腹腔镜宫颈癌手术精细无血解剖与技巧
经腹腔镜宫颈癌根治术的手术配合及护理体会
经腹腔镜宫颈癌根治术的手术配合及护理体会目的探讨对宫颈癌患者实施经腹腔镜宫颈癌根治术的手术配合及护理体会。
方法选取150例行经腹腔镜宫颈癌根治术的患者，从物品准备、手术方法、手术配合及护理措施等方面进行探讨，明确该类手术的特点及注意事项，为手术的顺利完成提供相应的经验策略。
结果本组150例患者术中有5例行中转开腹，余无中转开腹，手术时间为110～190 min，出血量为200～300 ml，术中未行输血，麻醉平稳，手术顺利，术后患者安返病房。
术后患者康复顺利，无一例发生术后并发症如伤口感染、出血及二次手术等。
结论术中应熟练掌握各种仪器的性能、使用方法及维护事项;及时去除超声刀头上的血渍，熟知手术操作的具体步骤，有效地进行各项手术配合，及时发现麻醉因素、体位改变及CO2等对患者血流动力学的影响，方能确保手术顺利完成。
标签：腹腔镜;宫颈癌;根治术;护理宫颈癌是妇科患者多发的恶性肿瘤，其常规的治疗方法主要为经下腹正中切口行宫颈癌根治术，但该方法的主要不足之处为创伤大、时间久、恢复慢及并发症较多。
而经腹腔镜微创技术在临床上的广泛应用，使得宫颈癌根治术患者术中经受最低的痛苦，术后可尽早下床活动，并可降低并发症的发生率。
我院为综合性三甲医院，宫颈癌患者较多，且经腹腔镜宫颈癌根治术已广泛开展，笔者长期参与该类手术，现将经腹腔镜宫颈癌根治术的手术配合及护理体会报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组150例患者，年龄35～69岁，平均51.5岁。
按国际妇产科联盟（FLGO）分期，Ia1期40例，Ia2期64例，Ib1期10例，I b2期16例，其中，鳞癌86例，腺癌64例，排除其它合并性疾病。
150例患者均在全麻下行经腹腔镜宫颈癌根治术。
术后加强病情观察及护理，患者恢复满意，术后无不良反应及并发症的发生，于术后平均18.5天顺利出院。
1.2物品准备常规手术器械及敷料准备，并备举宫器械、阴式子宫切除器械、超声刀、腹腔镜仪器一套、腹腔镜器械、冲洗吸引装置及特殊缝合线等。
妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧共38页PPT
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！Leabharlann 38
腹腔镜下宫颈癌根治术ppt课件
宫颈癌概况
宫颈癌是全球
妇女中仅次于乳腺癌和结直 肠癌的第3个常见的恶性肿 瘤，是目前唯一一个病因明 确的妇科恶性肿瘤，与高危 型人乳头瘤病毒的持续感染
相关。
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宫颈癌概况
宫颈癌的发生发展（5-15年）
远离红颜杀手—宫颈癌
腹腔镜宫颈癌发展史及优点
1989年，Querleu率先开展腹腔镜下盆腔 淋巴结切除术，以后相继有腹腔镜下盆腔和 腹主动脉旁淋巴结切除的病例报道，初步结 果显示腹腔镜能达到开腹手术的效果。与传 统相比，具有创伤小、出血少、康复快、术 后并发症少等优点。
吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子 宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条 件差也可影响疾病的发生。 4、配偶因素
病理类型
鳞状上皮细胞癌 ＊ 占宫颈癌的 95% ＊可分为高分化、中 分化及低分化鳞癌 ＊好发于宫颈外口、 鳞柱状上皮的交界处。
腺癌
＊ 占宫颈癌的 15%～20%
＊其类型有：粘液 性腺癌、宫颈恶性 腺癌
（3）疼痛 多发于晚期，由于盆壁、闭孔神 经、腰骶神经受累所致 （4）晚期症状 下肢水肿、泌尿系统症状、 贫血恶病质等
转移 途径
＊直接蔓延（最常见） ＊淋巴转移 ＊血行转移
宫颈癌分期
检查
1、新柏式TCT检查是目前国际领先的一种宫颈防癌细胞学检查技术。 2、宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 3、宫颈碘试验 4、阴道镜检查 5、宫颈和宫颈管活组织检查 6、宫颈锥切术
＊好发于宫颈管柱 状上皮或颈管腺上 皮
腺鳞癌
＊占宫颈癌的3%～ 5%。 ＊是由储备细胞同时 向腺细胞和鳞状细胞 分化发展而形成。癌 组织中含有腺癌和鳞 癌两种成分
生长方式
腹腔镜下全子宫切除手术技巧分享
腹腔镜下全子宫切除手术技巧分享“腹腔镜下全子宫切除是一个主治医生应该和必须掌握的手术，因为只有你掌握了这个手术，你就能解决妇科临床 80% 的问题。
”（文末附手术视频）当你能够熟练完成腹腔镜下附件手术和子宫肌瘤剔除手术，那么你就可以开始准备尝试做腹腔镜下全子宫切除。
腹腔镜下全子宫切除的手术步骤很简单，总结起来基本上就是9 步：① 切断子宫圆韧带；② 从子宫圆韧带近子宫端的断端顺势打开阔韧带前后叶腹膜;；③ 横向延长左右阔韧带前叶打开处即可顺势打开膀胱反折腹膜；④ 下推膀胱；⑤ 处理膀胱宫颈韧带并裸化血管，电凝子宫血管；⑥ 离断子宫血管；⑦ 离断主韧带；⑧ 环切阴道或者先离断骶韧带；⑨ 缝合阴道残端。
