SP病例
糖尿病问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 检查者介绍自己的职务或职责
3 检查者询问病人的姓名
4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）
5 发病：逐渐发病
6 消瘦，一个月内体重下降6公斤
7 伴随症状：头晕，头迷，乏力
8 初次就诊血压160/100mmHg
9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg
10 一个月前测定尿糖（++）
11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日
12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L
13 二年前B超检查发现“脂肪肝”
14 二年前体检时测血压140/100mmHg
15 工作性质：炊事员
16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两
17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。
糖尿病检体内容评分项目
1 检查者洗手
2 检查颈静脉有无怒张
3 颈动脉有无搏动
4 听诊双肺（不隔衣服）
5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位
6 触诊心尖搏动
7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间
8 听诊心脏（不隔衣服）
9 听诊心尖区
10 听诊胸骨左缘第二肋间
11 听诊胸骨右缘第二肋间
12 听诊胸骨左3～4左肋间
治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素
冠心病问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 说明自己的职务和作用
3 询问病人的姓名
4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重
5 持续时间：10～15分钟
6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉
7 部位：心窝部
8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟
9 放射痛：无
10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息
11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感
12 缓解因素：休息
13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作
14 一般情况：睡眠不好，易疲劳
15 30年前患胃病
16 无高血压、糖尿病病史
17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒
18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世
19 讨论初步诊断
冠心病检体内容评分项目
1 洗手
2 检查口唇有无发绀
3 检查甲床有无发绀
4 检查颈静脉
5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位
6 触诊心尖搏动
7 触诊心前区有无震颤
8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界
9 听诊心尖区
10 听诊胸骨左缘第二肋间
11 听诊胸骨右缘第二肋间
12 听诊胸骨左缘3、4肋间
13 听诊三尖瓣区
14 检查有无腹部压痛
15 触诊肝脾有无肿大
16 检查双下肢有无浮肿
01慢性支气管炎伴气肿
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己的姓名。
2．检查者介绍自己的职务和职责。
3．检查者询问病人的姓名和称呼。
4．主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。
5．起病：慢性病程，反复发作。
6．主要症状：咳嗽，咯痰，气短。
7．症状特点：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓解。
8．程度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。
9．加重因素：感冒或劳累
10．缓解因素：休息或气候温暖
11．伴随症状：重时黄痰
12．无咯血
13．无夜间阵发性呼吸困难
14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。
15．饮酒少量
16．吸烟1盒／日，30年
17．工人职业：车工
18．与病人讨论下一步检查安排
01慢性支气管炎伴气肿
查体内容评分项目
1．检查者洗手
2．呼吸频率(观察胸廓起伏)
3．球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）
4．检查颈静脉怒张
5．胸廓形状
6．视诊肺部
7．触诊肺部（活动度、触觉语颤）
8．叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）
9．听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）
10．叩诊心界（左锁中线五助间）
