湿热类第4节证治

【证候分析】
寒甚热微,苔白厚腻浊如积粉，脉缓——湿浊偏盛 寒热往来——邪在半表半里 身痛，手足沉重——膜原外通肌肉, 呕逆胀满——膜原内近胃腑,湿阻气机 汗出——阳气郁极则通 辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻
特异证候的分析
本证身痛有汗的机理？ 邪阻膜原，表里之气失和，阳气被邪阻 遏，不能布达肌表四肢，故恶寒身痛，阳 气渐积，郁急则通，故恶寒消失，而发热 汗出，身痛缓解。
６暑湿积滞，郁结肠道
【治法】导滞通下，清暑化湿 【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）
大黄，枳实，厚朴，摈榔——推荡积滞，通腑泄热 山楂，六曲——消导化滞和中 黄连，连翘，紫草——清热解毒 木通——利湿清热 甘草——调和诸药
【讨论】轻法频下
（1）制剂宜轻，不宜猛投：为暑湿夹滞郁结肠道， 非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺。 若误投承气大剂峻攻行速，徒伤正气而暑湿仍然 胶结不去。 （2）需连续攻下；因本证为暑湿夹滞胶着肠腑， 湿性粘腻，非一次攻下可净，故需再三缓下清化， 暑湿积滞方尽。正如俞根初所云：每有迟一二日， 热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次 缓下，再次清利，伏邪始尽。
（3）卫气同病
暑湿病初起
【证侯】 发热，微恶风寒，稍有汗出，咳嗽胸闷 头身困重，肢体倦怠苔白薄腻，脉浮濡数
分析思路
病性— 病变层次— 病位—
辨证
邪遏肺卫，兼湿邪内阻，表里同病。
【治法】清暑解表，宣肺化湿 【方药】卫分宣湿饮《暑病证治要》
香薷、青蒿、鲜荷叶——芳香辛散，疏解 在表暑湿 杏仁——宣降肺气 竹叶，滑石——清暑利湿 茯苓、通草、冬瓜皮——淡渗祛湿
恶寒，身热不扬, 无汗或少汗，午后热 势较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞, 口不渴，苔 白腻，脉濡缓. 【分析思路】 1 湿与热的轻重 2 病变层次 3 特异性证候的分析
【治法与方药】
芳香辛散，宣化表里湿邪
（１）藿朴夏苓汤《医原》 （２） 三仁汤《温病条辨》 (3) 雷氏宣疏表湿法《时病论》
讨论： 1 藿朴夏苓汤和三仁汤临床应用异同：
3．热重湿轻，蕴阻中焦
【证候分析】 壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗＿ 脘痞身重＿ 太阴脾湿 苔黄微腻，脉洪大滑数＿
阳明热 盛
热重湿轻，蕴阻中焦
【治法】清泄胃热，兼燥脾湿 【方药】白虎加苍术汤《类证活人书》 白虎汤——清热生津 苍术——燥湿运脾
4．湿热蕴毒
【证候分析】 发热口渴，咽喉肿痛，脘腹胀满，肢酸 倦怠，小便黄赤或身目发黄，苔黄腻，脉 滑数． 分析思路： 病性＿ 病位＿ 毒的特征＿
甘露消毒丹又名普济解毒丹。王孟英谓
之治疗湿温、时疫邪在气分的主方。
近年来本方用于多种传染病的治疗，如
肠伤寒、急慢性肝炎、急性菌痢、尿路感 染等，但一定是湿热并重之证。运用得当， 效果显著。
【讨论】
甘露消毒丹 的应用 《温热经纬》提出：“发热倦怠，胸闷腹胀， 肢酸咽肿，斑疹，身黄颐肿，口渴溺赤，便闭吐 泻，疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白， 或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉 以此丹治之立效，并主水土不服诸病”。 《温病纵横》：证见头痛而晕，四肢酸沉， 吐泻并作，小便短赤等湿秽热毒之象。
初期治疗三禁
