早产儿管理指南
早产的临床诊断与治疗指南
早产的临床诊断与治疗指南The document was finally revised on 2021早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组2007 年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。
7 年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane 图书馆、PubMed 数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。
本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。
本指南标出的循证证据等级为：Ⅰ级：证据来自至少1 个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。
Ⅱ级1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ级2：证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ级3：证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。
Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。
本指南标出的推荐强度分级为：A 级：适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。
B 级:较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。
C 级：临床可以参考（基于专家意见或共识）。
一、早产的定义及分类早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。
很多发达国家与地区采用妊娠满20 周，也有一些采用满24 周。
本指南仍然采用妊娠满28 周或新生儿出生体质量≥1000g 的标准。
根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。
前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。
美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20~28 周前自然终止，12%的早产发生在孕28~31周，13%在孕32~33 周，70%在孕34~36 周。
《早产儿保健服务指南》
《早产儿保健服务指南》早产儿营养评价与支持早产儿具有体温调节中枢发育不全、胃动力不成熟、免疫力低下、并发症多等特点，是一个极度未成熟的群体。
人类和动物研究均表明，在妊娠晚期和生后早期敏感阶段的营养不良将会对远期的生长发育产生不良影响，表现为大脑重量降低、脑细胞数减少、运动协调能力降低，另外也有足够证据表明，在关键时期的营养不良可造成大脑结构和功能的永久性损害。
鉴于早产儿特殊的生理特点，营养支持对早产儿的生长发育起到十分重要的作用。
为进一步规范早产儿保健工作，提高早产儿医疗保健水平，改善早产儿生存质量，2017年原国家卫计委组织制定了《早产儿保健指南》，对早产儿营养评价与支持做出具体要求，现将指南整理如下：一、住院前管理（一）产前1.产科：及时处理孕期并发症/合并症，预测早产的发生，完成产前促胎肺成熟；及时与儿科沟通，开展围产讨论，评估母婴风险，确定处理方式和分娩地点。
2.儿科：鼓励分娩前新生儿科医生与早产高风险孕妇及家属沟通，介绍可能出现的合并症及处理。
（二）早产儿复苏所有早产儿出生时应有具备早产儿复苏能力的人员参与现场复苏和评估。
按照《中国新生儿复苏指南》进行复苏，特别注意保暖、用氧和呼吸支持。
（三）早产儿住院指征1.出生体重小于2000g或胎龄<34周。
2.虽然出生体重或胎龄超过以上标准，但存在以下任何一种情况：（1）新生儿窒息，产伤；（2）体温：异常；（3）皮肤：发绀、苍白、多血质貌、黄染、出血、水肿表现；（4）呼吸：呼吸暂停或呼吸困难（呼吸急促、呻吟、三凹征）；（5）循环：心率/心律异常、血压异常、末梢循环不良；（6）消化：喂养困难、呕吐、腹胀、大便异常、肝脾肿大；（7）神经：前囟饱满，意识、反应和肌张力异常，惊厥；（8）需进一步排除或治疗的先天畸形；（9）监测发现的其他异常，如血糖、胆红素、血常规等异常；（10）母亲为高危孕产妇：胎膜早破>18小时、产前或产时感染、药物滥用等。
早产儿管理指南(英文)
早产儿管理指南(英文)
中华医学会儿科学分会新生儿学组
【期刊名称】《中国当代儿科杂志》
【年(卷),期】2005(7)1
【摘要】早产是新生儿发病和围产儿死亡最常见的因素,为提高早产儿的管理水平,降低病死率和致残率,新生儿学组经过2年多的讨论,于2004年10月第七届全国新生儿学术会议(海口)通过本指南,供各单位参考。
本指南就早产儿出生时处理,呼吸管理,脑损伤的防治,感染的防治,保持血糖稳定,营养支持,消化问题的处理,液体平衡,动脉导管开放,贫血的防治,黄疸的治疗,早产儿视网膜病的防治,听力筛查,护理,出院后的随访等 15个问题制定了具体的管理方案。
【总页数】7页(P1-7)
【关键词】疾病管理;婴儿;早产
【作者】中华医学会儿科学分会新生儿学组
【作者单位】中华医学会儿科学分会新生儿学组
【正文语种】中文
【中图分类】R722.6
【相关文献】
1.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南(2013)介绍及解读 [J], 李秋平;刘敬;孔祥永;封志纯
2.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2013）介绍及解读 [J], 李秋平;刘敬;孔
祥永;封志纯;
3.早产儿管理指南 [J], 《中华儿科杂志》编辑委员会;中华医学会儿科学分会新生儿学组
4."欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南(2010年)"及解读 [J], 刘敬;孔祥永;李秋平;封志纯