11．听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）12．触诊肝脏（单双手）
13．视诊剑下心脏搏动
14．(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)
15．双下肢有无浮肿
16．杵状指
03十二指肠溃疡
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己姓名。
2．检查者介绍自己职务或职责。
3．检查者询问病人姓名。
4．主诉：上腹痛半月。
5．发生：半月前逐浙发生。
6．性质：持续性钝痛(多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。
7．程度：可以忍受。
8．放散：右后背。
9．诱因：工作劳累。
10．加重因素：夜间、空腹及进油食。
11．减轻因素：进食及药物（小苏达）。
12．伴随症状：烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物
13．大便干、色黑、量少，排柏油便一次。
14．无发烧，尿不黄。
15．既往3年前曾有同样胃痛发生。
16．汽车司机，生活不规格。
17．吸烟10支／天，4年。
18．饮酒少量。
19．家族史：其父患高血压病。
20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。
03十二指肠溃疡
检体内容评分项目
1．检查者洗手。
2．检查双侧巩膜有无黄染。
3．检查双侧结膜有无苍白。
4．触诊双侧锁骨上淋巴结。
5．听诊肺野。
6．听诊心尖部。
7．听诊肠鸣音。
8．叫诊振水音。
9．叩诊腹部移动浊音。
10．触诊左下腹。
11．触诊左上腹。
12．触诊右下腹。
13．触诊右上腹。
14．触诊肝脏（右锁中线上）。
15．触诊肝脏（正中线上）。
16．触诊胆囊大小。
17．Murphy’s征。
18．Boas压痛点（活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点）。
脾破裂问诊内容评分项目
1 检查者介绍自己的姓名
2 检查者介绍自己的职务和职责
3 询问病人姓名
4 主诉：左侧胸腹部伤后疼痛
5 受伤的时间和地点：两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞
6 致伤条件：从自行车上摔下，左侧胸腹部着地
7 受伤部位：左侧胸腹部
8 受伤后到就诊时的病情变化：疼痛中度、钝痛，呈持续性
9 加重因素：深呼吸和活动时
10 治疗经过：没经治疗，直接来诊
11 青霉素过敏史
12 吸烟（+）
13 饮酒（+）
14 讨论印象诊断
15 讨论下一步诊疗计划
脾破裂检体内容评分项目
1 洗手
2 触诊桡动脉（脉搏是否有力、细弱）
3 睑结膜是否苍白
4 检查气管是否有移位
5 压胸试验，肋骨是否疼痛
6 对比叩诊双肺，是否有浊音或鼓音
7 对比听诊双肺，是否有呼吸音的改变
8 听诊心音
9 听诊腹部
10 叩诊腹部，是否有移动性浊音
11 腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）
12 触诊脾脏（左季肋部有压痛）
13 肾区是否有叩痛（两侧对比）
胃癌问诊内容评分项目
1 检查者介绍自己的姓名、职务、职责
2 询问或使用病人的姓名、称呼
3 部位:上腹部
4 疼痛性：隐痛性、非持续性
5 诱因：无
6 时间：腹痛3个月
7 伴随症状：体重下降，食欲下降
8 伴随症状：柏油样黑便一次
9 治疗：应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”
10 既往肺结核病史
11 饮酒史：每天100克
12 父亲死因不详，父亲临死时有呕血史
13 职业：小学教师
14 和其他疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）
15 过去史：无胃病史、无上腹痛史
16 与病人讨论下一步安排（治疗）
胃癌检体内容评分项目
1 检查者洗手
2 眼睑、唇是否苍白，项膜有无黄染
3 双侧锁骨上淋巴结
4 双肺听诊
5 心前区听诊
6 显露腹部（平卧位、双膝屈曲）
7 腹部听诊
8 腹部叩诊：左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性
9 叩疹肝浊音界
10 莫非氏征阴性
11 上腹中部压痛阳性（腹部触诊）
12 触诊肝
13 叩诊移动性浊音
14 双下肢有无水肿
15 脾脏触诊
子宫肌瘤问诊内容评分项目
1 检查者自我介绍
2 检查者介绍自己职务或职责
3 检查者询问病人姓名
4 主诉：月经量增多一年
5 月经量较前增加二倍，有血块
6 有经期较前延长，由原来6～7天延长至8～9天
7 月经周期缩短
8 伴随症状：经期有时腹痛，无逐渐加重
9 伴随症状：尿频
10 伴随症状：乏力、心慌、气短
11 无性交痛
12 白带量稍多，无味
13 治疗情况：无
14 月经史：初潮年龄14岁，周期25～28天，经期6～7天，量中等
15 未次月经时间：16天
16 26岁结婚，性生活正常，孕1产1，小孩12岁，健康
17 产后口服避孕药5年后改为上环，因月经量多而于四个月前取环
18 无烟、酒嗜好及药物过敏史
19 母亲62岁，患宫颈癌在放射治疗之中，父亲及爱人健康
20 索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排
07卵巢囊肿蒂扭转
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己姓名
2．检查者介绍自己职务、职责
3．检查者询问病人姓名
4．主诉：右下腹痛
5．发生时间：数小时
6．特点：持续性剧痛
7．无发热、寒战
