｅｎ⁃ｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）及内镜下全层切除术（ｅｎ⁃ｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ⁃ｔｈｉｃｋｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＦＲ）治疗已成为国内外常用的途径［１］㊂目前国内外部分医院仍以单钳道胃肠镜为主要手术器械，由于无双钳道内镜，使术后行荷包缝合术成为主要难题㊂我院自２０１２年初开始探索单钳道内镜下行消化道病损荷包缝合技术，通过不断改进，取得了满意疗效，报道如下㊂一㊁临床资料２０１３年１月至２０１４年１２月，我中心共计有１５６例患者㊃临床报道㊃行ＥＳＤ术，其中１６例行金属夹联合尼龙绳缝合术修补ＥＳＤ㊁ＥＦＲ治疗后胃壁缺损㊂此１６例患者术前均经超声内镜证实肿块均来源于胃壁固有肌层，并告知患者可获得的益处和风险并签署知情同意书㊂二㊁方法１．主要器械：日本ＯｌｙｍｐＵＳＵＭ⁃２Ｒ（１２ＭＨｚ）和ＵＭ⁃３Ｒ（２０ＭＨｚ）微超声探头，ＥＵＭ２０００内镜超声系统，ＧＩＦ２６０Ｊ冲水镜，透明帽（ＮＤ⁃２０１⁃１１８０２），ＩＴ刀（ＫＤ⁃６１１Ｌ），Ｈｏｏｋ刀（ＫＤ⁃６２０ＬＲ），注射针（ＮＭ⁃４Ｌ⁃１），异物钳（ＦＧ⁃８Ｕ⁃１），尼龙绳（ＭＡＪ２５４㊁３４０）㊂圈套器（ＳＤ⁃２１０Ｕ⁃２５），止血夹（ＨＸ⁃６００⁃１３５）；德国ＥＲＢＥ（ＶＩＯ２００Ｓ）；ＣＯ２送气系统㊂图１㊀体外尼龙绳固定内镜方法㊀１Ａ：预松开尼龙绳圈；１Ｂ：尼龙绳环固定透明帽前端；１Ｃ：尼龙绳联同内镜一起进入病损处㊀㊀图２㊀单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合术过程２．操作方法：常规内镜操作准备，丙泊酚静脉麻醉下，采用ＥＳＤ或ＥＦＲ完整切除病灶后，即进行单钳道内镜下荷包缝合技术，步骤如下：（１）安装尼龙绳环至推送器，保持手柄不动的情况下预松开尼龙绳环，并使其套紧透明帽前端（图１）；（２）手术医师握镜子及尼龙绳推送器一起进镜至病损处，助手保持尼龙绳手柄不动的前提下继续松开尼龙绳；（３）手术医师缓慢后退内镜，同时助手前送尼龙绳，直至尼龙绳环完全暴露于视野内；（４）调整金属夹角度，使其携持尼龙环至病损远端胃壁夹闭固定，尽量夹住病损边缘全层或肌层；（５）继续使用金属夹将尼龙绳夹持固定在缺损其他边缘的胃壁上，一般４ ６枚；（６）助手收手柄使得尼龙绳环缩小，将病损面闭合，退出尼龙绳推送器；（７）必要时追加金属夹将残余创面进一步闭合㊂对于气腹较为严重的患者，术中可应用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气（图２）㊂３．术后处理：术后予以禁食㊁胃肠减压，半卧位，常规使用质子泵抑制剂，止血，抗感染㊂观察有无腹痛㊁腹胀和腹膜炎体征及排便情况㊂无异常者，术后３ ５ｄ行胃管造影检查，无创面渗出则拔除引流管㊂术后３个月复查内镜，观察创面愈合情况；术后第６㊁１２个月复查看病灶有无复发㊂三㊁结果１．手术情况：１６名患者均在单钳道镜下成功完成金属夹尼龙绳荷包缝合术，成功率１００％，瘤体大小１０ ３０ｍｍ，均完整剥离并顺利取出㊂平均缝合时间为（１０ʃ２）ｍｉｎ，平均术后住院时间（５ʃ１ ５）ｄ，无一例术中㊁术后转外科治疗，达到预期效果㊂２．并发症情况：８例行ＥＦＲ患者中，其中５例术后上腹隐痛，并２例伴发热，加强质子泵抑制剂及抗感染２ｄ后，腹痛㊁发热缓解㊂其余患者均无黑便㊁恶心㊁呕吐等异常㊂３．随访情况：本组１６例患者均获术后随访（１００％），随访时间４ ２４个月㊂术后３个月复查创面已完全愈合㊂讨论㊀ＥＭＲ及ＥＳＤ技术在国内各大医院已普遍开展，无论是人为的 主动穿孔 还是无预见性的 医源性穿孔 ，能行内镜下修补而不用转外科手术治疗已成为内镜医生迫切需求㊂ＯＴＳＣ㊁切割缝合器和人工修补材料的出现使得内镜下缝合技术更加便利，但医疗费用较高［２⁃３］㊂周平红等［４⁃５］报道用金属夹对胃肠道间质瘤ＥＦＲ术后病损面的修补中，由于受金属夹跨度影响，一般适合修补直径＜３ｃｍ左右的病灶，且对内镜医师技巧要求较高㊂也有研究表明双钳道内镜下，运用尼龙绳联合钛夹荷包缝合技术修补消化道内镜下黏膜切除术和内镜下全层切除术的术后穿孔，能有效夹闭病损，并能使得切口组织全层愈合［６⁃７］㊂目前双钳道内镜下修补穿孔技术已得到了国内外专家的肯定，广泛运用于临床手术［８⁃９］㊂其主要分成２种缝合方式：（１）直线式缝合：采用单个小号尼龙环和２个钛夹将圆形缺损近侧和远侧边缘直线拉拢闭合的方式，适用较小的缺损㊂（２）荷包式缝合：采用单个大号尼龙绳环和３个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式，适用于较大的黏膜缺损㊂我院消化内镜中心自２０１２年初开始，在单钳道注水内镜下开展类似荷包式缝合治疗，共修补ＥＳＤ㊁ＥＦＲ治疗后胃壁缺损的１６例患者，并取得了满意的效果㊂期间我们采用过多种方法，初期采用 胃管插入法 将安装好的尼龙绳环直接插入患者胃腔，镜子再进入胃腔，直视下打开尼龙绳环，在钛夹的勾拉引导下将尼龙绳环送至病灶处，行内镜下荷包缝合术㊂此插入法的缺点：（１）尼龙绳推送器头部较硬，盲插尼龙绳推送器易损伤患者咽喉，致术后患者咽喉不适；（２）进入胃腔打开尼龙绳环后，钛夹勾拉引导至病灶位置，需要术者精细操作及助手熟练配合；（３）病损部位暴露不佳需要倒镜操作时，到达病损处更加困难㊂为了避免这些缺点，我们采用了与胃镜同步到达病损处的改良方案㊂尼龙绳环在预松开后套住透明帽头端，手术医师进镜时连同尼龙绳一起达到病损处，继续松开尼龙绳环，并由助手将尼龙绳环缓慢脱离透明帽，手术医师亦可以适度后退镜身，使尼龙环脱离透明帽直接覆盖至病损处㊂然后经钳道送入金属夹，夹牢尼龙绳环及远端病损，逐步行荷包缝合术㊂在本组１６例患者中，我们体会出以下几点：（１）患者准备一定要充分，术前保持胃腔清洁，减少腹腔感染机会；术中在保证视野清楚的情况下尽力多吸气，尤其是行全层切除术后修补，有条件尽量全程使用ＣＯ２送气，减少术后腹胀情况；术后患者采用半卧位，保持引流管通畅，合理使用抗生素㊂（２）尼龙绳环放置病损上，钛夹与之垂直夹牢病损全层，由远侧到近侧，由上到下的顺序，分布均匀，钛夹数量不宜过多，一般２ ６枚即可，收拢后金属夹应处于直立状态㊂（３）术中发现病灶较深，与浆膜层粘连后，应果断行全层切除，避免手术剥离时间过长㊂若术中出血反复影响手术视野，缝合难度较大，效果不确切时，及时通知外科行双镜联合或手术治疗㊂综上所述，我们认为单钳道内镜下进行金属夹联合尼龙绳荷包缝合术安全可行，经济简便，能够达到理想的效果㊂由于尼龙绳推送器与钛夹不在同一镜身中，达到病损处后金属夹与尼龙绳环相互配合的可操作空间更大，更容易行荷包缝合术，值得广泛推广及应用㊂参考文献［１］㊀ＳｈｉＱ，ＺｈｏｎｇＹＳ，ＹａｏＬＱ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃ⁃ｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｍｕｓｃｕｌａｒｉｓｐｒｏｐｒｉａｌａｙｅｒ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１１，７４（６）：１１９４⁃１２００．［２］㊀ＷｅｉｌａｎｄＴ，ＦｅｈｌｋｅｒＭ，ＧｏｔｔｗａｌｄＴ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｔｈｅＯＴＳＣＳｙｓｔｅｍｉｎｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｌｏｓｕｒｅｏｆｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ⁃ｎａｌｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１３，２７（７）：２２５８⁃２２７４．［３］㊀ＣｉｏｓＴＪ，ＲｅａｖｉｓＫＭ，ＲｅｎｔｏｎＤＲ，ｅｔａｌ．Ｇａｓｔｒｏｔｏｍｙｃｌｏｓｕｒｅｕｓｉｎｇｂｉｏａｂｓｏｒｂａｂｌｅｐｌｕｇｓｉｎａｃａｎｉｎｅｍｏｄｅｌ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００８，２２（４）：９６１⁃９６６．