青壮年股骨颈骨折在国内的诊断及治疗进展

青壮年股骨颈骨折在国内的诊断及治疗进展 股骨颈骨折是骨科临床常见骨折之一，发病率占全身骨折3.58%，其中约2～3%发生在年龄50岁以下者。但随着我国交通及建筑业的高速发展，青壮年股骨颈骨折发生率逐渐上升。对于老年患者，因人工关节技术的日趋成熟，治疗效果良好。而青壮年的股骨颈骨折治疗相对困难，因为患者期望值较高，而股骨头坏死、骨折不愈合及畸形愈合的高发生率严重影响治疗效果，对于多发伤患者漏诊率高，现就我国青壮年股骨颈骨折的诊断及治疗现状做如下综述。

1 股骨颈骨折的诊断 1.1 股骨颈骨折移位明显者，症状及体征显著，一般不容易漏诊，而对于股骨颈的隐匿性骨折，早期诊断困难，特别是非骨科专业的急诊科医师及年轻的骨科医师，容易漏诊，往往导致医患纠纷。避免漏诊首先需要接诊医师仔细的病史询问及体格检查，发现有可疑骨折而摄片又没有明显骨折时，需加拍侧位片及CT，黄钢勇[1]等认为MRI在股骨颈隐匿性骨折的诊断中更具优势，具有无创、高灵敏度的优点，而且无假阴性。耿艳杰[2]等认为多层螺旋CT及后期处理技术也可以高效、敏感显示隐匿性骨折。对于如无上述条件者，严格卧床休息2w后复查X线应视为常规。

1.2 另外一种容易漏诊的情况是有高能量损伤患者，存在其他部位合并伤，股骨颈骨折因位置较深在，卧床时症状及体征不明显，如合并颅脑损伤昏迷者，同侧合并股骨干骨折者，特别是后者，在股骨干骨折中占3～6%，漏诊率达1/3。薛文[3]等通过其制定的连续性五项检查诊断方案对股骨干骨折患者进行前瞻性研究，即对股骨干骨折患者在术前、术中、术后及随访期间有髋部症状者行髋部正侧位X线检查，对股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折早期诊断有积极意义。对于颅脑损伤昏迷患者，需要常规摄骨盆片。

2 手术时机的选择 2.1 对于股骨颈骨折的手术时机，大家已经达成共识，伤后尽量在6h之内进行。熊演亮[4]等报道一组股骨颈骨折行急诊手术，股骨头坏死率仅4.4%。郑崇武[5]报道一组青少年股骨颈骨折行急诊手术，股骨头坏死率也较低。伤后关节腔内血肿形成，导致关节囊内高压，进一步加重股骨头血运障碍，是造成远期股骨头坏死的重要原因。因此早期手术的意义在于关节囊内减压，打破股骨头血运障碍的恶性循环。但是目前国内能够实现这一点的医院并不多，这与大部分医院不具备急诊手术的条件，比如值班医师的手术能力，手术室的配合能力及内固定物的消毒等，都限制了新鲜股骨颈骨折的6h内急诊手术的广泛开展。

2.2 对于入院即超过受伤6h的患者，手术时机应在全面的身体检查之后尽早进行，存在合并伤者，还需要优先处理重要脏器的合并伤。对于骨折移位严重计划行带血运骨移植的患者，因手术时间较长，也需要在充分评估患者手术耐受力后择期进行。 3 手术方法的选择 对于青壮年股骨颈骨折，治疗的方法争议较多，总的指导原则还是依据骨折类型。内固定的方法也经历了从三翼钉、多针固定、滑动鹅头钉到中空加压螺钉及双头加压螺钉的发展过程，目前共识还是以中空加压螺钉为首选，而螺钉的数目及分布常常是讨论的焦点。对于移位的股骨颈骨折，是否行带血管骨瓣移植还比较有争议，更多的是應用于陈旧骨折或出现股骨头早期坏死的补救治疗。随着人工关节技术的进步，对于一些特殊类型的青壮年股骨颈骨折，也可一期性人工关节置换术。