8．无阴道流血
9．无昏厥史
10．伴随症状：恶心，呕吐
11．诱发因素
12．下腹部包块：不清
13．加重症状时的情况
14．闭经史
15．婚育史
16．月经史：初潮月经
17．过去史：健康
18．个人史
19．家族史
20．与病人讨论下一步检查安排
肾病综合征(儿科)问诊内容评分项目
1 问诊者自我介绍
2 询问病史申述者与病儿关系及密切程度
3 询问病儿年龄
4 主症及时间：浮肿2个月
5 病因：不明
6 进展情况：下行性，逐渐加重
7 伴随症状：尿少，重时一日不足一水杯
8 有意义的阴性症状：无尿频、尿痛、血尿；无气短；无血压高
9 疗效：中药为主治疗，效差
10 病后一般情况：精神食欲差
11 出生史：正常
12 喂养史：一般
13 生长发育史：发育程序均属正常
14 既往健康，2岁出过风疹。去年检测HBsAg及HBeAg阳性
15 药物过敏史：无
16 预防接种史：按时进行，无不良反应
17 父母健康，母亲有乙肝指标阳性已三年，无任何不适
18 居住条件一般，不潮湿
19 总结病史特点，交待初步诊断
20 交待诊治计划及征求家人意见
09肺炎伴化脑（儿科）
问诊内容评分项目
1.问诊者自我介绍
2.病史申述者与病儿关系
3．询问病儿年龄
4．主症及时间：发热咳嗽5天，惊厥2次。
5．病因：可能着凉
6．伴随症状：气促，昏睡，呕吐，发绀。
7．有意义的阴性症状：无腹泻。
8．诊治情况：肺炎，血常规白细胞高。
9．病史一般情况：好睡，不进食，尿少色黄，二天无大便。
10．出生史：正常
11．喂养史：正常。
12．生长发育史：发育程序均为正常。
13．既往：健康，无系统疾病史。
14，药物过敏史：无
15．预防接种史：已接种卡介苗，阳转。
16．父母体健
17．结核、脑炎接触史：无
18．总结病史特点，交待初步诊断
19．交待诊治计划及争求家人意见
11情感性障碍抑郁症
问诊内容评分项目
1．检查者作自我介绍
2．检查者说明职务或作用
3．检查者询问病人姓名
症状：情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、思维迟缓、运动性迟滞或或激越、焦虑。自责自罪，自杀观念和行为等
4．定向力——正常
5．诱因
6．病程——1年余
7．错觉——无
8．感知综合障碍一有
9．幻觉——有
10．妄想——有
11．被洞悉感——无
12．自责——有
13．自杀——有
14．情绪昼夜变化——有
15．心境——抑郁、焦虑
16．记忆——差
17．常识——差
18．抽象思维——差
19．计算力——差
20．判断力——差
21．行为——减退
22．意志知力——无
23．睡眠、食欲一差
治疗：1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）:氟西汀 2)5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）:文拉法辛 3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAS）：米氮平 4）三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪 5）单胺氧化酶抑制剂（MAOD）：吗氯贝胺
12分裂样精神病
问诊内容评分项目
症状：1）前驱期症状：a.情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等b.认知改变：零星出现一些古怪或异常观念，学习或工作能力下降等 c.对自我和外界的感知改变 d.行为改变：兴趣低 e.躯体改变：睡眠、食欲、乏力、活动和动机下降2）显症期症状：a.感知觉
障碍（幻。。。）b思维障碍：思维内容障碍（妄想）、被动体验、思维形式与思维过程障碍 c.情感障碍：情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特征 d.意志行为障碍 e.定向、记忆、智能与自知力损害
1．检查者作自我介绍
2．检查者说明自己职务及作用
3．检查者征询如何称谓病人
4．时间走向力——完整
5．地点定向力——完整
6．人物走向力——完整
7．诱因：疲劳过度及与亲属发生矛盾
8．病程：1个月余
9．被害妄想：单位同事跟自己过不去，整自己
10．关系妄想；街上的人谈话，咳嗽都是针对自己的
11．被动悉妄想：自己的想法别人都知道了
12．幻听；评论性幻听，说自己坏话
13．自责：无
14．自杀企图；无
15．心境：抑郁、焦虑
16. 心境（情绪）的昼夜变化；无
17.意志：减退
18.自知力:无
19．睡眠障碍：有、失眠
20.食欲改变：无
治疗：早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药原则。一线药物：利培酮、奥氮平、喹硫平。二线药物：氯氮平。辅助用药：苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。心理与社会预防
13.高血压
简要病例：男性，48岁，间歇性头晕头疼2年
自我介绍
医生:您好，我是医大五年级实习医生，我姓李，今天来了解您的病情，希望您能合作，请问您贵姓，怎么称呼？
主诉
医生：您这次来主要是哪里不舒服？
患者：头晕，头疼
现病史
医生：发作的时候主要是哪个部位？
医生：症状出现多长时间了？
医生：每次发作大概持续多久？
医生:头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗？看东西转不？头疼是怎么个疼法?跟体位有什么关系吗？(鉴别神经源性)
医生：一般出现症状的时候是一天中的什么时间，有规律吗？是不是随着昼夜，情绪有波动？
医生：发作的时候有什么其他伴随着的症状吗？
患者：恶心，呕吐，发烧，耳鸣，眼花，心悸
医生：您能想起来引起头晕头疼的原因吗？
医生：有什么能使症状改善吗？、