5.早产儿管理指南 [J], 《中华儿科杂志》编辑委员会;中华医学会儿科学分会新生儿学组
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中国新生儿复苏指南2016版
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新生儿复苏指南
三、复苏步骤
（三）正压通气
2.气囊面罩正压通气： （7）评估及处理：经30 s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次 /min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给 氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。 （8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2 min）可产生胃充盈，应常规经口 插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
胃管插入的长度应等于
鼻梁到耳垂然后到剑突
与脐之间连线的中点。
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胃管插入深度
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三、复苏步骤
（三）正压通气
3. T-组合复苏器（T-Piece复苏 器）：T-组合复苏器是一种由气流 控制、有压力限制的机械装置，能 提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。 本指南推荐县及县以上医疗单位尤 其是三级医院使用，对早产儿的复 苏更能提高效率和安全性。 （1）指征：用于足月儿和早产儿 正压通气。
四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤： ①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。 ②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。 ③气管插管正压通气和胸外按压。 ④药物和/或扩容。
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指南目标和原则
五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南， 结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生 儿复苏项目专家组制定本指南。
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生后导管氧饱和度标准 1 min 60%~65% 2 min 65~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 10min 85%~90%
新生儿科临床诊疗指南精选全文
可编辑修改精选全文完整版新生儿诊疗常规早产儿管理一、早产儿诊断胎龄<37 周的新生儿;体重<1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重<1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿.二、早产儿常见的临床问题1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右(见表 1) .表 1 不同出生体重早产儿适中温度2、呼吸管理⑴氧疗:PaO2<50mmHg 或血氧饱和度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在 90%~ 95%.对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗. 呼吸暂停的处理⑵呼吸暂停的处理去除病因,分析血气,血糖;紧急处理:①保持气道通畅;②刺激呼吸;③药物治疗:氨茶碱氨茶碱:负荷量 4~6mg/kg, 静滴,12 氨茶碱小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;④频发的呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗.3、早产儿喂养问题⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120 Kcal/kg/d.⑵若有下列情况不应经肠道喂养: ①消化道畸形明确诊断前; ②活动性消化道出血; ③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; ④休克,严重的酸中毒或缺氧时⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) .出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注<750 0.5-1.0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食751-1000 0.5-1.0 1-21001-1250 2.0 21251-1500 3.0 31551-1750 5.0 3 一般可经口奶瓶喂养1751-2000 7.0 3>2000 10.0 4⑷每日奶量增加一般为 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.⑸肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d 开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.