禁用辛温发汗 禁用苦寒攻下 禁用滋养阴液
初期治疗三禁讨论
因湿为阴邪，粘滞难化，猛烈发汗，不但 湿不能祛，反易助热动湿，湿随辛温发表 药蒸腾上逆，蒙蔽清窍，而致神昏耳聋之 重证。 因下之则更损伤脾阳，导致脾气下陷而泄 利不止。 湿为阴邪,滋腻助湿，使湿热胶着难解。
文献
吴鞠通： “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言， 下之则洞泄，润之则病深不解”。

６．暑湿积滞，郁结肠道
【证候分析】 身热稽留，胸腹灼热，便溏不爽，色黄如 酱,呕恶,苔黄垢腻，脉滑数
病性＿ 病位＿ 特殊证候分析---
：
【分析】
身热稽留，胸腹灼热——暑湿积滞交结郁蒸， 蕴结于里， 便溏不爽，色黄如酱——暑湿积滞阻结肠道传导 失司 呕恶——胃失和降 苔黄垢腻，脉滑数——暑湿积滞之象。
5．湿热酿痰，蒙蔽心包
【证候分析】 身热不退，朝轻暮重， 神识昏蒙，似清 似昧，时清时昧甚则谵语乱言，耳聋目瞑， 苔浊腻，脉濡滑数．
分析思路
病性＿ 病位＿ 特殊证候分析---
分析
本证乃气分湿热留恋不解，酿蒸痰浊蒙 蔽心包
5．湿热酿痰，蒙蔽心包
【治法】清化湿热，豁痰开窍 【方药】 菖蒲郁金汤《温病全书》 送服苏合香丸或至宝丹
（3）本方停用指征：大便转硬为度。 （4）下后热退身凉，慎勿投补;恐 “灰中有火”稍有余邪，一补再发。
文献
叶天士在《温热论》所载：“伤寒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ热在 里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏， 下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再 下；湿温病大便塘为邪未尽，必大便硬， 慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。
菖蒲、郁金——芳香宣窍 牡丹皮、栀子、连翘、竹叶——清泄热邪 木通、灯心——分利湿热下行 竹沥——清化痰热
湿热酿痰，蒙蔽心包
玉枢丹——芳香辟秽，豁痰化浊 苏合香丸《太平惠民和剂局方》 （温开） 湿偏盛者，送服苏合香丸
热盛者至宝丹（方见温热类温病证治）
湿热酿痰蒙蔽心包

注意与热闭心包鉴别：从病因、 病性、病变层次、主证、兼证、 治法、代表方剂分别叙述。 注意演变：湿温病变过程中，由 神识昏蒙转为神昏谵语或昏溃不 语，腻苔渐化，转绛舌，说明湿 热化燥，热陷心包，病变由气入 营。
卫营同病
【治法】透邪宣表，清营泄热 【方药】清营汤合银翘散加减
注意：与秋冬季节伤寒、感冒鉴别
二、气分证治
1．湿重热轻，困阻中焦
【证候分析】
身热不扬，口不渴，胸闷脘痞腹胀，呕恶纳呆, 渴不欲饮或渴喜热饮. 便溏溲混.苔白腻脉濡缓.
分析思路
病性------湿热轻重 病变层次----病位----特殊症状----
临床运用
若恶寒明显而无汗者：可重用香薷，或加荆芥、 防风以助解表. 发热较甚：可加银花，连翘清透热邪
咳嗽痰多：加象贝，牛旁等清肺化痰
（4）暑湿内蕴，寒邪外束
【证候分析】 发热恶寒，头痛无汗，身形拘急,胸痞 心烦，舌苔薄腻
分析思路
病性— 病变层次— 病位—
证属暑、湿、寒三气交感，表里同病.
即冒暑，又称夏月感冒，
(2)若湿阻大肠，症见大便不通，少腹硬满不 (2)
痛，苔垢腻等，治宜清化湿浊，宣通气机，方 用宣清导浊汤（《温病条辨》）.此大便不通是 湿阻气机，不可用下法。
临床运用
（3）若兼湿阻小肠，症见小便不通，呕逆加重等， 方用茯苓皮汤（《温病条辨》） （4）湿浊较甚，遏于中焦气分，还可用《温病条 辨》中的加减正气散（一、二加减正气散）。 湿郁微有化热，用三加减正气散。
辛温合甘淡， 透邪达表化湿 用于暑热 之象较轻者.
