亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的经验和启示

国外医学・卫生经济分册）２０１５年第３２卷第一期（总第１２５期　亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的经验和启示　曾昭媛玲译王小万审校　（中国医学科学院卫生政策与管理研究中心　１０００２０）　

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内容摘要２００５年，亚美尼亚卫生部门在世界卫生组织和世界银行的支持下，开展了卫生系统　绩效评价工作，分别在２００７年和２００９年发布了两份卫生系统绩效评价报告，促进了卫生系统绩效评　价工作的常规化。该文系统梳理了亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的背景、目标、框架、措施和结果，　并对其实施经验进行了总结，以期为我国实施与完善卫生系统绩效评价工作提供借鉴和参考。　

关键词亚美尼亚卫生系统绩效评价经验启示　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—１　１３７．２０１５．０１．００３　文章编号：１００１一ｌ１３７（２０１５）０１—０００９—０４　

近年来，卫生系统绩效评价（Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｙｓｔｅｍ　Ｐｅｒ．　ｆｏｒｍａｎｅｅ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＨＳＰＡ）受到了越来越多国家　及政府部门的关注。ＨＳＰＡ是通过建立一套指标体　系，采用统计学方法对一个国家或地区基于其卫生　系统目标的实现程度进行监督、评估、反馈和预测　的过程。评价的范围主要是整个卫生系统，而并非　针对某个医疗服务机构或服务提供者的绩效管理，　也有别于常规的监督和评估。ＨＳＰＡ能够系统描述　

一个国家或地区卫生系统的运行状况，并对其存在　的问题与面临的挑战做出一个比较客观的分析。　这不仅可以为政府及卫生部门的决策者提供科学　的决策依据，也有助于提高卫生部门在治理过程中　的透明度，强化问责机制的建立，以促进较好、较公　平的健康状况。而且，还有一些国家已将ＨＳＰＡ作　为一种有效的治理工具，利用ＨＳＰＡ制度来促进社　会共识，将健康及卫生系统纳入公共政策所关注的　重点，并通过ＨＳＰＡ促进政府各部门，特别是相关项　目间的相互合作。　亚美尼亚自１９９１年从前苏联独立之后，经历了　一系列的经济危机、社会政治动荡，并影响到了居　民的健康状况，卫生系统的发展面临一系列的严峻　挑战。在国际社会及国内各方力量的关注下，亚美　尼亚政府科室着手推动卫生系统的改革，并于２００５　年启动了ＨＳＰＡ项目。经过近１０年的发展，亚美尼　亚的ＨＳＰＡ工作取得了较好的效果，并逐步形成一　种常规化的机制及制度，以及具有本国特色的发展　模式。本文对亚美尼亚实施ＨＳＰＡ的背景、目标、框　架、措施和结果进行了系统梳理与总结，以期为我　国实施与完善ＨＳＰＡ工作提供可借鉴的经验。　一、背景　亚美尼亚在１９９１年宣布独立时，其卫生系统一　直是沿袭前苏联的中央集权模式（Ｓｅｍａｓｈｋｏ模式），　即实施全民免费医疗服务，免费享有全国范围的　一、二、三级医疗保健服务，其特点是中央计划、全　民享受．然而也就存在医院效率低下、过剩、服务质　量不高等问题。在独立后的２０多年期间，其卫生系　统经历了一个艰难的改革过程。主要涉及地方分　权和财政补偿机制的变化，促进医疗服务的社会化　（私有化），减少过多的医院床位，加强初级卫生保　健。改革后，政府卫生部门的职能明显缩减，但其　协调范围更为广泛，其政策制定与监管功能得到明　显加强，主要负责国家卫生、传染病防治，以及管理　一部分三级医院等；同时，将初级卫生保健的管理　转交给了地方政府，医院的管理和服务供给权转交　给了省级政府。　自２０００年ＷＨＯ（卫生系统：改进绩效》报告发　布以来，卫生系统绩效评价受到了各国及相关国际组　织的广泛关注。在明确卫生系统目标和功能的基础　上，２０００年ＷＨＯ的报告提出完善卫生系统建设的第　一步就是实施评价卫生系统的绩效。２００８年，５３个　国家签署《塔林宪章》，承诺提高卫生系统的透明度　和强化问责机制，以实现可测量的卫生系统绩效结　果。亚美尼亚政府及相关部门系统参与了这一工作。　亚美尼亚从２００５年开始实施ＨＳＰＡ项目。此　前，亚美尼亚政府一直缺乏一个完整而系统的卫生　改革战略和规划来促进不同部门之间的协调。包括　初级卫生保健、三级医疗服务，以及妇幼卫生保健　等特定项目；其次，没有将卫生系统作为一个整体　・１Ｏ・　来进行绩效评价，尽管有比较完善的统计数据，以　及相关卫生年度报告的发布，但并没有系统地利用　这些数据作为政府决策和卫生资源配置的依据；另　外，这些数据也不一定准确或有用，而且，它所反映　的是过去已存在的现象，而非决策者所需要的相关　发展趋势等信息。　

