高危妊娠管理概述

高危妊娠管理概述一、定义在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。

识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。

我国建立三级卫生保健卫生网，实行分级管理、逐级转诊制度，使孕产妇死亡率、围产儿死亡率降低。

高危妊娠的病理：1）年龄<18岁或>35岁；2）有异常妊娠史：流产、早产、死胎、死产、难产、新生儿死亡等；3）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限等；4）妊娠合并症；5）可能发生分娩异常的：胎位异常、巨大儿、多胎妊娠、产道异常等；6）胎盘功能不全；7）妊娠期间接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有害的药物；8）盆腔肿瘤或有手术史等。

二、高危因素有很多，从发生时间上分为：固定的高危因素，指孕前已有的高危因素；动态的高危因素，指妊娠期间逐渐出现的高危因素。

从危险程度上分为：绝对高危和相对高危。

高危因素包括：1）基本情况：年龄、身高（<1.4米）、体重、步态、胎产次、家族史等；2）既往史；3）妊娠分娩史；4）本次妊娠有异常情况；5）产程中异常情况。

前三项为绝对高危、固定的高危因素，后两项为动态的高危因素。

因此，对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理。

孕早期：如不宜妊娠的应终止妊娠。

孕28周以后：全面评估、注意高危因素的发展及胎儿发育。

孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式。

三、高危新生儿1）孕龄＜37周或≥42周；2）出生体重＜2500g ；3）小于孕龄儿或大于孕龄儿；4）生后1分钟Apgar评分0～3分；5）产时感染；6）高危孕妇的新生儿；7）手术产儿；8）新生儿的兄姐有严重的新生儿疾病或新生儿死亡等。

四、高危妊娠的管理婚前及孕前咨询、保健（>35岁、畸形胎儿史、遗传病家族史，进行绒毛、羊水或脐血染色体检查）。

（一）孕早期保健孕早期保健是指怀孕1--3月时的保健。

这个时期是受精卵胚胎层分化发育形成各器官的重要阶段，对来自各方面的影响特别敏感，如不注意保健，可致流产或新生儿畸形。

孕早期要注意预防遗传病和先天性畸形，异常胎儿应终止妊娠；经过产前筛查、诊断的正常胎儿可继续妊娠。

（二）孕中期保健指孕13～27周。

重点为高危妊娠的筛查及管理预防。

1、系统产前检查。

其目的为：指导孕期生活对此次分娩做出估计，根据骨盆情况、胎位及胎儿发育情况，估计分娩方式和时间；及时发现异常并予处理。

每次产前检查内容包括：孕妇体重、腹围、宫高、四步触诊、血压、尿蛋白及浮肿情况，必要时绘制妊娠图。

产前检查一般为早孕时检查一次，孕5个月左右查一次。

此次应询问胎动开始日期，做B超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等。

孕28～36周，每2周检查一次，孕36周至分娩，每周检查一次。

产前检查总次数不能少于10次。

2、高危妊娠筛查。

通过对孕妇既往妊娠史、本次妊娠史、家庭史及全面体格检查和产科检查，筛查有无对妊娠结局、母婴健康的不利因素，以其严重程度分严重、一般高危，并加以系统管理。

（三）孕晚期高危妊娠保健孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治疗之外，需要针对病因治疗。

要注意胎儿生长发育进行安危监护，检测胎儿、胎盘功能和胎儿成熟度综合判断、适时计划分娩。

五、高危因素的处理原则（一）孕早期高危因素的处理原则1、年龄<18岁或>35岁：常规产前检查，>35岁进行绒毛或羊水或脐血染色体检查。

2、骨盆异常如漏斗骨盆、身高<1.40米：常规产检。

3、内科合并症①贫血：药物治疗，必要时输血，纠正贫血，预防胎儿宫内缺氧、生长受限、感染；②心脏疾病：孕早期心功能3-4级等不宜妊娠的终止妊娠，可继续妊娠的加强产前检查，及早发现早期心衰，预防及治疗，在综合医院住院，避免心衰、预防感染；③肝脏疾病：加强产前检查，转专科医院，避免加重肝损害，保肝；④急病期如发烧等：转入综合医院。

4、异常孕产史：加强产前检查。

5、阴道出血、腹痛：明确诊断，及时上转、治疗。

（二）孕中、晚期高危因素的处理原则1、血压升高：加强产前检查，降压，转入上级医院近一步诊断、治疗，对妊娠期高血压疾病监测病情变化，解痉、镇静、降压、适时终止妊娠。