3.1 闭合复位还是切开切开复位 GardenI型及II型者，可选择保守治疗，卧床休息，下肢皮牵引或”丁”字鞋维持，但有骨折移位的风险，并且无法行关节腔内血肿减压，对于减低远期坏死率无益，且需长期卧床，大部分的年轻患者无法配合，因此也可以行内固定治疗。此型骨折手术无复位的困难，可以实现闭合装钉，只要求将内固定螺钉安装准确即可达到良好的效果。GardenIII型及IV型骨折，手术的关键在于复位，复位的评价方法多参照Garden指数[6]，要求在正位相上，股骨头内侧骨小梁系统的轴线与股骨颈内侧皮质的角度应不小于160°，不超过180°，侧位相股骨颈内骨小梁偏斜不应超过20°。能够完全实现闭合复位的医院也不多，这需要手术者具备良好的牺牲精神及丰富的复位技巧，需要牵引床辅助牵引，术中需要反复透视。李欣[7]等对一组病例先闭合复位，然后切开观察实际移位情况，证实股骨颈骨折闭合复位难以达到准确的解剖复位，骨折端实际移位距离大于复位后c型臂x线机上所显示的距离。因此认为对于股骨颈骨折的治疗，切开复位比闭合复位更具优势。为了准确的复位，大部分的医生还是会选择切开复位，即保证术后X线的完美，也减少X线的暴露次数。勘武生[8]等对122例移位股骨颈骨折治疗结果分析认为切开复位不会增加股骨头坏死发生率，对于闭合复位失败及移位明显的股骨颈骨折，提倡及时切开复位。

3.2 内固定的选择 3.2.1 Smith-petersen首创应用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折，取得了显著的效果，治愈了大量的患者。但其缺点也是明显的，包括该术式为单轴固定，把持力差，不能有效控制股骨头的旋转等，目前已被其他术式取代。多针固定因固定针无加压作用，把持力弱，易松动及游走，现已少用。

3.2.2 动力髋关节螺钉（DHS）主要设计使用于股骨转子间骨折，具有固定牢固，可实现骨折端加压的优点。国内有诸多报道应用DHS治疗股骨颈骨折也取得良好疗效，特别是配合一枚单独的拉力螺钉，可以更好的控制股骨头的旋转。陈奕[9]等报道一组19例患者采用此手术方法获得良好疗效，骨折愈合率高，远期股骨头坏死率低。但该术式需切开复位，手术创伤相对较大。基于以上缺点，传统的DHS钢板螺钉系统也出现了一些改进，王天旭[10]采用特殊设计的2孔DHS经皮微创治疗48例股骨颈骨折，手术较传统DHS更加微创。 马信龙[11]等设计了改良前后动态套筒式三翼钉，集合了DHS和三翼钉的优点，在生物力学测试中证实固定股骨颈骨折具有更佳的生物力学性能，骨折固定可靠，现已经 开始应用于临床。3.2.3 中空加压螺钉是目前治疗青壮年股骨颈骨折的首选，一般选择闭合复位，王娟[12]等采用侧方入针股骨头干三维互动闭合复位技术3枚空心加压螺钉内固定术治疗一组股骨颈骨折，骨折复位满意，治疗效果良好。3枚钉”品”字形固定，先行靠近股骨距的螺钉加压，再行靠近颈上缘的螺钉加压，可以达到最佳的加压效果。辛景义[13]等使用克氏针辅助闭合复位空心螺钉内固定治疗难复性股骨颈骨折也获良好复位及远期效果。3枚螺钉在股骨颈内的分布也有争议，有学者认为正”品”字形分布有造成股骨大转子部位骨折的风险，因此建议3枚钉呈倒”品”字形。刘鹄[14]等对螺钉的分布进行对比后认为与正三角形置钉术式相比，倒三角形置钉术式具有手术时问短、术中出血少等优点，但二者的近期临床疗效尤差异。螺钉的设计近年也有新的改进，邓文涛[15]等采用该进的双头螺纹加压钉治疗股骨颈骨折，认为该螺钉两端的螺纹可使钉-骨牢固结合，可以有效的防止折端吸收导致的股骨颈短缩和钉尾后退，钉体松动或穿透股骨头。

