产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检测和耐药性分析

国际医药卫生导报２０１２年第１８卷第４期ＩＭＨＧＮ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．４　・临床检验・　产ＥＳＢＬｓ的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的　检测和耐药性分析　

陆喜颜邓丈喻　【摘要】　目的监测并分析我院２００８—２０１０年间临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产　超广谱Ｂ～内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）的情况及耐药性变化，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法　对分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌采用ＶＩＴＥＫ　２　ＣＭＰＡＣＴ的ＡＳＴ一１３卡与Ｋ—Ｂ纸片扩散法相　结合进行药敏试验，用筛选和确证试验确认产ＥＳＢＬｓ菌株，用ＷＨＯＮＥＴ５．３软件进行数据分析。　结果分离的２１３２株大肠埃希菌中，产ＥＳＢＬｓ的有９９３株，占４６．５６％；１０４１株肺炎克雷伯菌　中，产ＥＳＢＬｓ的有４３８株，占４１．９８％。产ＥＳＢＬｓ菌株的耐药性显著高于非产ＥＳＢＬｓ菌株（户＜０．　０５），产ＥＳＢＬｓ菌株呈多重耐药。结论三年来产ＥＳＢＬｓ菌的检出率与耐药率呈总体平稳趋势，　在抗感染治疗过程中，临床应根据药敏结果合理选择抗菌药物，特别是加强对产ＥＳＢＬｓ菌株及　其耐药性监测，以减缓细菌耐药性的产生。　【关键词】大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；产超广谱Ｂ一内酰胺酶；耐药性　

Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＳＢＬ　ｓ　ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｂｙ　Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｌｉ　ａｎｄ　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ＬＵＸｉ－ｙａｎ，ＤＥＮＣ　Ｗｅｎ－ｙｕ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｏｆ　ＬｉｗａｎＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｇｕａｇｎｚｈｏｕ５１０１４０，Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｍｏｎｉｔｏｒ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａ１　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｏｆ　Ｅｓｃｈｅｒｉ—　ｃｈｉａ　ｃｏｌｉ　ａｎｄ　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ＥＳＢＬｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　２００８　ｔｏ　２０１０．ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｔｈｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ＵＳｅ　ｏｆａｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆｔｈｅ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｏｆ　Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｌｉ　ａｎｄ　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｗａｓ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ＡＳＴ－１　３　ｏｆ　ＶＩＴＥＫ　２　ＣＭＰＡＣＴ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｋ－Ｂ　ｄｉｓｋ　ｄｉｆｕｓｉｏｎ，ｔｈｅ　ＥＳＢＬｓ－ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｂｙ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｏｎｆｉｒ—　ｍａｔｏｒｙ　ｔｅｓｔｓ，ｓｏｆｔｗａｒｅ　ＷＨＯＮＥＴ　５．３　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ｄａｔａ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　２　１　３２　ｓｔｒａｉｎｓ　ｏｆ　Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｌｉ，９９３（４６．５６％）ＥＳＢＬｓ—ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　４３８（４１．９８％）ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ．ＥＳＢＬｓ－ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｏｕｔ　ｏｆ　１　０４１　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｕｉａｅ　ｓｔｒａｉｎｓ．Ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ＥＳＢＬｓ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｏｎ—ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ＥＳＢＬｓ　ｓｔｒａｉｎｓ（Ｐ＜０．０５），ＥＳＢＬｓ—ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｍｕｔｉ～ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｓｔｒａｉｎｓ．Ｃｏｎｅｌｕｓｉｏｎ　Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｐｒｏｄｕｃ—　ｉｎｇ　ＥＳＢＬｓ　ｗａｓ　ａｐｐｅａｒｅｄ　ｓｔａｂｌｅ　ｔｅｎｄｅｎｃｙ．Ｉｎ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｒｏｃｅｓｓ，ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｈｏｕｌｄ　ｃｈｏｏｓｅ　ｔｈｅ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｙ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｒｅｓｕｈｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ＯｆＥＳＢＬｓ—　ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ　ｓｔｒａｉｎｓ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｌｉ；Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；Ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　Ｂ—ｌａｃｔａｍａｓｅ；Ｄｒｕｇ　ｒｅｓｊｓｔａｎｃｅ　