步骤看起来谁都会，但是具体操作起来是不是每个人都得心应手呢？想把子宫手术做好，我们首先要解决几个问题：第一是解剖的问题：做子宫切除，主要涉及四根韧带和一根主要血管（圆韧带，卵巢固有韧带，主韧带，骶韧带和子宫动脉上行支）。
韧带的离断一般大多数人都没有问题，技术难点主要在子宫动脉上行支的处理，这个地方处理不好就会损伤尿管，妇科医生最怕的也就是这根「桥下流水」的尿管。
圆韧带、卵巢固有韧带和骶韧带的离断相对简单，因为这个地方不涉及其他脏器和血管，韧带内也基本上没有血管，就算有，超声刀低频模式也可以轻松离断不出血。
当然你也可选择双极电凝后剪刀离断。
离断主韧带之前必须处理好子宫动脉上行支，想处理好这个地方，不能像开腹手术一样大刀阔斧，因为使用的器械不同，开腹手术采用的是缝扎，而腹腔镜使用的是能量平台器械，有热损伤的问题。
热量传递的大小同热传导系数、热传递面积成正比，与距离成反比。
了解了这个，你就知道了：腹腔镜切除组织的热传导系数基本恒定，热量的大小取决于你能量器械所钳夹组织的面积大小。
所以腹腔镜手术注重的是慢工出细活，切不可为了省时间大刀大揽。
应该像剥洋葱一样逐层分离，利用各个间隙，充分裸化血管。
子宫血管充分裸化后再处理主韧带就不会出血，不出血也就不会出现出血后补救导致的损伤，所以说出血和损伤基本上是一对难兄难弟，基本上都是同时出现。
妇科手术腹腔镜下子宫切除术
妇科手术腹腔镜下子宫切除术腹腔镜下子宫切除术是指在腹腔镜辅助下切除子宫体或全部子宫，分别称为子宫次全切除术和全子宫切除术。
腹腔镜不全子宫切除的手术步骤共9步：1. 切断子宫圆韧带；2. 从子宫圆韧带近子宫端的断端顺势打开阔韧带前后叶腹膜；3. 横向延长左右阔韧带前叶，打开处即可顺势打开膀胱反折腹膜；4. 下推膀胱；5. 处理膀胱宫颈韧带并裸化血管，电凝子宫血管；6. 离断子宫血管；7 离断主韧带；8. 环切阴道或者先离断骶韧带；9. 缝合阴道残端。
01 适应证及禁忌证一、适应证1. 子宫良性病变不能保留子宫者；2. 宫颈病变需切除全子宫者；3. 子宫内膜病变、卵巢病变需切除子宫者；4. 滋养细胞肿瘤需要切除子宫者。
二、禁忌证1. 全身情况差，不能耐受手术者；2. 合并严重内、外科疾病不宜手术者；3. 有腹腔镜手术禁忌者，如膈疝、严重腹腔粘连等。
02 手术范围1. 高位结扎骨盆漏斗韧带；2. 沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带；3. 切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上；4. 切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。
03 子宫解剖1. 子宫的毗邻2. 子宫的韧带（1）圆韧带：维持子宫前的位置；（2）阔韧带：维持子宫在盆腔的正中位置；（3）主韧带：固定子宫位置、防止子宫下垂；（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
04 手术步骤及技术要点1. 处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带对于需要保留卵巢者，举宫器向一侧推举子宫，同时于靠近子宫角处2cm处展开的圆韧带，于距子宫角2cm处或中段电凝切断圆韧带。
之后在距离子宫角约2cm处电凝输卵管，并切断输卵管。
然后于距子宫角1cm处电凝卵巢固有韧带。
分离阔韧带中段，应用双极电凝钳胶水，再用超声刀切断韧带和组织，如遇到韧带增厚变硬，特别是子宫内膜异位症时，应充分电凝增厚的组织，如电凝不充分则可能发生出血影响手术操作，并且进行切割时应贴近卵巢侧。
2. 打开膀胱腹膜反折，下推膀胱自圆韧带断端向子宫颈方向切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界下方约5mm，用抓钳钳夹膀胱反折腹膜并向前壁，同时运用举宫器向头端推顶子宫、宫颈与阴道上段连接处，沿举宫杯边缘下推膀胱，下推至宫颈外口下方约2cm处。
手术讲解模板：腹腔镜根治性子宫切除术
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
并发症：
盆腔腹膜后淋巴囊肿，主要由于淋巴组织 清除后，腹膜后留有死腔；回流的淋巴液 潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压 迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块， 往往易误诊为复发癌。预防措施在于细致 地结扎淋巴管断端，特别是淋巴管较粗者， 更应结扎好。盆腔腹膜后留置引流管， 3～5d取出，不留死腔，可
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
并发症：
不论用何种方法止血，必须及时补充血容 量，纠正失血引起的并发症，并预防感染。 如有出血倾向，应查清原因，采取纠正措 施。
