大脑中动脉狭窄的评估与治疗
丁苯酞治疗大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死疗效观察
ＤＯＩ：１０．７６８３／ｘｘｙｘｙｘｂ．２０２０．０５．０１９收稿日期：２０１９－１０－１５基金项目：河南省医学科技攻关计划项目（编号：２０１５０４０７８）。
作者简介：徐国卫（１９７９ ），男，河南巩义人，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事脑血管病研究欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉。
本文引用：徐国卫，杨亚红，常小敬，等．丁苯酞治疗大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死疗效观察［Ｊ］．新乡医学院学报，２０２０，３７（５）：４８１ ４８３．ＤＯＩ：１０．７６８３／ｘｘｙｘｙｘｂ．２０２０．０５．０１９．【临床研究】丁苯酞治疗大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死疗效观察徐国卫，杨亚红，常小敬，刘 欣，王新成，高 兰（郑州大学附属郑州中心医院神经内科，河南 郑州 ４５０００７）摘要： 目的 探讨丁苯酞治疗大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死的临床效果。
方法 选择郑州大学附属郑州中心医院２０１７年８月至２０１９年８月收治的大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死患者８８例为研究对象，根据治疗方法分为观察组和对照组，每组４４例。
２组患者均给予常规治疗，在此基础上，对照组患者给予依达拉奉治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上给予丁苯酞，连续治疗４周。
治疗前后检测２组患者血清Ｃ 反应蛋白（ＣＲＰ）和白细胞介素 ４（ＩＬ ４）水平，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（ＮＩＨＳＳ）和Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分量表评估患者神经功能缺损情况和日常生活活动能力，比较２组患者的治疗效果及不良反应发生情况。
结果 治疗前２组患者ＣＲＰ、ＩＬ ４水平及ＮＩＨＳＳ、Ｂａｒｔｈｅｌ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
治疗后，２组患者ＣＲＰ、ＩＬ ４水平均较治疗前下降（Ｐ＜０ ０５）；且观察组患者ＣＲＰ、ＩＬ ４水平低于对照组（Ｐ＜０ ０５）。
支架成形术治疗颅内血管狭窄
支架成形术治疗颅内血管狭窄【关键词】支架颅内血管狭窄0 引言脑血管病（cerebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分为出血性和缺血性，其中缺血性卒为80%～85%，而出血性卒仅为15%～20%，因此，缺血性卒中是威胁人类健康重要因素之一［1］. 缺血性卒中可以由很多疾病导致，如血液系统疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，颈部血管闭塞或者斑块脱落，颅内血管病变形成栓塞或者，最终引起脑组织的血流的减少或者中断，使供应区域的脑组织发生了可逆或者不可逆的改变，由此而引发的一系列的临床症状和体征［1-4］. 其中，颅内血管狭窄是常见的病因之一，根据人种的不同，发生率不同，中国人的比例比较高［4-6］，大约1/3～1/2.1 颅内动脉狭窄的临床分型和造影分型［1-3］1.1 临床分型颅内血管引起临床症状的病理生理机制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狭窄部位血栓形成；（3）外来栓子堵塞于狭窄部位；（4）狭窄部位小穿支血管闭塞. 对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法令其得到改善. 动脉狭窄的临床分型的主要临床意义是评估血管重建术的价值，但是目前尚无合适和简便的临床分型用于判断血管重建术后患者是否获益. （1）无症状性狭窄. （2）症状性狭窄：Ⅰ型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状. 各型又细分为三个亚型：A 型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（diamox）激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益. B型，相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或合并远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益. C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益甚至有害.1.2 影像分型颅内动脉狭窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：长度<5 mm，同心性或适度偏心性；B型：管形狭窄长度5～10 mm，重度偏心性或成角性(>45°)狭窄，或短于3 mo 的完全闭塞；C型：弥漫性病变长度>10 mm，成角性（>90°）及狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞. 姜卫剑根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案［6］. 