2-1肺癌

肺癌 第 1 页 2013/4/10 1 肺 癌 2002年AJCC/UICC肺癌第六版TNM定义 原发肿瘤（T）： Tx 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤； T0 没有原发肿瘤的证据； Tis 原位癌； T1 肿瘤最大径≦3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）； T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项： 肿瘤最大径>3cm； 累及主支气管，但距隆突≧2cm； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： 胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包； 或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突； 或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。 T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： 纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突； 同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。 N2 转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结。 N3 转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 远处转移（M） Mx 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 补充说明： 1、 任何大小的、少见的表浅性肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1； 2、 绝大多数肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤引起的，但如果胸腔积液经多次细胞学检查未能查到肿瘤细胞，而胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期；心包积液的分类相同；同侧胸腔发生的非原发肺叶发生的转移性肿瘤结节属于M1。 肺癌 第 2 页 2013/4/10 2 2002年AJCC/UICC肺癌第六版TNM分期 隐性肺癌 TxN0M0 0期 原位癌 ⅠA期 T1N0M0 ⅠB期 T2N0M0 ⅡA期 T1N1M0 ⅡB期 T2N1M0 ⅢA期 T1N2M0，T2N2M0，T3N0M0，T3N1M0，T3N2M0 ⅢB期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0，T2N3M0 Ⅳ期 T3N3M0，T4N3M0，任何T任何NM1

小细胞肺癌分期： 局限期(LD)：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液（病变局限于同侧胸腔、纵膈和锁骨上）。 广泛期（ED）：病变超过局限期。 肺癌 第 3 页 2013/4/10

3 1、卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国肿瘤死因首位，占全国肿瘤死因的22.7%，中国肺癌的发病率呈不断上升的趋势。无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的肿瘤。 2、病因：吸烟（80%-90%）。 3、分型：中央型、周边型。（段支气管为界） 腺癌（40%）、鳞癌（30%）、小细胞癌（15%）、大细胞（9%）、腺鳞癌等 小细胞肺癌、非小细胞肺癌 4、 临床表现：①肿瘤所引起的局部和全身症状；②肺癌外侵与转移的症状；③肺癌的伴随症状。 咳嗽为肺癌最常见的症状。 上腔静脉综合症：肺癌直接侵犯或右上纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头面、颈部、上胸壁、上肢水肿和静脉怒张、头痛，严重者可以发生喉头水肿。 Honer综合症：肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、患侧无汗等。 Pancoast综合症：主要表现为持续性的C8和T1、T2神经干分布区域的疼痛以及Horner综合征。 副癌综合症：特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征。 类癌综合症：主要出现在小细胞或未分化肺癌中，临床特点是暴发性腹泻、皮肤发红、心动过速、畏食、体重下降。 5、 诊断：定位诊断是基础，定性诊断是关键。 X线胸片作为胸部病变的筛查/初筛工具。 目前胸部CT检查已成为肺癌诊断与鉴别诊断、肺癌分期、肺癌治疗后随访中最主要和最常用的方法。 其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，一般是在临床上怀疑转移时才进行检查。 对禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵膈、肺门大血管受侵情况及淋巴结的首选检查方法。 肺癌细胞学及组织活检检查：①痰找脱落细胞；②胸水找脱落细胞；③经皮细针肺穿刺细胞学；④剖胸探查；⑤淋巴结穿刺；⑥B超或CT引导下肺组织穿刺；⑦纤维支气管镜、胸腔镜、纵膈镜 6、国内常用的小细胞肺癌局限期定义为病变局限于一侧胸腔、纵膈、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。 7、对40岁以上长期重度吸烟有下列情况之一者，应作为可疑肺癌对象进行相关检查： ①无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效； ②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变； ③持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释； ④反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎； ⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著； ⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）； ⑦X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张； ⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； ⑨缘有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； ⑩无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者； 尚有一些上述的肺外表现，皆值得怀疑，需进行必要的辅助检查。 肺癌 第 4 页 2013/4/10 4 8、治疗原则：非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，小细胞肺癌则采取以化放疗为主的综合治疗。 ①非小细胞肺癌：早期患者以手术治疗为主，可切除的局部晚期（ⅢA）患者可采取新辅助化疗+手术治疗±放疗；不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。 ②小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。 （一）手术治疗： 手术适应症： 临床Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T3N1M0；T1～2N2M0可完全切除的）非小细胞肺癌； 经术前新辅助化疗的N2非小细胞肺癌； 部分ⅢB期（T4N0～2M0）非小细胞肺癌如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆突等； 有单发脑或肾上腺转移的Ⅳ期非小细胞肺癌能局部完全切除肿瘤者； 部分局限期小细胞肺癌（T1～2N0～1M0），局限期小细胞肺癌纵膈淋巴结转移（N2）经诱导治疗后取得缓解临床判断可完全切除者。 手术术式：以肺叶切除加肺门纵膈淋巴结清扫为首选术式。 手术禁忌症：（1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例；（2）心、肺、肾功能不全，全身情况差的病人；（3）广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者；（4）严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；（5）胸外淋巴结转移，如锁骨上（N3等），肺切除术应慎重考虑。 （二）放射治疗 下列情况一般不宜放疗：（1）健康情况不佳者，呈现恶病质；（2）高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者；（3）全身或胸膜、肺广泛转移者；（4）癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；（5）癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。 （1）非小细胞肺癌放射治疗：