二、目标　实施ＨＳＰＡ项目可以提供一个完整架构来描述　与评价相关改革措施对卫生系统绩效，特别是对卫　生服务的公平性、可及性、效率和质量等方面的影　响。亚美尼亚政府在２００９年的ＨＳＰＡ报告明确了８　个目标：①评价卫生系统核心目标的实现程度；②　描述卫生系统绩效的整体状况；③将卫生系统绩效　纳入国家卫生政策的优先领域；④提升卫生系统管　理工作的有效性；⑤评价卫生系统运行的效率；⑥　促进政府部门之间的沟通，强化问责机制；⑦确定　卫生系统绩效改进的优先领域；⑧整合卫生系统的　功能与资源，以得到更完整的数据并进行有效的数　据分析。２００９年ＨＳＰＡ报告也用于监测卫生系统　内所发生的相关变化及趋势，阐述在亚美尼亚经济　快速增长的ｌ０年期间，社会经济发展、政府相关政　策，以及卫生改革措施对卫生系统的影响。　三、ＨＳＰＡ框架　亚美尼亚所实施的ＨＳＰＡ是基于２０００年ＷＨＯ　报告提出的卫生系统绩效评价框架。根据这一框　架，卫生系统的三个主要目标：促进健康、增强反应　性和保障筹资公平性，这些具体目标又涉及卫生系　统的四个主要功能：管理、筹资、服务供给和资源配　置。基于这一框架，亚美尼亚政府提出了本国卫生　系统的发展战略与目标，定义和发展了与卫生系统　功能和目标相关的ｌ０个绩效维度（表１），并阐明了　ｌＯ个绩效维度与卫生系统功能和目标之问的关系　（图１）。在上述１Ｏ个绩效维度基础上，确定了每个　维度所要解决的主要政策问题。围绕这些政策问　题，结合亚美尼亚卫生系统的实际情况，以及数据　的可获得性和有效性，明确了约４０个绩效指标。表　１具体列出了２００９年ＨＳＰＡ报告中所使用的４３个　绩效测量指标。　四、措施　在世界银行、ＷＨＯ和亚美尼亚卫生部门专家的　联合建议下，亚美尼亚于２００５年在国立卫生研究院　内建立了专门的ＨＳＰＡ部门。目前，亚美尼亚的　ＨＳＰＡ工作主要由来自亚美尼亚国立卫生研究院、　世界银行和ＷＨＯ欧洲区域办事处的６名核心成员　国外医学・卫生经济分册）２ｏ１５年第３２卷第一期（总第１２５期　负责，称为“卫生系统绩效评价工作组”，其人员相　对稳定。工作组的领导机构是国立卫生研究院在　２００５年建立的国家卫生信息分析中心；ＷＨＯ欧洲　区域办事处为与亚美尼亚政府的双年度合作协议　的框架提供技术指导；政府官员并不直接参与ＨＳ．　ＰＡ报告的撰写，但需要提供相关的数据和反馈。　ＨＳＰＡ工作组于２００８年５月至２００９年９月期　间完成了四个阶段性任务。首先，卫生部门的决策　者同ＷＨＯ工作人员共同制定了一幅基于ＷＨＯ绩　效框架的卫生系统战略规划。卫生系统战略规划　明确了卫生系统的４个战略目标和９个战略方向，　也体现出亚美尼亚卫生系统的改革战略。在２００８　年７月的一次专家研讨会上，以这个战略规划为框　架选择了约４０个绩效指标，指标的选择在一定程度　上是基于数据的有效性与可获得性。２００８年８月　到２００９年６月期间，工作组开展了一次专项调查，　目的是弥补常规统计数据的局限性。调查由国家　统计局在２００９年春天开展，样本为１６００户，得到的　数据于２００９年夏天发送到ＨＳＰＡ工作组。工作组　在ＷＨＯ专家的协助下，将卫生系统战略规划的４　个战略目标和９个战略方向浓缩为上述的ｌ０个绩　效维度（图１），作为最终ＨＳＰＡ报告的结果。　居民健康数据的收集工作有以下几个机构参　与。国家卫生信息分析中心是包括医院在内的公　立和私立卫生机构常规信息年度报告的清算中心。　州卫生局负责收集签约医院的工作和财务信息。　国家统计服务部有两个数据收集部门：人口统计和　普查部，负责开展十年一次的人口普查，并根据国　际疾病分类（ＩＣＤ一１０）对死因进行分类；入户调查　部，负责开展卫生费用、服务利用和健康危险因素　的常规和专项调查。公民身份注册部负责生命登　记系统的管理。　ＨＳＰＡ工作组受卫生系统现代化项目的监督管　理。卫生系统现代化项目是亚美尼亚政府和世界　银行之间的一个信贷项目，由世界银行提供贷款支　持亚美尼亚卫生部门改革。项目的第一阶段主要　资助亚美尼亚十个地区的医院现代化建设，改善医　院服务的可及性和服务提供的效率；第二阶段的主　要目标正在实现过程中，分别是进一步提升医院的　技术和设备水平，对医院员工进行病例管理的培　训，改善弱势群体初级卫生保健服务的可及性，改　善医疗服务机构的治理和管理结构，以及试点基于　患者个体的医院筹资系统、对医疗设施的许可和质　量保证等不同方案。　＜国外医学・卫生经济分册１２０１５年第３２卷第一期（总第１２５期　因此，亚美尼亚实施ＨＳＰＡ以及完成ＨＳＰＡ报　告的过程是由捐助者、发展伙伴以及世界银行和　ＷＨＯ欧洲区域办事处的参与和技术支持带动的。　由于大量的资金来自世界银行，当外部资金提供逐　渐取消以后，维持ＨＳＰＡ项目的进程已成为一个挑　战。亚美尼亚政府已经承诺提供第三份ＨＳＰＡ报告　的资金，目前第三份ＨＳＰＡ报告也正在准备中。　