2、胎位不正：择期剖宫产。

3、前置胎盘：加强监护、抑制宫缩、提前住院、配血、必要时剖宫产，做好抢救DIC、产后出血的准备。

4、胎盘早剥：病情急时急诊手术，配血，做好抢救DIC、产后出血的准备。

5、子宫过大：加强产检，预防早产、胎膜早破、产后出血，配血、择期剖宫产。

6、羊水过少、胎儿生长受限：加强监测，促进胎儿生长，适当放宽剖宫产指征。

7、早产：住院保胎、促胎肺成熟，分娩时做好新生儿抢救准备，早产儿转儿科。

8、过期妊娠：住院引产，加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，必要时剖宫产。

9、妊娠合并性病：孕期监测、治疗，避免胎儿新生儿感染。

10、胎动窘迫：入院吸氧、监测，必要时剖宫产，做好新生儿抢救准备。

（三）产时、产后高危因素的处理原则1、胎膜早破：预防母儿感染、脐带脱垂，适时终止妊娠，对胎肺不成熟的应促肺成熟。

2、产程延长：寻找病因、对因处理，必要时产钳助产或剖宫产。

3、产后出血：寻找病因，对因处理，纠正贫血、必要时输血、预防感染。

4、产褥感染：住院治疗。

六、胎儿宫内安危的监测1．胎儿监护无应激试验（NST）：指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率的记录。

分无反应型和有反应型。

宫缩应激试验（CST）、缩宫素激惹试验（OCT）：有宫缩的情况下胎儿心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验，测定胎儿的储备能力。

分阳性和阴性。

阳性提示胎盘功能减退。

2．急性胎儿窘迫胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动异常、酸中毒。

3．慢性胎儿窘迫胎动减少或消失、胎儿监护异常、生物物理评分低、胎盘功能减低、羊水胎粪污染。

七、胎盘功能监测1．胎动胎动计数不能<10次/12h，若<10次/12h或逐日下降50%而不能恢复，提示胎盘功能低下。

2．雌三醇妊娠足月该值的下限为40nmol/L，若低于此值，提示胎盘功能低下。

3．尿中雌三醇水平正常值为24小时尿雌三醇应＞15mg，10～15mg/24h尿为警戒值，<10mg/24h为危险值。

也可测量孕妇的随意尿中的雌激素/肌酐（E/C）比值，E/C＞15为正常值，10～15为警戒值，<10为危险值。

4．胎盘生乳素（HPL）妊晚期应为4～11ug/L，若<4ug/L则提示胎盘功能低下。

5．妊娠特异性蛋白妊娠特异性B1蛋白由体滋养细胞分泌，随孕周而逐渐升高，孕34周达高峰后维持在一定水平，最高达200mg/L。

6．胎盘酶如催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等孕妇血清中的催产素酶5mg/(dl.h)为警戒值，<2.5mg/(dl.h)为危险值。

若催产素酶急剧下降50%，提示胎盘有急性功能障碍，若持续低值，提示胎盘功能减退。

7. OCTNST无反应的应做OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。

8.阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数（EI）<10%，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失、有外层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10%、致密核多，提示胎盘功能减退。

八、胎儿成熟度监测1．胎龄2．B 超：BPD＞8.5cm3．宫高及腹围4．胎肺成熟度监测：L/P〉25．胎儿肝脏成熟度监测：胆红素△OD450<0.026．胎儿肾脏成熟度监测：肌酐≥2mg/L7．胎儿唾液腺成熟度监测：淀粉酶>450U/L8．胎儿皮肤成熟度监测：脂肪细胞〉20%九、高危妊娠管理的几项制度1.高危孕妇的筛查、登记管理在建围产保健手册时，地段保健科筛查有无固定高危因素，填写“北京市高危孕妇报告卡”，贴在围产保健手册上，并在手册上做高危标记。

各医院妇产科门诊负责动态高危因素的筛查，孕28、34、37周行高危评分。

二、三级医院开设高危妊娠门诊，由主治医师以上出诊，并随诊。

登记《高危孕产妇管理手册》。

2.报告制度各医院填写高危孕妇报告卡，随访。

对总评分≥10分，>2周未按时随访的，每周向区县妇幼保健院报告；失访卡寄往孕妇居住地的区县保健院，查无此人的寄到户口所在地/转到所属地段保健院，三日内备案。

不宜妊娠的要电话通知妇幼保健院。

3．追访管理各医负责高危妊娠的追访。

若失访，将其高危孕妇卡报出，由妇幼保健部门协助追访。

追访内容：对适宜妊娠的高危孕妇孕期保健宣教、定期产检、治疗、入院。

对不宜妊娠的高危孕妇应终止妊娠。

4．转会诊制度先由区县级产科抢救中心会诊、抢救，诊断不明、无条件治疗的联系指定的市级高危孕产妇抢救中心，由该中心安排当地会诊、抢救、做好接诊、抢救。

转诊有问题的区县抢救中心通知本区县产科质量管理办公室/卫生局协调，无效的上报市级。

接诊医院：明确诊断、安排治疗方案，对转诊医院条件许可、病情平稳、转送途中安全的可转回一级医院。

动态高危因素≥10分转入上级医院；固定高危因素≥10分转入上级医院；特殊内外科疾病转到专科医院；合并严重的内外科疾病，孕28、34、37周评分、内外科会诊。

5.住院管理目的：改善胎儿宫内生长环境、适时终止妊娠。

一级医院将高危孕妇转入二级以上医院住院；严重的高危孕妇转入三级或综合医院住院；二、三级医院住院病人由副主任医生以上负责。

6．结案管理访视≥3次；高危卡转回户口所属区县妇幼保健院；保健院负责指导、监督、检查，专人包片负责。

参考：中华妇产科学、朝阳区助产技术培训教材汇编。