医生：那些因素能使您的症状加剧呢？
医生：来这之前去过哪治疗吗？做过什么检查，用了什么药物，剂量多少，效果如何？
医生：起病以来觉得精神体力怎么样？
医生：大小便怎么样？尿少吗？
医生：饮食可以吗？睡眠怎么样？
医生：体重减轻了吗？
小结:您讲的很好，以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断还想了解一下您以前的情况。
既往史
医生：过去得过什么病吗？比如说肾小球肾炎，一些内分泌疾病吗？（鉴别继发性高血压）
医生：有什么手术外伤史吗？
医生：对什么药物过敏吗？
个人史
医生：请问您是什么工作的？抽烟喝酒吗？
结婚吗？
您爱人身体怎么样？
几个小孩？
您父母身体状况怎么样？有没有得什么病？有没有得过这样的病？
他们因为什么没的？
没的时候年龄多大？
您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的？比如高血压，糖尿病等
那他们有没有肥胖，高血压，高血脂等表现
总结：好的，我想问的就这么多，您看看有没有什么需要补充的吗
您的大致情况是
谢谢您的合作，下面需要给你查一下体，便于更准确的了解您的情况，结束后咱们再讨论您的病
查体：主要为心肺部检查，视触叩听（特别是心脏大小，杂音，有无心衰）
腹部检查：视诊有无向心性肥胖，紫纹与多毛（cushing鉴别）
听诊血管杂音，（脐两侧，背部两侧肋脊角）
触诊有无肾脏增大及其他肿块（多囊肾，嗜铬细胞瘤）
头部检查;有无甲状腺突眼，眼底损害
四肢：动脉搏动和下肢水肿
(1.症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，有无恶心、呕吐、气急多
数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重，也可出现视力模糊、鼻出血等较重
症状。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
（1）肾实质性高血压—-在发现血压升高时已经有蛋白表、血尿和贫血，肾小球虑过功能减退，鸡肝清除率下降—3药联合必包括ACEI或ARB （2）肾血管性高血压—-进展迅速或突然加重，上腹部或背部肋脊角处科闻及血管杂音
（3）原发性醛固酮增多症--以长期高血压伴低血钾为主，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿
（4）嗜铬细胞瘤—阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。
（5）皮质醇增多症（Cushing症）--向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等
（6）主动脉狭窄—上臂血压>下肢血压
2.体征：体征一般较少，周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音、眼底出血等是重点检查
项目。（颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音）)
14.溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎
病人女性 35岁因下腹痛一月来诊｛因症变治疗鉴饮食睡眠大小便｝
一般状况 36.8 70次/分 16次/分 130/80mmHg
医；自我介绍
请问您怎么称呼啊？
医；你感觉那里不舒服？
病；肚子痛
医；疼了多长时间了？
医；你能具体说一下位置吗？是左边还是右边？还是肚脐这？
病；左边肚脐下边也有点疼
医；能形容一下怎么疼吗？是一阵阵的还是一直疼？刀割样，针扎样，拧紧疼，顶着顶着疼，丝丝拉拉疼，坠着坠着疼？
病；一阵一阵痛
医；疼的剧烈吗？能忍受不？
医；一般什么情况下疼呢？
医；除了肚子疼你还有哪里不舒服吗？比如肚子胀，吃不下饭，恶心，想吐之类的？
（若回答吐过，再问吐的是当顿的饭吗？有血没有？）
医；你大便好不好？
病；不好，拉稀便
医；大便稀到什么程度，是水一样的还是稀糊样的？
病；稀糊样的
医；你能形容一下是什么颜色的吗？
（粘液脓血便）
医；每天大概能排几次大便？
病；5 ，6 次吧
医；肚子疼和你排便有关系吗？
医；排便后感觉怎么样？
（肛门下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少，便后有便不净感）
医；小便正常吗？颜色深不深？
医；你觉得发烧不？
医；得病之后你的食欲怎么样？
医；感觉自己瘦没？
医；除了上面我问到的这些情况之外，你最近有没有经常口腔溃疡，有没有觉得关节，后背等地方活动起来费劲，或者眼睛觉得不舒服呢？
医；得病之后你到别的医院看过吗？
医；当时的诊断是什么？
医；医生是什么意见？给你开药了吗？
医；告诉你怎么吃了吗？
医；吃了多久？症状见好吗？
医；你自己还吃过别的药吗？
医；好，你讲的很好，我对你这次的病情基本了解了。为了诊断我还想知道一些你过去的身体情况，得病之前你的身体怎么样？
医；得过什么病没有？像乙肝，结核之类？或者受过外伤做过手术？
医；你有过敏的东西吗？
医；好，过去的情况就先说到这，我还想了解一下你的个人情况。你是做什么工作的？医；你是哪里人？
医；最近有去过外地吗？
医；你抽烟吗？
医；喝酒吗？
医；你结婚了吗？
医；你几岁来的月经啊？
医；你月经情况怎么样？
医；经期规律吗？多少天来一次？
医；一次来几天啊？
医；量多不？？
医；来月经的时候肚子疼不疼？
医；白带多吗？
医；有特殊气味吗？
医；你父母身体怎么样？
医；得过高血压糖尿病肥胖之类的病吗？
医；你有兄弟姐妹吗？他们身体怎么样？
医；你的病情我已经差不多都了解了，下面要给你进行相关的体格检查，然后再和您讨论你的病情。
腹部专科查体；视听触叩