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
并发症： 3.感染
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
并发症：
发生原因是术前有潜在感染或合并感染， 或手术时不慎污染，或术后继发感染。应 根据情况采用预防性或治疗性抗感染措施， 预防性措施应选用广谱抗生素；治疗性抗 感染，及时选用致病菌敏感的抗生素，如 有盆腔脓肿、淋巴囊肿宜及时引流。
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
手术步骤：
2.钳夹子宫两角部
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
手术步骤：
用2把长弯血管钳分别夹两侧圆韧带、卵 巢子宫韧带及输卵管，以牵拉子宫（图 11.1.4.2.1.2-12）。将子宫轻轻提起， 以大棉垫将肠管轻轻往上推送，使之完全 离开手术野，安放自动拉钩，使手术野得 以充分暴露。过去常规应用的双爪钳或单 爪钳牵拉子宫，对恶性肿瘤病人忌用，主 要考虑子宫体如有
手术资料：腹腔镜根治性子宫切除术
并发症：
术后近期出血多由于止血不确实或结扎线 头松脱所致。如在阴道可钳夹、缝扎止血， 如在盆腔，且出血多，应立即开腹止血。 如在术后数日发生，多来自继发感染所致， 可用大量抗生素控制感染。如阴道出血， 可在局部用抗生素、血管收缩剂、凝血剂 压迫止血；如在盆腔大出血，则应及时开 腹作血管阻断或填塞，引流，加用大剂量 抗生素。
妇科腹腔镜手术解ppt课件
打开阔韧带
分离宫旁组织
打开膀胱腹膜返折并下推 膀胱
电凝子宫动、静脉
电凝切入阴道
缝合阴道残端
检查手术创面
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原因浅析
熟悉各种血管闭合器功能特点
因地制宜，总结有个人特点 的技巧
循序渐进，不急不躁， 一气呵成
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个人技巧浅析
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圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位
美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示， 当前医疗官司中13%的患者是一项或多项 腹腔镜电外科的医疗事故。
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如果术中不能及时有效止血，中转开腹。
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膀胱腹膜返折与膀胱的处理
技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生
判断膀胱的界限
将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折
两侧达宫旁 深部达到可以清楚判断上举之穹窿
膀胱向两侧下推直至宫旁
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子宫动、静脉的处理
时机的掌握
1
打开膀胱腹膜返折后
2 下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推
3 处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已
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多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在 术后诊断→医疗投诉、纠纷→赔偿。
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由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切， 妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预 防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解 剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其 他术中检查手段，减少术中未能发现的损 伤，以减少术后并发症→纠纷。术中发现 及时修补。
腹腔镜下宫颈癌根治术
织较厚，且致密，不易分离，使用双极 或超声刀阻断血运后，距宫旁3厘米处双 极电凝离断。剪开前后穹隆，切下子宫。