3.2.4 对于股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的治疗存在内固定选择的困难。一般的原则是依据股骨干骨折的节段，对于骨折在近1/3者，可选择DHS或重建型髓内钉，股骨骨折在中远1/3可选择空心钉固定股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨骨折，也可以选择加压钢板固定股骨骨折。张建政[16]等治疗一组21例本型患者，认为股骨干合并同侧股骨颈骨折的治疗应采取个体化原则。股骨重建钉更适用于股骨颈基底部骨折合并狭部及狭部以近的股骨干骨折；对于头下型、难复位的股骨颈骨折合并同侧股骨干远端骨折或需要同时处理的膝关节内损伤、关节周围骨折的患者，逆行髓内钉加空心钉更为理。

3.3 骨瓣移植的选择 对于严重移位的股骨颈骨折，因为股骨头的血运破坏大，预计股骨头坏死率较高。国内外学者对于如何重建股骨头的血运做了大量研究，其中具有代表性的有：①髋关节周围带肌蒂骨瓣移植。比较常用的有股方肌蒂骨瓣转移植骨术，缝匠肌骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣转移植骨术，股外侧肌骨瓣移植術，臀中肌肌骨瓣移植术。宋世锋[17]等采用部分臀中肌髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折，认为此术式操作简单、安全，不影响臀中肌功能，是重建股骨头血供的有效方法。②带血管蒂的局部转移骨瓣移植，以旋髂深血管蒂髂骨瓣转移术为代表。谭志伟[18]等采用带旋髂深血管髂骨瓣结合空心加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，临床效果良好。③带血管蒂的游离骨移植，最经典的为吻合血管的游离腓骨移植术。张长青[19]等首先采用吻合血管的游离腓骨移植术治疗股骨颈骨折内固定失败伴早期股骨头坏死，效果良好。但是所有这些术式的共同缺点是需要牺牲正常组织提供供体，手术创伤大，时间长。因此这些术式大部分应用在陈旧性股骨颈骨折或股骨颈骨折术后骨折不愈合、及股骨头坏死早期者。

3.4 人工关节置换 随着人工关节手术技术及假体材料学的进步，人工关节的使用寿命有了大幅度的进步。特别是陶瓷对陶瓷界面的进步，解决了假体摩擦界面的问题；生物型假体在骨长入方面的良好表现提供假体远期良好的稳定性，因此股骨颈骨折患者行人工髋关节置换的年龄限制被提前。但是因为假体周围感染、远期松动、假体周围骨折等并发症一旦发生，后果严重。保留股骨颈型人工全髋关节置换术近年来的临床研究较多，郑文忠[20]等采用此术式治疗年轻患者的髋部疾病，认为此术式符合股骨近端生理顺应性，能防止股骨近端骨质疏松引 起假体松动和下沉。 王满宜[21]等提出对于绝大多数新鲜股骨颈骨折，首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定。人工关节置换术则应根据患者的具体情况与手术者的经验，按照其适应证综合分析，慎重选用。因此，青壮年患者行关节置换的主要适应证仍在于治疗骨折术后的并发症。

4 结论 ①未来的骨科发展的重点在于微创及人工材料，对于青壮年股骨颈骨折，急诊手术应视为必要，需要医院各科及部门统一及协调，为急诊手术创造条件。②手术尽量选择闭合复位，未来可尝试在关节镜监视下闭合复位，即实现复位及精准，早期充分关节囊内减压，也避免切开复位的再损伤，减少术者的X线暴露时间。③对于股骨颈骨折的随访需要系统，并确立标准，出现骨不愈合及股骨头坏死迹象时，及时行带血运骨瓣移植补救。④陶瓷对陶瓷人工关节界面的使用，生物型假体良好的骨长入表现，极大延长了人工关节的使用寿命，也为青壮年股骨颈骨折治疗提供了新的思路，但仍需大样本、长时间的随访来验证。

参考文献： [1]黄钢勇，夏军，魏亦兵.老年隐匿性股骨颈骨折磁共振成像早期诊断和治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：811.

[2]耿艳杰.多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].四川医学杂志，2012，33（6）：1074.

[3]薛文，刘林，管晓鹂.提高股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折早期诊断率的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（6）：501.