医；我对你的病情已经有了一个初步的诊断，我知道你很着急，不过你还需要做一些其他的辅助检查，这对您病情的确诊是很必要的，希望您能够配合。请你放心，我向上级医生汇报后，会尽快拿出一个诊疗方案。谢谢你的合作。
(1.症状：腹泻、粘液脓血便（便次与便血程度）、腹痛（有疼痛便意便后缓解的规律），常有里急后重。慢性过程，发作期与缓解期交替，可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。伴随症状：食欲不振、恶心、呕吐。肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等
2.体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型可有压痛和鼓肠，中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
3.治疗：氨基水杨酸（柳氮磺吡啶）、糖皮质激素、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素）、手术治疗)
15.股骨颈骨折
1.症状：中老年有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45度-60度之间，若外旋畸形达到90度应怀疑有转子间骨折。伤后很少出现髋部肿胀及淤血，可出现局部压痛和轴向叩击痛。肢体测量发现患肢缩短。Bryant三角底边缩短。大转子超过Nelaton线，白哦名大转子有向上移位。
2.检查：髋部正侧位片
3.治疗：状态差、年龄过大非手术，内收型和骨折有移位、65岁以上股骨头下型骨折、青少年、陈旧骨折不愈合、影像功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死、合并髋关节骨关节炎的需手
术治疗。方法：闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术。
16.慢性胆囊炎急性发作
1.症状：有腹痛发作，伴胆囊结石的证据提示慢性胆囊炎，女性多见，急性发作主要是上腹
部疼痛，始上腹部不适至阵发性绞痛，夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作，疼痛发射到右肩、肩胛和背部，，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，有无高热、畏寒、寒战？
2.体征：右上腹胆囊区可有压痛，炎症波及浆膜层是可有反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，
可触及肿大胆囊并有触痛，胆囊被大网膜包裹，可有边界不清、固定压痛的肿块，坏疽、穿孔可有弥漫性腹膜炎体征
3.检查：血常规、肝功、淀粉酶、B超
4.治疗：1、非手术：禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正电解质及酸碱代谢失衡、
抗感染。2、手术：发病48-72h内、非治无效或恶化、穿孔、弥漫腹膜炎、急化胆管炎、急坏胰腺炎
方法：腹腔镜胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术、经皮经肝胆囊穿刺引流术
17.腰脱
1.症状：常见于20-50岁，腰4-5、腰5-骶1易发，半弯腰持重或突然作扭腰动作过程
中。腰痛，坐骨神经痛（从下腰部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，喷嚏或咳嗽疼痛加重。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木），马尾神经受压（大、小便障碍，鞍区感觉异常）
2.体征：腰椎侧凸、腰部活动受限（以前驱受限最明显）、压痛及骶棘肌痉挛、直腿抬高
试验(60度)及加强试验、神经系统表现（感觉异常—腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退，骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛处觉减退。肌力下降—腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累者，趾及足跖驱力减弱反射异常—骶1神经根受压踝反射减弱或消失，马尾神经根受压，肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失）
3.检查：x线片。CT和MRI，B型超声检查
4.治疗：1）非手术治疗：绝对卧床、持续牵引、理疗和推拿、按摩、皮质激素硬膜外注
射、髓核化学溶解法2）经皮髓核切吸术3）手术治疗：经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑髓核摘除术
18.佝偻病
1.症状:
1）早期：多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。此期常无骨骼病变，骨骼x线可正常，或钙化带稍模糊，血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。
2）活动期：PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，双手固定头部，之间稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有呀乒乓球样的感觉； 7-8月变成“方盒样”头型即方头肋骨串珠样改变（7-10肋明显）手足镯；一岁“鸡胸样“畸形肋膈沟或郝氏沟“O”、“K”“X”型腿，可出现肌张力减低和肌力减弱
3）恢复期
4）后遗症期
2.检查：血磷、血钙、血清骨化三醇、x射线
3.治疗：原则以口服骨化三醇(1,25-(OH)2D3)为主.