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• 于骨盆漏斗韧带断端处向同侧髂总动脉方 向剪开后腹膜。于右侧漏斗韧带下缘横行 剪开阔韧带前、后叶腹膜，再向下分别剪 开前后腹膜，下推膀胱方法同左侧。紧贴 右侧卵巢，超刀切断右侧卵巢固有韧带。
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• 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上 的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除 右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂 肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂 肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉， 分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最 下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静 脉交叉处。
• 手术结束检查患者受压部位的皮肤情况， 防止压疮形成。
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截石位摆放注意事项
• 1、在摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软垫， 支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相 等，大腿与躯干纵轴呈90°～100°。
• 2、腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行， 膝关节弯曲90°～100°。双下肢分开约80°～ 90°，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内 皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，
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• 打开右侧盆侧腹膜， 右侧圆韧带外1/3处 超刀切断，同法处 理左侧圆韧带，提 起右侧圆韧带近端 及附件，使骨盆漏 斗韧带伸展。
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1930年代初，Boston的外科医生Meigs确立了广泛子宫切除与常规盆腔淋巴清扫作为 宫颈癌的根治术。史称Wertherm-Meigs手术，被奉为经典，应用至今。 1980年代未Dargent完成盆腔淋巴切除，开启腹腔镜手术治疗宫颈癌。 1990年代未梁志清在国内开启了腹腔镜手术治疗宫颈癌。 1974年，Piver手术分型（平面） 2008年，Querleu-Morrow手术分型（立体） 2010年，Cibula手术分型
手工、劳力式
电能快速、省力式
清晰、精细轻松解放劳动式 （腹腔镜、机器人的精细解剖）
腔镜下宫颈癌基本术式难点无血精细解剖与技巧
• Ⅰa2-Ⅱa。间隙、鞘膜、无烟、无血、有张、有序贯彻 手术全程，发扬工匠精神---精工出细活！（疱丁解牛） • 盆腔淋巴切除术： • 髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔。高危者腹主淋巴 取样或切除。 • 输尿管的游离： • 子宫动脉起始部至膀胱入口处的输尿管腹面、内侧面、 外侧面及背面组织（动静脉为主）。 • 主韧带的切除： • 子宫深静脉与髂内静脉汇入处切断。
• 从二维平面到三维立体，由粗到细。目的只为“切除越少 获益越多（less is more）”
手术入路的变迁
• 经腹 • 经阴（缺点是无法完整系统切除盆腔淋巴） • 腹腔镜与经阴联合 • 完全腹腔镜、机器人下
手术理念的变迁
• 创伤、粗犷性 • 粗狂混杂 理性规范
微创、精细性 综合、精准、细腻精细无血解剖与技巧
广东佛山南海人民医院妇产科 黄浩
宫颈癌手术发展历程
• 1878年波兰的wilhelm Alexander Freund，1895年法国的Emil Ries，1898年奥地利的 Wertherm。经腹完成了盆底淋巴结（范围达髂总起始部）切除及宫旁组织广泛切除的宫 颈癌根治术。成为经典宫颈癌根治术的奠基者。但因手术死亡率高及手术引起的泌尿道 并发症，输尿管或膀胱损伤，其后近30年宫颈癌的手术治疗受到质疑而暂时被废弃。
手术与哲学的大师名言
• 庖丁解牛日： • “神遇而不以目视，官知止而神欲行”
• 手术者“解剖就是行车路线，解剖不灵，寸步难行”
• 解剖保留神经：
• 一是手下有神经，脑中无神经——手下的神经，不一定是神经; • 二是脑中有神经，手下的无神经——手下工夫不及; • 三是脑中有神经，手下也有神经——这就对了。