表１亚美尼亚ＨＳＰＡ框架的绩效维度和测量指标　绩效维度　测量指标　绩效维度　测量指标　使用《国家卫生系统检测报告》　２２．恶性肿瘤的诊断率和治疗效果　信息系统　数据　２３．肺结核治愈率和多重耐药肺结核的患　

１．政府卫生项目已公布指标的　病率　管理　监测和评估　２４．医院病死率　２

．医务人员的职业发展　

３．卫生人力资源的可获得性与　２５．特定分娩和产后并发症的发生率　

组合　质量和安全性　２６．剖腹产率　人力资源　

４．初级卫生保健人员的组合　２７．乳腺癌和宫颈癌的筛查率　

５．初级卫生保健改革的医护人　

员再培训　２８产前早期护理的覆盖率　

筹资公平性　６．与ＧＤＰ相关的政府卫生支出　２９．六个月内只进行母乳喂养的婴儿百分比　和风险保护　７．卫生系统筹资来源构成　３Ｏ．接种推荐疫苗的儿童百分比　８．政府卫生支出在初级卫生保　健和医院之间的分配　３１．以下危险因素普及情况：ａ．成年人超重　

９．医院和初级卫生保健中职工　（ＢＭＩ指数大于２５）ｂ．男性每日香烟使用量　薪水、物资供应、药品和其他开　ｃ．成人运动不足（每周少于３０分钟的轻体力　销的费用结构　运动）ｄ．成人高血压（＞１４０／９０　ｍｍＨｇ）ｅ．男　士每日摄人超过２０毫克纯酒精等量物　１０．患病或需要健康咨询时选择　的服务提供者类型　危险因素／健康促进／　３２．行为危险因素的认知级别