喻）　ＤＯｈ　１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１２．０４．０３６　作者单位：５１０１４０广州市荔湾区中医医院（陆喜颜）；５１００１０广州，广东省妇幼保健院（邓文　

５３５　国际医药卫生导报２０１２年第１８卷第４期ＩＭＨＧＮ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．４　自英国１９８２年首次发现产超广谱１３一内酰胺　酶（ｅｘｔｅｎｄｅｄ—ｓｐｅｃｔｒｕｍ　Ｂ—ｌａｃｔａｍａｓｅｓ，ＥＳＢＬｓ）菌株　以来，其数量及种类已在世界各地快速增长…。　特别是近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，　耐药菌日益增多，尤其是产超广谱Ｂ一内酰胺酶　菌株的出现，给临床治疗带来了极大的困难ｌ２１。　为了解和掌握我院产ＥＳＢＬｓ菌株的发生率、感染　情况及其耐药特点，控制ＥＳＢＬｓ菌株的感染与传　播，指导临床合理应用抗生素，对２００８—２０１０年　临床各科送检的各种标本中分离的大肠埃希菌　和肺炎克雷伯菌进行了检测、统计、分析，为临　床治疗ＥＳＢＬｓ菌株的感染和更科学地应用抗菌药　物提供了参考依据，现报告如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料产ＥＳＢＬｓ的大肠埃希菌和肺炎　克雷伯菌均分离自２００８年１月一２０１０年１２月我院　临床各科送检的住院婴幼儿的标本，送检标本　共５１７９９份，包括咽拭子、痰液、肺泡灌洗液、支　气管冲洗液、血液、尿液等。对送检标本严格按　照《全国临床检验操作规程》第２版进行细菌培　养和分离【３１。标准菌株为大肠埃希菌ＡＴＣＣ　２５９２２　和阴沟肠杆菌ＡＴＣＣ　７００３２３。　１．２方法　１．２．１菌株分离与鉴定所有临床分离菌株采用　革兰染色及氧化酶试验初步分群后，使用法国　生物梅里埃公司ＶＩＴＥＫ　２　ＣＭＰＡＣＴ全自动细菌分　析仪配套的ＧＮＩ鉴定卡进行鉴定，严格按操作说　明加量及读取结果。　１．２．２药敏试验方法分别采用ＶＩＴＥＫ　２　ＣＭＰＡＣＴ　全自动细菌分析仪、ＡＳＴ一１３药敏检测卡（均为法　国生物梅里埃公司产品）和Ｋ—Ｂ纸片（药敏纸片均　为Ｏｘｏｉｄ公司产品）扩散法检测其对多种抗生素的　耐药性。按照卫生部抗菌药物细菌耐药性监测　中心规定的标准操作。所监测的１８种抗菌药物：　５３６　氨曲南、氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦、丁胺卡　那霉素、厄它培南、复方新诺明、环丙沙星、庆　大霉素、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、头孢　吡肟、头孢唑啉、妥布霉素、亚胺培南、左氧氟　沙星、呋喃妥因和哌拉西林／他唑巴坦。　１．２．３产ＥＳＢＬｓ菌株的检测采用ＶＩＴＥＫ　２　ＣＭＰＡＣＴ全自动微生物分析仪初筛，ＥＳＢＬｓ表型　确诊试验［４ｌ在Ｍ—Ｈ琼脂平皿上，按ＣＬＳＩ标准方法　接种待测菌，并贴上头孢他啶、头孢他啶／克拉　维酸和头孢噻肟、头孢噻肟／克拉维酸两对纸片　（均为Ｏｘｏｉｄ公司产品），经３５　温育１６～１８　ｈ，观　察结果，两对纸片中的任何一对的抑菌圈如相　差＞５　ｍｍ就确认为ＥＳＢＬｓ。同时以肺炎克雷伯菌　ＡＴＣＣ　７００６０３株作为阳性对照，大肠埃希菌ＡＴＣＣ　２５９２２作为阴性对照。结果评判按ＣＬＳＩ　２００６年版　［　］的标准。　１．３统计学方法采用ＷＨＯＮＥＴ５．３软件进行药　敏数据分析，采用　２检验比较产ＥＳＢＬｓ菌株和　非产ＥＳＢＬｓ菌株对抗菌药物耐药性的差异。　２结果　２．１　大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率　２００８—２０１０年各类标本共５　１　７９９份，分别检出大肠　埃希菌２１３２株（占４．１２％），肺炎克雷伯菌１０４１株　（占２．０１％）。所有菌株无重复，见表１。　２．２产ＥＳＢＬｓ菌株的阳性率２１３２株大肠埃希菌　中产ＥＳＢＬｓ　９９３株，检出率为４６．５６％；１０４１株肺　炎克雷伯菌中产ＥＳＢＬｓ　４３８株，检出率为４１．９８％。　２．３在５１７９９份标本中，大肠埃希菌和肺炎克雷　伯菌在痰、咽拭子标本中检出率最高，其次是尿　液标本，见表１。　２．４　２００８—２０１０年产ＥＳＢＬｓ的大肠埃希菌和肺炎　克雷伯菌菌株对１８种抗生素的耐药率比较三　年来产ＥＳＢＬｓ菌株的检出率与耐药率呈总体平稳　趋势，产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨　