其中的路径分型：Ⅰ型路径，适度的弯曲，路径光滑；Ⅱ型路径,较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；III型路径，严重的迂曲. 我们认为可以综合二者对所有的颅内狭窄进行术前评估，预判治疗的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况.2 颅内动脉狭窄2.1 药物治疗目前研究显示颅内血管狭窄患者的预后相对悲观［7-8］. Akins通过脑血管造影发现，大约40％的狭窄继续加重；1995年和2005年Wasid两项研究显示，即使服用阿司匹林或者华法林每年仍然具有10％的患者出现急性脑梗塞，而GESICA研究显示颈内动脉颅内狭窄患者2 a的缺血事件发病率为38.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7％. 因此，目前虽然没有强有力的循证医学证据，大量病例观察结果显示，单纯应用药物治疗效果欠佳，应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗是至关重要的，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少［9-13］.2.2 支架成形术最早对颅内血管狭窄进行干预是应用球囊成形术，但是由于球囊对血管损伤以及术后血管弹性回缩的缺点，应用受到限制［14-16］. 逐渐应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形，安全性及术后效果可以接受，逐渐得到认可和推广. 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo，进一步提高了治疗的成功率和安全性. 2007年应用于临床的颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统，初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和文献报道的球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，需要进一步的观察研究［17］. 无论怎样，对颅内严重狭窄的血管进行支架成形术已经得到普遍支持，具体哪种材料更好，值得探讨和研究.3 脑动脉狭窄支架成形术（cerebrovascular stenting，CVS）对医师要求3.1 具有特殊的知识和技能 CVS医师应熟练掌握相关基础医学和临床医学，并能合理地应用和安全地操作CVS. （1）能够客观评价CVS，外科手术和药物治疗的疗效. （2）掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理. 能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析. 熟悉脑动脉粥样硬化的好部位（颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处）. 熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制（如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性）. （4）具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT，MRI/MRA，超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等. 能够正确评估患者（如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果）和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因. （5）能够进行效益风险评估，有能力识别相关病变，辨别它所致的是直接抑或间接（盗血）供血不足，从而预测手术干预的效益. （6）有防范并发症发生的能力. （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术（血流反转保护技术和机械保护技术）等. （8）必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗. （9）掌握可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等. （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护；要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的能力，并需要继续保持.3.2 CVS操作培训颈段脑动脉狭窄支架成形术应参照CAS质量指南［12］. （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下（至少半数以上作为主要术者）完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影. （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育. 或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率. （3）资格认证（国内尚未全面实施）. （4）有CAS资格者，必须继续保持能力. 需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，同时需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程.对颅内动脉狭窄支架成形术医师，必须具备CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术（20例）后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率，同时进行资格认证. 