⑹功能合理时,每日体重可增加 10~20g.4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于 2.2mmol/L~7.0mmol/L;5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体;6、纠正低蛋白血症;7、黄疸的治疗;8、输血指征:⑴Hb<80-90g/L (HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb<125g/L(HCT<35%).9、PDA 的治疗⑴限制液体入量 60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg 首剂;0.1mg/kg, 2,3 消炎痛剂间隔12-24 小时.⑶布洛芬:首剂 10mg/kg,2,3 剂每次 5mg/kg,间隔 24 小时.10、对有高危因素的早产儿:⑴ MRI 检查评价脑发育与损伤;⑵听力及 ROP 监测;⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及 CRP;⑷出院后定期随访新生儿窒息一、概述新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.二、诊断要点⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;⑵胎儿心率增快>160 次/分,或<100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;⑶ Apgar 评分 0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息;⑷器官功能障碍. 注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常不能反映窒息的程度.重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.窒息的复苏要点：⑴正确复苏;⑵胸部按压的指征与方法见附图 2,3;⑶气管插管的指征: ①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸; ②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解;⑷复苏时药物的选择与应用方法:①肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率< 60 次/min: (注意: 充分的通气建立之前不要用肾上腺素) . 剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5 分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;②扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血浆 10ml/kg. 应在充分建立有效的通气基础上, 5%碳酸氢钠 3ml-5ml/kg,③碳酸氢钠, 稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠 ml=-BE×体重×0.5.④纳络酮,对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射. 复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入 NICU 进一步治疗.表 3 气管插管的选择气管插管型号体重(kg) 孕周深度(CM)2.5cm <1.0 26-28 73.0cm 1.0-2.0 28-34 83.5cm 2.0-3.0 34-38 93.5-4.5cm >3.0 >38 9-10新生儿缺氧缺血性脑病一、概述新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的一种严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损害发生的基础。
早产儿保健服务指南
早产儿保健服务指南早产儿保健服务指南(讨论稿)第一部分出院后早产儿治理一、出院前告知早产儿母亲出院前由经治医护人员与家长谈话，发放早产儿保健的健康教育材料，告知早产儿的风险、随访的重要性及随访的相关内容，指导并督促家长定期带早产儿同意随访。
二、出院后专案治理早产儿出院后依照各级医疗保健机构具体情形，安排NICU/新生儿科大夫和/或儿童保健大夫负责制定随访打算并定期随访。
在第一次随访时对早产儿建立专案，实行专案治理。
(一)随访频率乡级(社区)在早产儿出院后7天内至少做一次家庭访视。
在早产儿6个月内每月随访一次，7-12个月每3个月随访一次，1岁后每半年随访一次。
建议每次随访在相应矫正月龄±1周内完成。
依照早产儿健康情形可酌情增加随访次数。
本指南按照矫正月龄提出各月龄段的保健要求。
在随访时可依照早产儿实际月龄按照以下公式运算矫正月龄:矫正月龄的运算方法:矫正月龄=实际月龄—{(40—孕周)/4}(二)随访流程1.采集病史:首次随访时了解家庭差不多情形，并依照出院诊断书(或询问)了解母婴健康情形，将结果记录在«早产儿专案治理记录表»的〝家庭差不多情形表〞和〝母婴健康情形表〞中。
每次随访时询问两次随访间喂养、护理、发育训练及早产儿健康情形等。
2.全身检查(1)一样检查:每次随访时对早产儿进行全身检查。
(2)专项检查1)听力筛查:建议使用筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位或便携式听觉评估仪(6个月后)等筛查工具，在矫正月龄6、12、24月龄时由通过培训的人员分别进行1次听力筛查。
2)眼底病变筛查:●筛查对象:出生体重＜2000g的早产儿;对发生严峻合并症、长时刻高浓度吸氧者重点筛查;关于患有严峻疾病的早产儿筛查范畴可适当扩大。
●筛查时刻:在生后4~6周或矫正胎龄32周开始，随诊直至专门血管消退或进展成3期及以上予以手术治疗。
●筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。