表１　５１　７９９份标本中各样本来源的分布率　国际医药卫生导报２０１２年第１８卷第４期ＩＭＨＧＮ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．４　曲南、氨苄西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡　肟和头孢唑啉的耐药率均为１００％；对氨苄西林／　舒巴坦、丁胺卡那霉素、复方新诺明、环丙沙星、　庆大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星和呋喃妥因等　８种抗菌药物表现了不同程度的耐药性；对厄它　培南、头孢替坦、亚胺培南和哌拉西林／他唑巴　坦完全敏感，见表２。　２．５　ＥＳＢＬｓ阳性与阴性菌株对１　８种抗菌药物的　耐药率比较　不管是大肠埃希菌还是肺炎克雷　伯菌，ＥＳＢＬｓ阳性株对各类抗生素的耐药率都明　显高于ＥＳＢＬｓ阴性株（尸＜０．０５），且ＥＳＢＬｓ阳性株　的多重耐药十分严重，见表３。　３　讨论　ＥＳＢＬｓ是由革兰阴性杆菌质粒介导的１３一内　酰胺酶，质粒可通过接合、转化和转导等形式在　同种、异种细菌间进行传递，使敏感菌株变成耐　药菌株，从而造成严重的院内交叉感染及院外　耐药菌扩散ｌ６Ｊ。ＥＳＢＬｓ主要由肠杆菌科细菌产生，　尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为代表＿７＿，具有　强大的水解作用，可水解青霉素类、头孢菌素　类、单环Ｂ一内酰胺类抗菌药物使之失效，这是　产ＥＳＢＬｓ菌对头孢类抗菌药物耐药的主要原因　『８】。本研究中的各代头孢类抗生素如头孢曲松、　头孢他啶、头孢吡肟、头孢唑啉，青霉素类的氨　苄西林和单环Ｂ一内酰胺酶类的氨曲南等对产　ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率均为　１００．００％，与理论一致。ＮＣＣＬＳ（ＣＬＳＩ）文件也指出，　对于检出ＥＳＢＬｓ的菌株，无论其体外药敏试验敏　感与否，均应报告其可能在临床上对所有头孢　菌素和氨曲南耐药ｆ　９ｌ。对青霉素类的氨苄西林的　耐药率表现为１　００％，这可能与Ｂ一内酰胺酶　ＴＥＭ一２存在有关，有专家认为，ＴＥＭ一２是引起革　兰阴性杆菌对氨苄西林耐药的常见酶。　本文中的产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯　菌检出率分别为４６．５６％和４１．９８％，比文献报道　的大肠埃希菌检出率２６．７％、肺炎克雷伯菌检出　率３９．８％要高【ｌｏｌ。这可能与本地区经济较发达、大　量使用三代头孢菌素有关，同时与菌株的检出　分布有关。不同标本分离产ＥＳＢＬｓ细菌也不相　同，从标本来源检出率中可看出以痰、咽拭子和　尿液标本居多，与文献报道一致…】。　从表２可看出，２００８～２０１０年产ＥＳＢＬｓ的大肠　埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株对１　８种抗生素的耐　药率呈总体平稳趋势，对各类抗生素的耐药率　也没有明显的差异（Ｐ＞０．０５）。　从表３可看出，产ＥＳＢＬｓ和非产ＥＳＢＬｓ的大