COPD护理病历
COPD护理病历。【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。曾多次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重
未监测。身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分 P78次/分 BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L. 动脉血气分析：ph7. 401,PaO2 29.61kPa，PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕ L X线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，
COPD护理病历
护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
慢性阻塞性肺疾病(COPD)典型病例分析1例
大家好。我们的思路是，以患者的疾病发生发展变化为线索，提出了以下问题。以这些问题为纲领，去探讨患者疾病发生发展的机制。 1.1988年，患者第一次就诊时的各项检查说明了哪些问题？ 患者在第一次就诊时，体温、心率、心音、心律、呼吸频率都正常。 正常血压是随着年龄增长而升高的，40岁男性，收缩压大于140，舒张压大于90，即为高血压。因此该患者有临界性高血压。除遗传因素外，膳食、社会心理应激、肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，都是高血压的危险因素。对于该患者，长期抽烟饮酒、忙于应酬、心理压力大、缺乏锻炼，都是其患高血压的因素。另外血压会随着年龄增长而逐渐上升，此时患者只有40岁，可以预见，若不干预，患者一定出现高血压。 患者血常规中胆固醇和甘油三酯超过正常范围，与长期应酬、过多饮酒有关。 患者长期咳嗽、咳痰，可闻及哮鸣音。这种症状每年持续3个月，连续发生2年以上，即可诊断为慢性支气管炎。影像学显示，肺纹理增强，这也是慢支的特征。 造成患者慢支的病因是长期吸烟。吸烟伤害纤毛柱状上皮，造成纤毛变短、杯状细胞增生，粘膜下层粘液腺增生。粘液增多可妨碍纤毛运动，不利于排出粘液，又易于造成细菌感染。10年前的一次急性发作中，感冒是诱因。感冒引起支气管的炎症反应，炎性渗出和粘液腺分泌增多刺激气管，造成咳嗽、咳痰，感染时大量中性粒细胞渗出出现黄痰。以后冬春天寒冷空气刺激是病情加重的诱因。原因是寒冷空气刺激粘液分泌增加，纤毛运动减弱。 长期慢支又成为肺气肿的病因。支气管粘膜因炎症而肿胀增厚，管腔内渗出物和黏液潴留，阻塞支气管腔，使末梢肺组织过度充气而造成肺气肿。胸廓前后径增加，叩诊呈清音，影像学：肺透过度增强，肋间增宽，这是肺气肿的症状。 患者还出现了呼气性困难。慢性阻塞性肺疾病主要侵犯小气道，造成等压点的前移，表现出呼气性呼吸困难。 在肺功能检查中，FVC（用力肺活量）和FEV1（用力1秒呼气量）下降，两者比值也降低，支气管扩张后三个数值都得到明显改善，这说明患者主要问题是阻塞性通气障碍。这也是由慢支和肺气肿造成。当然也不能排除一部分限制性通气障碍的因素，因为长期的慢性炎症造成肺水肿、肺纤维化、以及对2型肺泡上皮细胞损伤造成的表面活性物质减少等，都会使肺顺应性下降，造成限制性通气障碍。 但由于肺泡储备面积大，患者尚可得到代偿。在静息的情况下，患者并不缺氧，因此呼吸频率也正常，没有出现杵状指或发绀。但是在爬楼梯后，机体耗氧增加，出现胸部紧张和压气。 干预： 1.戒烟。 2.氨茶碱：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。能增强膈肌收缩力，有益于改善呼吸功能 2.1994年3月12日就诊时，患者的呼吸功能情况如何？其血气变化是如何产生的？红细胞压积说明了什么？ （1）呼吸功能：（此处需加入表格） 患者FVC和FEV1以及两者比值都比88年就诊时显著下降，表明患者阻塞性通气障碍加重。而支气管扩张试验后，肺功能的数据仍与预测值有很大差距，这说明上面谈到的限制性通气障碍也已经很严重。胸部叩诊呈过轻音，心音遥远，两肺可闻及弥漫的呼气期喘鸣音，
慢性阻塞性肺疾病copd]疑难病例讨论精选版
慢性阻塞性肺疾病[C O P D]疑难病例讨论 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人 的护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 时间：2014年3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者
受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显着心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。
COPD标准病历
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。 现病史：患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体 重无明显变化。 既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40余年，每天10支左右，2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。 家族史：父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病 体格检查 T：36.3 ℃P：100次/分R：32次/分BP：90/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊呈过清，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，慢性肺源性心脏病心功能失代偿期
慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论
3月内一科关于慢性阻塞性肺疾 病病人的护理疑难病例讨论 欧阳学文 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 住院号：14030223 时间：3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗
汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗
糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象； ②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、①、慢性肺源性心脏病；②、心功能Ⅲ级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；5、右胸膜炎 6、2型糖尿病？ 诊断依据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、①、慢性肺源性心脏病②、心功能Ⅲ级依据：（1）老年男性患者（2）以"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"为
copd及病例分析
一、病情介绍 患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。 现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃。 既往史：高血压病1级4年 查体：体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。 1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？ A 饮食习惯 B 工作居住环境 C 吸烟史 D 家族遗传史 E 用药史 答案为：BCDE 解析：慢阻肺常见的病因有①吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。 ②采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素