有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力.4 展望颅内血管狭窄支架成形术已是神经介入比较成熟的技术，但风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点.首先是由颅内血管的解剖结构所决定，与人体其它部位的血管相比较，颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血；其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位，而导致手术操作失败；再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张. 因此，具备娴熟的微导管技术是完成颅内血管成形术的必备条件；术前、术中正确的影像和临床评估，以及丰富的手术经验是基础，只有这样才能应对术中可能出现的各种情况［5,18］. 随着科技的进步、颅内支架成形术的推广和神经介入医生经验技术的提高，支架成形术治疗颅内血管狭窄将会更趋安全和有效.【参考文献】［1］ Hartmann M,Jansen O. 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大脑中动脉狭窄的侧支循环及其影响因素
图 1 脑中动脉 (MCA)侧支循环类型构成图
2.2 MCA狭窄程度与有无侧支循环患者数目 之间的 关 系 见 表 1。 经 秩和 检 验 , 统 计量 T= 12.811, P=0.002(P<0.01), 可以认为 MCA狭窄 程度不同 , 有无侧支循环的分布不同 。 结合表 1的 数据 , 可以看出狭窄程度越高 , 侧支循环代偿出现的 频率越高 。
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JApoplexyandNervousDiseases, March2010, Vol27, No.3
较用秩和检验 ;二值变量与多个自变量间的关系采 用 Logistic回归分析 ;计数资料数据以百分率表示 , 率的差异性比较采用卡方检验 ;等级资料率的差异
性比较采用秩和检验 ;以 P<0.05为差异有显著性 统计学意义 , 以 P<0.01为差异有非常显著性统计 学意义 。
eralcirculation(P=0.00 2).Therealsowasasignificantdifferencebetweenthedifferentdegreeofstenosisanditscollateralcirculationtype(P=0.024).Comparingthedifferenceofstrokeriskfactors(hypertension, hyperlipidemia, diabetes)betweenthegroupswithandwithoutcollateralcirculation, wefoundthatonlythedifferenceofcollateralcirculationbetween patientswithdiabetesandpatientswithoutdiabetesshowedsignificance(P=0.0 09).Theindependentvariablesimpacting
大脑中动脉重度狭窄病人Apollo_支架植入术后再狭窄的影响因素及最佳受益人群分析
[收稿日期]2022-03-17 [修回日期]2022-10-09[基金项目]河北省邢台市重点研发计划项目(2020ZC280)[作者单位]1.河北省邢台市第三医院神经内科,054000;2.河北省邢台市人民医院骨科,054001[作者简介]陈秀晓(1986-),女,硕士,主治医师.[文章编号]1000⁃2200(2023)08⁃1071⁃05㊃临床医学㊃大脑中动脉重度狭窄病人Apollo 支架植入术后再狭窄的影响因素及最佳受益人群分析陈秀晓1,牛 超2,贾 倩1,董中君1[摘要]目的:探讨大脑中动脉(MCA)重度狭窄病人Apollo 支架植入术后再狭窄的影响因素及最佳受益人群㊂方法:回顾性选取MCA 重度狭窄行Apollo 支架植入术后病人142例进行研究㊂术后追踪随访1年,按照MCA 重度狭窄病人Apollo 支架植入术后再狭窄发生情况分为无再狭窄组和再狭窄组㊂通过追踪随访检查病人再狭窄发生率,治疗前后病人的神经功能缺损情况及日常生活活动状态,MCA 狭窄段血流速度状况,分析病人术后再狭窄影响因素㊂结果:经1年追踪随访病人Apollo 支架植入术后再狭窄率为16.20%㊂治疗后病人的美国国立卫生研究院卒中量表评估低于治疗前,Barthel 指数高于治疗前(P <0.01)㊂治疗后病人的舒张末期血流速度及收缩期峰值血流速度均低于治疗前(P <0.01)㊂无再狭窄组和再狭窄组病人形态学分型㊁径路分型差异有统计学意义(P <0.05和P <0.01),再狭窄组吸烟率㊁2型糖尿病率㊁短暂性脑缺血发作率㊁术后残余狭窄率及重度病变狭窄率均高于无再狭窄组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄为术后发生再狭窄的危险因素(P <0.01)㊂结论:MCA 重度狭窄病人Apollo 支架植入术可明显降低病人术后再狭窄的发生率及神经缺损状况,提高病人的日常生活状态㊂形态学分型㊁径路分型㊁吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄及病变狭窄程度是术后再狭窄发生的影响因素,其中吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄为术后再狭窄的预测因素,无预测因素病人为Apollo 支架植入术最佳受益人群㊂[关键词]脑血管疾病;大脑中动脉;Apollo 支架;再狭窄[中图法分类号]R 