新加香薷饮
辛温合辛凉， 解表清暑， 适于暑湿内郁 寒邪外束.
5 卫气同病
伏暑初起
【证候分析】 发热恶寒，无汗头痛,口渴心烦， 小溲黄赤,肢体酸楚，脘痞,苔腻， 脉濡数.
分析思路
病性— 病变层次— 病位—
卫气同病
【治法】疏解表邪，清暑化湿 【方药】 （1）雷氏清宣温化法《时病论》 连翘——寒而不滞，清宣泄热 杏仁——辛润不燥，温散表邪
2 邪阻膜原
【证候】
寒热往来,寒甚热微，身痛汗出，手足 沉重, 呕逆胀满,苔白厚腻浊如积粉，脉 缓. 【分析思路】
1 湿与热的轻重 2 病变部位 3 特异性证候的分析
2 邪阻膜原
薛生白： “膜原者，外通肌肉，内近胃腑， 即三焦之门户，实一身之半表半 里， 邪由上受，直趋中道，故病 多 归膜原。”
【治法方药】
治法：疏利透达膜原湿浊 方剂：雷氏宣透膜原法（《时病论》） 厚朴、槟榔、草果——芳香辟秽，苦温燥湿， 辛开 行气，直达膜原。 藿香、半夏、生姜——化浊燥湿， 黄芩——清泄湿中之热 甘草——和中
讨论 1、 膜原证为什么要用辛温燥烈的药溃邪？ 膜原部位半表半里。用溃邪剂使邪溃后 偏于表的邪可从汗解（临床有用该方后大 汗出），偏于里的化燥入胃腑，为通下提 供条件。（溃散之邪从外而透，从下而去）
湿重热轻，困阻中焦
【治法】芳香宣化，燥湿运脾 【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤
雷氏芳香化浊法《时病论》 藿香、佩兰——芳香化浊 半夏、厚朴、陈皮、大腹皮——燥湿理气运脾 鲜荷叶——升清，并泄湿中之热
临床运用
（1）若兼湿浊蒙上，症见神识如蒙，头胀，呕 逆，渴不多饮等，治宜芳香化浊，辟秽开窍，方 用苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）.
2．湿热并重，困阻中焦
【治法】辛开苦降，燥湿泄热 【方药】王氏连朴饮（《霍乱论》）
黄连，栀子——苦寒清热兼燥湿 厚朴，半夏——苦辛温燥湿理气 豆豉（配栀子）——透达蕴热 菖蒲（配朴夏）——芳香化湿、醒脾祛湿 芦根——清热生津止渴
临床运用
若见白陪可加苡仁，竹叶，增加淡渗透热 之效。
或用薏苡竹叶散（《温病条辨》） 薏苡，竹叶，滑石，茯苓，通草——淡渗分利 连翘——辛凉透热 蔻仁——芳香理气化湿
佩兰、荷叶——芳化疏透 陈皮、瓜蒌壳——宣畅气机 半夏、茯苓——化除里湿 甘草——调和诸药
卫气同病
（2）银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方 《温病条辨》
银翘散——辛凉疏解卫表之邪 暑兼湿去寒凉之牛子，滋润之玄参 加杏仁，滑石-——开肺气利湿邪
若小便短少，可加苡仁、通草淡渗利湿， 诸药共奏辛 凉疏透，清泄湿热之功，适用于表证较轻，而热象较显者。
雷氏宣透膜原法与达原饮的比较
苦辛温并用， 辛开苦降， 开郁燥湿， 行气破结。
共同药物:
朴、榔、果——疏利湿浊
黄芩——燥湿清热（清湿中蕴遏 之热) 甘草——和中
区别
达原饮中： 知母、白芍清热润燥 敛阴， 以制朴、榔、 果之燥烈
作用：疏利清热