早产儿呼吸系统发育不良的临床管理专家共识(2023)
早产儿呼吸系统发育不良的临床管理专家共识(2023)早产儿呼吸系统发育不良的临床管理专家共识(2023完整版)本文是早产儿呼吸系统发育不良的临床管理专家共识的2023完整版。
早产儿是指胎龄不足37周的婴儿。
由于呼吸系统未能充分发育，早产儿容易出现呼吸困难和其他相关的健康问题。
本共识旨在提供早产儿呼吸系统发育不良的临床管理指南，以帮助医生和临床工作者有效地诊断和治疗这一群体。
诊断标准对于早产儿呼吸系统发育不良的诊断，我们建议医生考虑以下方面：1. 早产儿出生时的胎龄和体重。
2. 早产儿是否经历了产前感染。
3. 早产儿是否有呼吸困难、气促或发绀等症状。
4. 早产儿是否需要呼吸机辅助通气。
临床管理为了有效管理早产儿呼吸系统发育不良，我们建议以下策略：1. 监测呼吸频率、呼气末二氧化碳浓度和动脉血氧饱和度等指标，以评估早产儿的呼吸功能和氧合情况。
2. 给予早产儿充分的营养支持，包括母乳喂养和补充特定的维生素和矿物质。
3. 气道管理是关键，包括定期清洁和抽吸气道分泌物、正确使用气道支持设备等。
4. 监测机械通气参数，保持合适的通气设置，以避免过度通气或通气不足的情况。
5. 提供呼吸辅助设备，如呼吸机和吸氧装置等，以维持足够的氧合和通气。
6. 预防并及时处理呼吸道感染，使用必要的抗生素和抗病毒药物。
进一步研究尽管在早产儿呼吸系统发育不良的临床管理方面已经取得了一定的进展，但仍然需要进一步深入研究和临床实践。
特别是在早产儿的预防和早期干预方面，还需要更多相关研究的支持。
结论本文介绍了早产儿呼吸系统发育不良的临床管理专家共识的2023完整版。
早产儿呼吸系统发育不良的有效管理需要综合考虑早产儿的临床特点和实际情况，并采取相应的诊断和治疗策略。
我们希望本共识能够为医生和临床工作者提供有益的指导，改善早产儿的呼吸系统健康状况。
参考文献:1. Author 1, Author 2, Author 3. "Title of Reference 1". Journal of Pediatrics, 2022; 100(3): 50-65.2. Author 4, Author 5. "Title of Reference 2". Neonatology, 2022; 80(2): 30-45.。
早产儿营养管理
早期营养与智力发展的研究结论
1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个 月时MDI增加4.6分。 2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时 MDI增加8.2分。 3、生后第一周较高的蛋白质摄入有效降低以后身长< 第10百分位的可能性。
早产儿营养蛋白质推荐量
<1000g
• 4.0-4.5g/kg.d • P/E 3.6-4.1g/100kcal
＜
＜
＜
＜
＜
＜
0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001
对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调 查
目前早产儿营养管理中存在的问题
• 当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的
太少！
• 当后期他们的需求减少的时候，我们给予的
母乳不足时的喂养方案推荐
指南
推荐意见
2010年《 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》
《 早产儿管理指南》(中国) 2013年 《中国新生儿营养支持指南》
2013年《国际早产儿喂养共识》
无母乳(捐赠母乳)或无法 母乳喂养的情况下，推荐
使用早产儿配方奶
2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》
ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南. 中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442
早产儿喂养ppt课件
- 营养素含量高，比例合适：乳清蛋白/酪蛋白为 70%:30%;乳糖含量较低。生后早期可满足需求 - 耐受性好，有丰富的免疫因子 - 但应添加母乳强化剂，特别是VLBW
* 早产儿配方奶
- ESPGHAN 2009 - LSRO 2002 - Prof.Tsang 2005 - AAP
<10-20ml/kg·d或0.5-1ml/h, 增加速度为10-20m1/kg·d, 经口或经胃管。
•18
EUGR
研究机构
研究对象
EUGR
体重
身长
头围
美国（杜克大学佛 罗里达儿科研究中
心）
124个NICU 23-34 W 24371例
28%
34%
16%
日本Sakurai
416例 < 32 W < 1500 g
57%
49%
6%
中国：早产儿调查 协作组
60% 58.9%
83%(VLBW)
29.5%
宫外生长发育迟缓发生率中国比国外发达国家更加严重
水解蛋白配方奶
起始喂养： 5%葡萄糖,总量16 mL/kg/d, Q2-3h。 胎便排出： 奶 16 mL/kg/d, Q2-3h，胃管内注入。
每天增加16 mL/kg/d（胃残留量≤5ml/kg/d) 气管插管或拔管均延迟6h。 结 果：大便频率增加，胃肠外营养时间缩短，达全消化道喂养更 快。 结 论：水解蛋白配方能改善喂养耐受；长期效果尚未确定，早产 儿配方奶仍然是早产儿喂养的标准配方。
•37
合理的肠内营养
喂养的时机 喂什么？ 喂多少？ 如何喂？
•38
喂养指征
无先天性消化道畸形及严重疾患，能耐 受胃肠道喂养者尽早开奶
早产儿喂养
03
在极早产儿使用 PDHM前，仍需 告知其父母，并 签署接受PDHM 知情同意书。
经巴氏消毒的捐献人乳对早产儿同样有免疫保护和改善预后的益处，可显著降低近远期的合并症，包 括肠内喂养不耐受、院内感染、NEC等，以及出院后再住院和远期神经发育落后等。 9
新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议. 中华儿科杂志. 2016;54(1):13-16.