743 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.08.013Analysis of influencing factors and best beneficiariesof restenosis after stent implantation in patients with severe stenosis of MCACHEN Xiu⁃xiao 1,NIU Chao 2,JIA Qian 1,DONG Zhong⁃jun 1(1.Department of Neurology ,Xingtai Third Hospital ,Xingtai Hebei 054000;2.Department of Orthopedics ,Xingtai People′s Hospital ,Xingtai Hebei 054001,China )[Abstract ]Objective :To investigate the influencing factors of restenosis after stent implantation in patients with severe stenosis of middle cerebral artery (MCA)and the analysis of the best beneficiary population.Methods :A total of 142patients with severe MCA stenosis were studied retrospectively.The patients with severe MCA stenosis diagnosed by computed tomography angiography or digital subtraction angiography were followed up for one year.The patients were divided into no restenosis group and restenosis group.The incidence of restenosis,neurological deficit and activities of daily living before and after treatment,blood flow velocity of MCA stenosis were followed up,and the influencing factors of postoperative restenosis were analyzed.Results :After one year follow⁃up,the restenosis rate was 16.20%.The National Institutes of Health stroke scale (NIHSS)after treatment was lower than that before treatment,and the Barthel index was higher than that before treatment (P <0.01).The end diastolic blood flow velocity and peak systolic blood flow velocity after treatment were lower than those before treatment (P <0.01).There were significant differences between the two groups in morphological classification,type of passage,smoking,type 2diabetes,transient ischemic attack,postoperative residual stenosis and stenosis degree (P <0.05to P <0.01).There was no significant difference in site classification,gender,age,hypertension,hyperlipidemia and coronary heart disease (P >0.05).By multivariate logistic regression analysis,smoking,type 2diabetes,transient ischemic attack and postoperative residual stenosis were the risk factors for restenosis (P <0.01).Conclusions :Apollostent implantation in patients with severe stenosis of MCA can significantly reduce the incidence of restenosis and neurological deficit,improve the daily life of patients,improve blood flow speed.Morphological classification,pathway classification,smoking,type 2diabetes,transient ischemic attack,postoperative residualstenosis and the degree of stenosis are the influencing factors for the occurrence of restenosis after surgery.Among them,smoking,type 2diabetes,transientischemicattack,postoperative residual stenosis are predictors of postoperative restenosis,and the patients without predictive factors are thebest beneficiaries.