③长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等 ④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小 ⑤遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。 另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素， 本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在10％左右，临床诊断咳嗽原因时要注意此类。 2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？ A肺功能检查 B 胸部 X 线检查 C 胸部 CT 检查 D 血氧饱和度监测和血气分析 E 其他实验室检查 答案为：ABDE 解析：①肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。
COPD病例2
病例 患者王××，男82岁，既往有冠心病、心功能不全、心律失常，10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重，咳黄粘痰，自服抗炎、平喘药无效而入院治疗。 患者咳嗽、咳痰、喘息，双肺可及哮鸣音及湿罗音，CR示：肺气肿、双肺间质纤维化伴感染，诊断为：肺炎、AECOPD、肺心病、冠心病、心律失常，给予扩冠、抗炎、平喘、化痰等治疗。 用药： 口服 欣康（单硝酸异山梨醇酯）20mg bid 维拉帕米 40mg tid 顺尔宁（孟鲁司特） 10mg qn 阿斯美（复方甲氧那明） 2粒 tid 双克25mg bid 螺内酯 40mg tid 静脉滴注 倍能（美洛培南）1.0 bid 来立信（左氧氟沙星）0.3 qd 喘定0.25 q8h 尼可刹米 2支 q8h 欣康（单硝酸异山梨醇酯）20mg qd 甲强龙 40mg bid 法莫替丁 20mg bid 雾化吸入 普米克令舒（布地奈德）1支 爱全乐（溴化异丙托品）1支 bid 问题1：根据此治疗方案药师的药学监护应是怎样的？ 问题2：治疗7天后，停用倍能，换为拜复乐（莫西沙星）0.4 iv.drip.qd.10
天后患者突发精神症状，情绪激动、全身颤动、烦躁不安，查血气：PH 7.461 PCO2 40.7 HCO3- 28.6 患者的精神异常的原因？对策？ 一、药学监护 1、首先应关注抗菌药物的选用问题。该患者为社区感染，应选择广谱青霉素 或3代头孢+酶抑制剂。当怀疑绿脓时才应选择倍能。用药起点高，没有痰培养支持，且不应联合左氧氟，因两者抗菌谱重叠，加用左氧氟无治疗意义，因其没有支持结核的诊断，应联合氨基糖苷类。且患者使用茶碱类药物，喹诺酮类会导致茶碱的浓度增高。倍能给药间隔与剂量不正确，应为0.5g，q8h，其半衰期约为1小时。而停用倍能和左氧氟后改用莫西沙星也没有支持的依据，因莫西与左氧氟作用机理、抗菌谱基本相同。 2、应关注药物的配伍问题。患者使用的维拉帕米、法莫替丁、左氧氟、莫西 沙星均可增加茶碱的浓度，导致不良反应。 3、双克、螺内酯了联合甲强龙会因起低血钾，长期应监测患者电解质，必要 时补钾，以面引起碱中毒。 4、重复用药。平喘用药注射加吸入不合理重复用激素,普米克令舒（布地奈 德）就不必用甲强龙(没有必要分2次给予)。不合理的注射+口服重复欣康。 二、精神异常的原因与对策 患者精神症状可能由以下几个因素导致： 1、莫西沙星的副作用 2、药物相互作用导致茶碱浓度增高引起的 3、低血钾导致碱中毒引起 4、甲强龙的不良反应 5、法莫替丁可引起精神症状(有报道) 应对措施： 1、停用莫西沙星，改为邦达联合阿奇霉素 2、查电解质，必要时纠碱 3、减少甲强龙剂量，改为60或40mg/天，qd或停用
慢性肺源性心脏病病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000*** 入院记录 主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月 现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。 既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史; 无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。 家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.9 C P 92 次/ 分R 22 次/ 分BP 130/90mmH 发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无 浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000*** 气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科情况 呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛；叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量 湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 辅助检查 心电图示：窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢； 初步诊断：慢性肺源性心脏病 医师：
COPD护理病历
COPD护理病历
护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况
（一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，
进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h 约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好 日常生活与自理情况：活动部分受限， 嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。 婚育史：已婚，育1男1女 （三）体格检查 生命体征：T 36.2℃ P82次/分 R28次/分
慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论
精心整理 2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人的护理疑难病例讨 论 患者姓名：xxx 性别：男 2+ 1、 年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先
后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP:104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶 4 2月"为主要临床表现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显着心电轴右偏；5,、QT间期延长。故诊断。3、双下肺肺炎；依据：（1）老年男性患者；（2）以"咳嗽、咳痰2月"为主要表现，（3）查体：双肺可闻及湿啰音。（4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊断。
