岩斜区肿瘤切除手术知情同意书
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
妇瘤科手术知情同意书
妇瘤科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我妇瘤科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：(1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详见麻醉同意书）；(2)脂肪、空气等栓塞，严重者可致昏迷及呼吸循环衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；神经精神并发症：手术后精神病及其他中枢神经系统、周围神经系统损伤；血栓性静脉炎，以至脑栓塞、肺栓塞；多器官功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；水电解质平衡紊乱，诱发原有疾病恶化；术中发生大出血，失血性休克，必要时输血；(3)术中肿瘤不能切除或仅能姑息性部分切除；术中可能行患侧输卵管，卵巢或附件切除术；(4)盆腔包块性质未确定，如系炎性脓肿或子宫内膜异位囊肿则可能术后短期复发；如系恶性肿瘤则需扩大手术范围、恶性肿瘤病灶转移无法进一步手术或因患者健康原因，可能终止手术，术后需补充放化疗，可能再次手术可能，预后差；(5)术中损伤邻近脏器如输尿管，膀胱，直肠等，必要时行手术修补；(6)术中或术后大量出血，凝血功能不全，大血管损伤，严重时需要缝合血管，输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至紧急剖腹探查；严重者危及生命；(7)行子宫全切术，术后阴道残端感染，出血，愈合不良，息肉形成等；行子宫次全切除术，术后宫颈肌瘤形成可能，术后宫颈残端癌发生率2%-3%；行子宫肌瘤剔除术，则可能术后肌瘤复发需再次手术，或月经失调，再次妊娠时有子宫破裂的风险，术后子宫伤口有出血，感染可能，甚至需子宫切除的可能；腹腔镜手术子宫体分碎术时可能导致术中肿瘤播散，如为恶性，严重影响患者预后可能；为预防输卵管癌，卵巢癌，腹膜癌，在切除子宫时同时行双侧输卵管切除；行卵巢囊肿剥离术，可能囊肿复发，继发月经失调，内分泌紊乱；恶性肿瘤根治术后可能发生淋巴囊肿，尿路感染，尿储留；术中根据病变情况或解剖部位变异变更术式；(8)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症，气体栓塞，皮下气肿，术后右侧肩背部疼痛等；腹腔镜手术可能因为病情复杂，有其他病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；(9)术后腹胀、恶心、呕吐；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后深静脉血栓形成，肺栓塞，术后肠粘连，肠梗阻，若肠梗阻严重有再次急诊剖腹手术可能；(10)继发感染，不孕，再次宫外孕可能；术后无月经，生育，阴道缩短，影响性生活可能；(11)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染，糖尿病，肥胖及合并其他内科疾病之病人容易发生：如盆腔积脓，切口渗血，血肿，脂肪液化，渗液，术后大量腹水溢流，坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎，切口愈合延迟，切口裂开，切口疝，瘘管及窦道形成等，可能需长期换药或II期缝合；(12)因手术范围大，肿瘤侵犯肠管，严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎，休克，甚至死亡；(13)盆腔神经损伤，导致肢体麻木、术后排尿障碍等；(14)泌尿道损伤：尿储留,输尿管梗阻或损伤,膀胱受损,血尿,输尿管阴道瘘，膀胱阴道瘘等；(15)术后肿瘤可能出现复发或转移，再次手术的可能。
脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书模板
医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4)术中、术后骨折。
5)术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。
6)术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。
7)术后出血，必要时需二次手术止血。
8)术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。
9)术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、脊髓等；颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤；需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
手术知情同意书(依据民法典编辑)
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：床号：一、这是一份有关手术的告知书，目的是告诉您有关医生建议您进行的手术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问。