［４］㊀ＺｈｏｕＰＨ，ＹａｏＬＱ，ＱｉｎＸＹ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ⁃ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｒｅｓｅｃ⁃ｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｓｓｉｓｔａｎｃｅｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓｏｒｉｇｉｎａｔｅｄｆｒｏｍｔｈｅｍｕｓｃｕｌａｒｉｓｐｒｏｐｒｉａ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１１，２５（９）：２９２６⁃２９３１．［５］㊀周平红，姚礼庆，秦新裕，等．无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００９，２６（１２）：６１７⁃６２１．［６］㊀ＬｉＱＬ，ＹａｏＬＱ，ＺｈｏｕＰＨ，ｅｔａｌ．Ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｅｓｏｐｈａ⁃ｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｍｕｓｃｕｌａｒｉｓｐｒｏｐｒｉａｌａｙｅｒ：ａｌａｒｇｅｓｔｕｄｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ｗｉｔｈｖｉｄｅｏ）［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１２，７５（６）：１１５３⁃１１５８．［７］㊀罗辉，潘阳林，闵磊，等．可调节尼龙圈荷包闭合法在经自然腔道内镜外科手术中的应用研究［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２０１２，２９（２）：９７⁃１００．［８］㊀吴洁，王翔，缪林，等．荷包缝合法闭合胃底间质瘤剥离术所致胃壁缺损的临床应用［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２０１４，３１（１０）：５９７⁃５９９．［９］㊀ＺｈａｎｇＹ，ＷａｎｇＸ，ＸｉｏｎｇＧ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｅｔｅｄｅｆｅｃｔｃｌｏｓｕｒｅｏｆｇａｓ⁃ｔｒｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓｗｉｔｈｐｕｒｓｅ⁃ｓｔｒｉｎｇｓｕｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎ⁃ｄｏｓｃ，２０１４，２８（６）：１８４４⁃１８５１．（收稿日期：２０１５⁃０６⁃０９）（本文编辑：周昊）㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃５２３２．２０１５．１１．０１６作者单位：０１４０３０内蒙古包头市，包头医学院第二附属医院消化科通信作者：党彤，Ｅｍａｉｌ：ｄｔｏｎｇ９９９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ胆总管结石成因指导经内镜逆行胰胆管造影和乳头括约肌切开术术后处理的临床意义王晶㊀党彤㊀任丽梅㊀孟宪梅㊀贺静㊀㊀经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）和经内镜乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）是目前治疗胆总管结石的主要方法之一［１］㊂胆总管结石取石后复发为现在治疗后一大难题，如何能采用既简便，又有效的方法预防复发是现研究热点，本研究探讨了胆总管结石合并胆囊结石患者如何防止复发，并制定适合于自身的个性化方案做出相关研究㊂一㊁资料与方法１．临床资料：随机选取于２０１０年１１月至２０１３年５月我院住院的１２６例胆总管结石合并胆囊结石患者，患者均影㊃临床报道㊃。