肾性贫血的诊断与治疗

Hb 11-12/dl
Hb一般>11g/dl
如>13g/dl, 谨慎!
KDOQI 2006-CKD贫血治疗指南
KDOQI 2000指南 贫血定义 (Hb水平) 贫血治疗 靶目标 <12.0/dl (男;女绝经后) < 11.0g/dl(女,绝经前) KDOQI 2006指南 <13.5g/dl (男) < 12.0g/dl (女)
“HIF稳定剂” ( PHD抑制剂 )
口服型ESA:
缺氧
PHD
HIF增多 EPO增多
• • HIF---低氧诱导因子 PHD－HIF羟化酶(可使HIF降解) PHDI－PHD-抑制剂(即“HIF稳定剂”)
PHD-I
靶目标不变；避免输血；
铁剂量随ESA剂量调整；
铁营养状况检测
• 为强碱性溶液（pH值为11），绝对不能通过
皮下或肌肉给药，以避免静脉周围渗漏。 • 必须用0.9％氯化钠溶液稀释后才能输注
剂量和给药方式
•静脉滴注：
每5ml 铁剂（100毫克）用100ml 0.9％氯化钠溶液稀释，至少滴 注15分钟以上。（每周3次，每次不超过200毫克）
•静脉注射：
每5ml 铁剂（100毫克）在5分钟内注完（每周3次，每次不超过 200毫克）
• EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏。 • EPO抵抗的其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功
能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性 肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB和免疫抑制剂 等药物的使用、脾功能亢进、EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍 性贫血（PRCA）等。
• 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标
• 两种方式的铁剂累积剂量相当
– 维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20-60 mg/wk
剂量和给药方式
蔗糖铁总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血 红蛋白水平和体重。 •蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺 铁量可按照下列公式计算得出：
总缺铁量(mg) = 体重[kg] ×(目标Hb-实际Hb)[g/l] ×0.24 + 储存铁[mg]
•注射至透析器中：
操作同静脉注射。
在血液透析的中期，可以将维乐福® 直接注射至透析器的静脉端，
HD患者：静脉铁剂疗效优于口服铁剂
静脉铁剂显著提高Hb水平
14
治疗后Hb水平g/dl
*
*
12 10 8 6 4 2 0
11.5
10.6
11
* 11.9
10.2 6.5
*差异均具 有统计学 显著性
研究1（n=52）
铁剂治疗
• 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现 以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非 透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗)(2C)： 非必须*开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高 TSAT ≤30%并且铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)
● ●
•
取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感 染治愈后贫血相关症状的改善。
继发性甲旁亢对骨髓的影响
营养不良程度与血清铁蛋白的关系
血 清 铁 蛋 白
蛋白-热量 营养不良程度
铁代谢 “新标志物”-铁调素（Hepcidin）
铁调素（Hepcidin）与血清铁蛋白的关系
27:18
铁 调 素
铁蛋白
铁剂治疗的目标值
最低值
► Ferritin ► TSAT ► %HRC ► CHr > 100 > 20% < 10% >35pg
理想值
200-500ng/ml 35%-45% < 2.5% >35pg
Ferritin：铁蛋白，TSAT：转铁蛋白饱和度， %HRC：低色素RBC百分比， CHr：网织红细胞血红蛋白含量
口服铁剂治疗
• 口服铁剂
– 硫酸亚铁 0.1-0.2, 3/日 – 琥珀酸亚铁 0.1-0.2, 3/日 – 其它: 蔗糖铁, 右旋糖酐铁 • 静脉用铁: 蔗糖铁, 右旋糖酐铁
达标方法
• 两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式
– 阶段性补铁
• 每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗
– 持续维持治疗
CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次 CKD5期HD患者至少每月检测一次
贫血的筛查
• CKD合并贫血的患者, 使用以下检测项目作为 初始贫血 的评估
– 全血细胞计数(CBC)：应包括Hb浓度，红细胞计 数，白细胞计数和分类，血小板计数 – 网织红细胞计数 – 血清铁蛋白水平 – 血清转铁蛋白饱和度（TSAT) – 血清维生素B12和叶酸水平
ESA治疗CKD贫血-剂量调整
• rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4 周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。 • 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速 度应控制在每月1～2g/dl内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 • 如每月Hb增长速度<1g/dl，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO 使用剂量25%；如每月Hb增长速度>2g/dl，应减少rHuEPO使用 剂量25%~50%，但不得停用。 • 维持治疗阶段rHuEPO的剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治 疗期Hb浓度每月上升>1g/dl，应酌情增加或减少rHuEPO剂量 25%。
贫血检测的频率
1.2 无贫血的CKD患者，何时检测血红蛋白浓度
CKD1-2期患者存在临床提示时
CKD3期患者每年至少检测一次 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次 CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次 1.3 对于未用ESA治疗的CKD贫血患者，何时检测血红蛋白浓度
CKD1-2期患者存在临床提示时
• 对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹 腔给药。
ESA治疗CKD贫血
初始剂量
• 透析前CKD患者
– 一般皮下给药, – 剂量50~100U/kg/w，或2000- 3000u/次，每周1-2次。
• 透析患者
– 皮下给药100~120 IU/Kg/W，每周2~3次; – 静脉给药剂量：120~150 IU/Kg/W，每周3次.
• Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627
• 贫血与CKD患者肾损害进展相关 • 贫血与CKD患者CVD并发症、生存期等相关
CKD贫血治疗的靶目标
• 治疗的靶目标 – 接受ESA治疗的CKD患者，其Hb水平 • 2000：11-12g/dL • 2006：11-13g/dL
－补铁的途径和剂量
－评估补铁效果
其它因素是什么，怎么办 结语
CKD贫血诊断标准
• 成年男性
– <13.0g/dL
• 成年女性
– <12.0g/dL
KDOQI 2006-CKD贫血治疗指南
KDOQI 2000指南 贫血定义 (Hb水平) 贫血治疗 靶目标 <12.0/dl (男;女绝经后) < 11.0g/dl(女,绝经前) KDOQI 2006指南 <13.5g/dl (男) < 12.0g/dl (女)
铁剂治疗
• 需要补铁治疗的CKD非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉 通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁 剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。
• 随后CKD患者铁剂治疗的指导, 需根据近期铁剂治疗后Hb的
反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT和铁蛋白)、Hb
浓度、应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量、各参
•体重低于35kg：目标Hb=130g/l，储存铁=15mg/kg体重 •体重超过35kg：目标Hb=150g/l，储存铁=500mg
*系数0.24=0.0034×0.07×1000 血红蛋白铁含量≈0.34%，血容量≈7%体重；
1000，毫克至克换算
剂量和给药方式
给药方式：
• 蔗糖铁仅通过静脉给药
数的变化趋势和患者的临床情况。
铁剂治疗
• 2.1.5 合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童 CKD患者，当TSAT ≤20%且铁蛋白 ≤100ng/ml(≤100ug/l)时，推荐口服铁剂(或CKD 透析患者应用静脉铁剂)治疗。(1D)
• 2.1.6 已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童 CKD患者，推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用 静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白 >100ng/ml(>100ug/l）。(1D)
Hb 11-12/dl
Hb一般>11g/dl
如>13g/dl, 谨慎!
贫血的诊断(2012 KDIGO)
• 成人CKD患者贫血的诊断：
男性 Hb<13.0g/dl(130g/l)
女性 Hb<12.0g/dl(120g/l)
• 儿童CKD患者贫血的诊断：
0.5-5岁儿童Hb<11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童Hb<11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童Hb<12.0g/dl(120g/l)
• 目的 : 评价贫血程度, 指导铁剂应用 • 频率：一般1次/1-3月 • 下列情况应该增加检测频率
– 开始ESA治疗; ESA疗效不充分; – 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应； – 近期出血; 出院后; 手术后;
• 结果解读
– 结合Hb水平以及ESA剂量
Hudson JQ et al. Clin Ther. 2001 Oct;23(10):1637-71.
• EPO衍生品种（类似物）
– darbepoetin alpha（达依泊丁）