您有权知道手术性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在充分了解后决定是否同意进行手术。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。
二、您本次手术的主刀医师是：________________三、术前诊断：手术名称：四、医生会用通俗易懂的语言给您解释:⑴ 手术指证与预期的效果：___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________⑴ 告诉任何可能件随的不适、并发症或风险:a.手术中可能出现的意外和危险性:药物过敏反应 难以控制的大出血术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡情况变化导致手术进程中断或更改手术方案不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带未功能障碍其它：___________________________________________________________________b.手术后可能出现的意外及并发症:术后出血 局部或全身感染切口裂开 脏器功能损伤和/或衰竭水、电解质平衡紊乱 术后气道阻塞呼吸、心跳骤停 诱发原有疾病恶化术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果不符 再次手术其它：___________________________________________________________________c.特殊风险或主要高危因素(如需特别说明，请注明):根据您的特殊病情，可能出现以下特殊并发症或风险:⑴ 针对上述情况将采取的防范措施：基于上述可能发生的风险，我们将根据医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
手术知情同意书
手术知情同意书协议标题：手术知情同意书协议鉴于双方都具备相应的民事行为能力和意思表示真实的条件，为确保行为符合法律和行政法规的强制性规定，并遵守公序良俗，特定下本手术知情同意书协议的要求如下：第一条：协议目的本协议的目的是确保手术知情同意书内容规范、合法，并保证手术过程中得到患者的理解和同意。
第二条：协议内容1. 手术知情同意书的编写应遵循相关法律、法规的规定，确保合法性；2. 手术知情同意书的撰写应采用简明、清晰的语言，确保患者能够明确了解手术的目的、方式、风险、后果等相关信息；3. 手术知情同意书中不得涉及任何与政治相关的内容。
第三条：手术知情同意书要求1. 手术知情同意书应包含必要的手术信息，如手术名称、目的、过程、可能存在的风险和并发症等；2. 手术知情同意书应明确告知患者相关手术风险和并发症的发生概率；3. 手术知情同意书应注明患者已经充分了解手术相关信息，并同意进行手术；4. 手术知情同意书应注明患者知晓手术的可能疗效和风险，并且已有足够时间考虑和咨询。
第四条：协议的效力本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
第五条：管辖法律本协议的订立、效力、解释和争议的解决应适用中华人民共和国相关法律。
第六条：附则本协议未尽事宜，双方可根据实际情况协商解决。
本手术知情同意书协议在不违反以上要求的前提下，双方确认达成一致，并以双方签字盖章作为证明。
签署人：__________________（患者）日期：____________________________________（医生）日期：__________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
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手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
3.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
2)手术有可能由于肿瘤与重要神经、血管、脑干、小脑紧密粘连而无法分离，不能全切肿瘤。如肿瘤不能根治切除，术后需要继续治疗。肿瘤术后可能复发。术后临床症状可能改善不明显，甚至加重。
5)其他：
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
岩斜区肿瘤切除术知情同意书
患者姓署日期：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
患者签名：如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名：与患者关系：
1.岩斜区肿瘤，已经产生颅内压增高及多组脑神经、脑干、小脑损害症状，需手术切除肿瘤。
2.肿瘤深居颅底近中线处，毗邻脑干、椎－基底动脉、颈内动脉、海绵窦和脑神经等重要结构，局部解剖复杂，手术难度极高，手术危险极大。术中或术后可能因血管、神经、脑干、小脑等重要结构的直接或间接损伤而出现严重并发症，甚至死亡。
4)术后可能出现颅内出血，颅内积气、积液，脑水肿，脑肿胀，脑疝，脑脊液漏，颅内感染，脑膜炎，切口感染，切口延迟愈合、不愈合，局部积液，脑积水等，有时需要再次手术处理或气管切开，造成住院时间延长。术后还可能出现颜面及口唇部疱疹、角膜炎或角膜溃疡、高热、癫痫、昏迷、偏瘫、失语、植物生存、精神障碍，水电解质紊乱、酸碱平衡失调、肺部、泌尿系感染或全身感染、消化道应激性溃疡、褥疮、深静脉血栓形成。术中术后可能出现心脑肝肾等脏器的并发症，如心梗、心律失常、心衰、脑出血、脑梗死、肝肾肺功能衰竭，甚至全身衰竭死亡等。输血可能传染疾病如肝炎。