4、陈旧性肺结核依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊断。 5、右胸膜炎依据：胸片示：右侧胸膜反应。故诊断。 6、2型糖尿病？依据：入院查随机血糖：12.4mmol/L.故不能排除该诊断。 鉴别诊断：1、风湿性心脏病风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音，患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊断。 2 护士 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 护士 使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。 护士xxx提出护理措施：
慢性阻塞性肺疾病COPD疑难病例讨论
2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人 的护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 住院号：14030223 时间：2014年3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多
次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT 间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反
COPD英文病历
Medical Record of COPD Name：Liang Ya jun Occupation: driver Sex：male Date of admission: Jan ,17,2011 Age: 70 years old Date of record: Jan,17,2011 Nationality: Han Narrator of history: Himself Birth place: Beijing Level of history: reliable Chief complaint: Cough with productive of sputum for 30 years, wheeze for 10 years, and got worse for 3 days. History of present illness: 30 years ago after exposure to cold weather, the patient suffered from a cough, with purulent sputum, without fever、fatigue、night sweats、hemoptysis. With the anti-infection therapy, He was cured. Since then he was often recurrent 2-3 times every year after catching a cold or having pulmonary infection. 20 years ago, he was diagnosed the chronic bronchitis, and he had to be admitted 1-2 times 1 year for the therapy. 10 years ago, he felt shortness of breath, particularly after sports ,and 5 years ago, he began edema in his legs and feet. 3 days ago, he felt worse without any reson. He coughed all night, couldn’t lie down during sleep, sometimes with dyspnea. The sputa was sticky and purulent. But no fever. He took the oral ampicillin and aminophylline by himself ,but they didn’t work. Then he came to emergency department of TianTan Hospital. The results of blood routine was: WBC:12500/mm3, N:82.3%. The X-ray of lung: The veins of 2 pumonarys are coarse and irregular, right-lower pulmonary arterial trunk >15mmHg, cardiac apex being globular appearance and more elevated and emphysema. He was given some drugs of anti-infection, but the effect is not good. To be well treated, he was incharged of acute episode of COPD. These days, he felt weakness, poor of appetite, the urine and stool are normal, his weight did not change. Past history:He has had Hypertension for 30 years, DM for 4-5 years . 1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation. Social History: Smoking for 50 years ,the amount is about half a cigarette case per day. Never drink. Born and lives in Beijing, Never been to area of pestilence. Married for 45 years with 2 children and both of them are healthy. Family history: No family history of chronic disease and genetic disease. Review of Systems Respiratory system: Same as the history of present illness. Gastrointestinal tract: No current indigestion. No vomiting/ dysphagia/ diarrhea/ constipation/ abdominal pain. Cardiovascular system: No current chest pain. No palpitation/loss of consciousness. Genitourinary system: No urinary systems. Nervous System: No headache/ syncope/ vertigo/ balance problem. No dizziness/ limb weakness/ sensory loss. No disturbance of vision/ hearing/ smell/ speech. Musculoskeletal system: No joint pain/ stiffness/ extremity pain/ decreased range of motion. No disability. Allergies History: penicillin-skin rash Physical examination T: 37.2℃ R: 24bpm P: 101bpm BP: 110/60mmHg