适应症： ①早期（Ⅰ/Ⅱ期）非小细胞肺癌的根治性放疗（包括有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用）； ②非小细胞肺癌术后放疗适应症：（1）术后有肿瘤残存的病例；（2）N2以上淋巴结阳性的病例；（3）T3（胸壁受侵）；（4）没有进行足够纵膈淋巴结探查，多个肺门淋巴结阳性的患者也可； ③局部晚期ⅢA（T3N1M0，T1～3N2M0）和ⅢB期（TxN3M0，T4NxM0）以放、化疗为主的综合治疗。 照射范围：原发灶及可见的纵膈转移淋巴结（即累及野照射）； 照射剂量：根治性放疗60～70Gy，局部晚期NSCLC 50～60Gy，骨转移及脑转移30～40Gy； 根治性放疗的适应症：早期（Ⅰ/Ⅱ期）及ⅢA期的N2的NSCLC。 （2）小细胞肺癌的放射治疗： ①靶区范围：原发灶以化疗后的肿瘤体积为靶区，淋巴结以化疗前的受侵区域范围来定位（将肿瘤和受累的淋巴结作为放疗靶区给予较高的剂量，进行累及野照射）； ②治疗剂量：54～60Gy； ③局限期小细胞肺癌化放疗达CR者，建议行预防性全脑放疗（PCI），推荐剂量为36Gy。广泛期患者化疗有效者，建议行PCI。 肺癌 第 5 页 2013/4/10 5 目前局限期SCLC的标准治疗方案是全身化疗+局部放射治疗的综合治疗。化疗方案推荐4～6个疗程的顺铂+VP-16。 目前多数研究认为放射治疗开始的时间越早越好；同时化放疗在国外已被广泛接受，在国内目前仍常采用序贯化疗放疗。 推荐进行同时化疗/放疗的临床研究，如采用序贯化放疗，建议诱导化疗以2个周期为宜（化疗开始后的6周内给予）。 荟萃分析结果显示，局限期小细胞肺癌完全缓解的患者脑预防照射能够提高生存率及无病生存率（DFS）。 （三）化学治疗： （1）非小细胞肺癌的化学治疗： 1、非小细胞肺癌术后辅助化疗：①除了T1N0M0，且切缘阴性的患者可不予辅助化疗；②ⅠA、ⅠB期术后辅助化疗的适应症：低分化癌、脉管受侵、楔形切除术、肿瘤靠近切缘，术后辅助化疗用药为：吉西他滨、多西紫杉醇、紫杉醇、长春瑞滨+铂类（顺铂、卡铂）；接受含铂两类方案辅助化疗不超过4周期。③ERCC1或BRCA1为阴性或低表达，对顺铂联合吉西他滨或依托泊苷敏感，如果阳性，适合多西紫杉醇或紫杉醇。④术后辅助化疗方案：顺铂+长春瑞滨；顺铂+依托泊苷；顺铂+长春碱；顺铂+吉西他滨；顺铂+多西紫杉醇；对有合并症，或不能耐受顺铂的患者：吉西他滨+卡铂；紫杉醇+卡铂；多西紫杉醇+卡铂；吉西他滨+多西紫杉醇。 2、局部晚期非小细胞肺癌同步化放疗：ⅢA期：手术、化疗和放疗，不可切除的ⅢA期或ⅢB期患者，同步化放疗优于序贯治疗。ⅢB期治疗方法不同，可切除的T4N0～1期患者（除外卫星灶）治疗与ⅢA期相似，即手术、诱导化疗和放疗、术前放化疗。有卫星灶的T4者应先行手术，再行化疗。不能切除的无胸腔积液的T4N0～1患者应行放化疗。T1～3N3（对侧淋巴结转移）者不宜行手术切除，应行联合放化疗。T4N2～3者一般不考虑手术切除，应予化疗和放疗。 3、晚期或转移性非小细胞肺癌的一线治疗：基本用药有顺铂、卡铂、紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、伊立替康、长春碱、丝裂霉素、异环磷酰胺、培美曲塞、厄洛替尼、贝伐单抗、吉非替尼。一般情况差的（PS3～4），不适合化疗。晚期或转移性非小细胞肺癌治疗：化疗有效，初始化疗不超过6周期；联合化放疗的Ⅲ期不可切除的NSCLC患者，初始化疗持续时间为含铂方案不超过4个周期；一线化疗无效的Ⅳ期NSCLC患者，化疗应停止在4个周期；Ⅳ期NSCLC的患者，化疗不应超过6个周期。 一线化疗方案为含铂类的两药联合：顺铂或卡铂与紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、伊立替康联合化疗。 非铂类，含紫杉醇的两药联合方案有：紫杉醇/多西紫杉醇+吉西他滨；紫杉醇/多西紫杉醇+长春瑞滨；长春瑞滨+吉西他滨；长春瑞滨+异环磷酰胺；吉西他滨+伊立替康。 靶向药物：厄洛替尼、吉非替尼、贝伐单抗、恩度、西妥昔单抗、 化疗+靶向治疗。 4、晚期或转移性非小细胞肺癌的二线治疗：基本用药是多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼、吉非替尼。 NCCN指南中将多西他赛和培美曲塞列为NSCLC辅助化疗或一线化疗失败后的标准治疗。 吉非替尼（易瑞沙）优势人群：东方人群、女性、不吸烟者、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高。 厄洛替尼（特罗凯）优势人群：鳞癌、目前或曾经吸烟、男性、非亚裔患者，HER1/EGFR突变患者的临床效益并不优于野生型患者，因此在选择适用患者时不必进行突变分析。 针对特定人群推荐厄洛替尼、吉非替尼用于一线治疗，如高龄、一般情况差、脑转移或不能