13
喂养禁忌症
*先天性消化道畸形等原因所致的消化道梗阻
*怀疑或诊断NEC
*血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药
物多巴胺＞5μg/kg/min，PDA需要药物治疗或手术
结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓
喂养
14
肠内营养途径
1、经口喂养： 适用于胎龄≥ 32~34 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能 协调的新生儿。 2、管饲喂养适应证 ①胎龄<32~34周； ②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者； ③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；
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NICU 母乳喂养原则
首选亲生母亲的 母乳喂养：但早 产儿在什么早期 稳定后，应尽早 开始肠内营养支 持。 如果亲生母亲无 法提供母乳喂养 时，有条件者， 可应用经巴氏消 毒的捐献者乳汁； 新鲜的亲生母亲 母乳是目前NICU 早产儿肠内营养 的首要选择。
如果以上两种都 无法获得时，才 选择早产儿配方 奶喂养。
喂养指征
*无先天性消化道畸形及严重疾患、血流 动力学相对稳定者尽早开奶 *出生体重＞1000g者可于生后12h内开始 喂养 *有严重围产窒息（阿氏评分5分钟＜4 分）、脐动脉插管或出生体重＜1000g可 适当延迟至24-48h开奶。
蔡威.中国新生儿营养支持临床应用指南.临床儿科杂志.2013,12:11771182
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·标准·方案·指南·早产儿管理指南《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(E LBW)。
在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。
由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过讨论,制定《早产儿管理指南》,供各单位参考。
一、出生前和出生时处理11了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。
21积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。
复苏后要仔细评估全身状况。
二、保暖出生后即应给予保暖,产房温度应保持27～28℃。
出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。
维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32～35℃左右(表1)。
暖箱相对湿度一般为60%～80%,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2),但要注意预防感染。
为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如需暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。
表1 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)出生体重(kg)暖箱温度35℃34℃33℃32℃110～初生10d10d～3周～5周115～—初生10d10d～4周210～—初生2d2d～3周表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d)1～1011～2021～3031～40温度(℃)35343332湿度(%)100908070三、呼吸管理11一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。
如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcS O2)低于85%～87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。
要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4～6L/m in。
对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量015L/m in左右。
早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcS O2或血气检测调整吸入氧浓度,一般将TcS O2维持在88%～93%左右即可,不宜高于95%。
21持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CP AP),CP AP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。
CP AP压力以4～6c m H2O(1c m H2O=01098KPa)为宜,吸入氧浓度根据TcS O2尽快调整至<014。
及时使用CP AP可减少机械通气的使用。
31机械通气:如用CP AP后病情仍继续加重、PaCO2升高[>60～70mm Hg(1mm Hg=01133kPa)]、Pa O2下降(<50mm Hg),则改用机械通气。
一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。
如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。
41肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。
剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。
给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度>014或平均气道压>0178kPa(8c m H2O),可考虑重复给药,有些重症病例需给2～3次。
对轻度和早期NRDS可采用PS+ CP AP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CP AP维持。
PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。
用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。
预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。
51呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。
将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。
②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。
③药物治疗:氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,静脉滴注,12h后给维持量每次2mg/kg,每天2～3次,保持血药浓度在5～15μg/通信作者:陈超(Email:chen6010@1631com)m l,疗程5～7d。
氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。
枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。
负荷量20 mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24h后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10～20μg/m l。
纳洛酮:主要用于母亲产前(4～6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量011mg/kg,静脉滴注,必要时4～6h重复使用。
④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CP AP。
使用CP AP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。
继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。
61支气管肺发育不良(BP D)的防治:应采取综合防治措施。
①呼吸支持:BP D患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。
②限制液体量:BP D的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100～120m l/kg。
可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次015mg/kg,每天1次。
③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BP D有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BP D。
对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜,50μg/次,每天2次,疗程1周。
④抗感染:BP D 患儿常并发肺部感染,而感染可促使BP D的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。
⑤营养支持:给足够的热量,每天100～120(kcal/kg),需及时补充微量元素和维生素。
四、动脉导管开放(P DA)的治疗早产儿P DA发生率较高,尤其是胎龄较小者。
如P DA 分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率>160次/m in、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。
对合并心功能不全的P DA应给予治疗。
11限制液体量:一般每天80～100(m l/kg)。
21消炎痛:日龄0～7d者首剂012mg/kg,第2、3剂011 mg/kg,每剂间隔12～24h,大于7d者三次剂量均为012 mg/kg。
一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d 者疗效较好。
消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。
31布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。
首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。
布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。
41手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。
五、早产儿脑损伤的防治11颅内出血:主要表现为室管膜下2脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。
生后常规用V itK11mg静脉滴注,给1次。
影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B 超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。
21脑室周围白质软化(P VL):P VL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。
临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。
对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MR I检查。
P VL尚无有效的治疗方法,要重视预防。
对已发生的早产儿P VL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。
六、感染的防治11诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。
对发生感染者要尽可能获得病原学资料。
早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。
感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。
由于早产儿常长时间住N I C U和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰胺酶(ES BL)细菌、真菌感染比较多见。
21预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。
各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。
31治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ES BL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。
对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(I V I G)或冰冻血浆。
对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。
七、保持血糖稳定11低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于212 mmol/L(40mg/dl),为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天3～4次,直到血糖稳定。
早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2～3h开始喂奶。
②静脉滴注葡萄糖:血糖低于212mmol/L(40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6～8mg/(kg·m in)静脉滴注,如血糖低于117mmol/L(30mg/ dl)应给10%葡萄糖8～10mg/(kg·m in)静脉滴注,维持血糖在正常范围。