[Key words]cerebrovascular disease;middle cerebral artery;Apollo stent;restenosis 大脑中动脉(MCA)属于颈内动脉主要分支,为脑区的主要血运供应血管㊂MCA狭窄属于常见的颅内动脉狭窄类型,因颅内大脑中动脉管腔内可能存在动脉硬化引起的斑块,进而导致大脑中动脉狭窄的形成[1-2]㊂随着微创手术的发展成熟,对于MCA狭窄病人在临床上主要给予支架植入术治疗㊂有研究[3]表明,Enterprise支架介入治疗适用于颅内径路纡曲病人,Apollo支架是颅内球囊扩张式支架,定位准确㊁操作简便㊂而脑动脉支架内再狭窄(ISR)属于一种严重的脑动脉支架置入术后并发症,该症的形成受多种因素影响㊂据相关研究报[4-5]道,ISR的发生率一般为3%~30%,其发生机制尚不明确,可能与支架因素(支架的种类㊁直径㊁长度㊁断裂等)㊁术者因素(支架贴壁不良㊁MORI 分型㊁术后残余狭窄等)㊁病人因素(吸烟㊁年龄㊁饮酒㊁高血压㊁糖尿病等)有一定的关系㊂为尽量避免ISR的发生,研究导致ISR的相关影响因素分析则显得尤为重要㊂目前关于MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术后再狭窄的影响因素研究报道较少,因此,本文回顾性分析行Apollo支架植入术的MCA重度狭窄发生术后再狭窄的相关影响因素,进而确定该术的最佳受益人群,为今后临床治疗提供参考依据㊂现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取邢台市第三医院2017年1月至2021年1月收治的MCA重度狭窄行Apollo支架植入术后病人142例资料㊂其中男92例,女50例;年龄45~69岁,平均年龄(55.26±4.13)岁㊂术后病人均口服他汀类药物及双联抗血小板药物㊂该方案通过我院伦理委员会的批准㊂1.2 纳排标准 纳入标准:(1)经脑血管造影明确病人MCA血管狭窄≥70%重度狭窄;(2)均接受Enterprise支架植入术;(3)临床资料完整;(4)依从性好㊂排除标准:(1)存在本研究治疗药物及手术禁忌证;(2)伴发严重心脏㊁肺等重要脏器疾病;(3)具有精神疾病㊁语言沟通障碍;(4)具有动静脉畸形㊁动脉瘤或颅内肿瘤㊂1.3 干预方法 1.3.1 Apollo支架植入术 术前采用计算机断层扫描血管成像或数字减影血管造影对病人的血管狭窄部位㊁长度等情况进行评估㊂术前给予阿托伐他汀(批准文号:国药准字H20051408,辉瑞制药有限公司)40mg/d,双联抗血小板药物氯吡格雷(批准文号:国药准字H20000542,深圳信立泰药业股份有限公司)75mg/d+阿司匹林(批准文号:国药准字J20171021,Bayer S.P.A.)300mg/d治疗5d以上㊂手术治疗:病人全身麻醉,采用改良Sddinger技术对股动脉进行穿刺,置入6F血管动脉鞘,动脉通道成功建立后,对病人进行肝素(批准文号:国药准字H20143110,河北常山)50U/kg剂量静脉注射,术中1000U/h追加㊂将导引导管置于颈内动脉C1段远端,在微导管引导下,在大脑中动脉M3段置入导丝,然后将微导管撤出,沿微导丝将球囊置于狭窄部位㊂缓慢扩张球囊,将球囊抽空后,对血管及狭窄改善情况进行造影确认,撤出球囊,再将Plus微导管沿微导丝送入,将大于狭窄段两端各3~5mm的Apollo支架沿Plus微导管送入狭窄病变处,对支架位置进行造影释确认,位置适宜后,释放支架㊂术后给予病人常规头颅CT将排除颅内出血㊂并给予血压㊁心电动态监测,并继续口服阿托伐他汀及双联抗血小板药物6个月,之后改为阿司匹林单抗长期口服治疗㊂并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估病人手术前后神经功能受损状况㊂术后半年对病人进行颅脑MRA复查,依据华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究(WASID)进一步评估支架内狭窄情况,一旦支架内狭窄≥50%,即表示为发生支架内再狭窄㊂狭窄程度=[1-(狭窄管径/正常管径)]×100%㊂1.3.2 造影分型 依据北京天坛医院提出的LMA 分型,将MCA重度狭窄按部位分型分为A㊁B㊁C㊁D㊁E㊁F㊁N型7个亚型;形态学分型分为A㊁B㊁C型3个亚型;按路径分型分为Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ型3个亚型㊂1.4 观察指标 1.4.1 病人Apollo支架植入术后再狭窄发生情况 对病人Apollo支架植入术后进行1年脑动脉造影追踪随访,检查再狭窄发生率㊂再狭窄指成功介入治疗手术,受治疗脑动脉局部损伤后 愈合”反应而造成局部血管腔的再次狭窄㊂1.4.2 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel指数 依据NIHSS评估病人的神经功能缺损情况[6],满分42分㊂正常或基本正常为0~1分;1~4分:小卒中或轻度卒中为1~4分;中度卒中为5~15分;中至重度卒中为15~20分;21~42分为重度卒中㊂神经受损越严重,得分越高㊂依据Barthel指数[7]对病人的日常生活活动状态进行评估,满分100分,重度依赖≤40分;中度依赖41~60分;轻度依赖61~ 99分㊂得分越高,病人的生活依赖性越低㊂1.4.3 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较 采用南京科进实业有限公司KJ⁃2V7M经颅多普勒超声仪检测病人MCA狭窄段舒张末期血流速度(EDV)及收缩期峰值血流速度(PSV)㊂分析病人术后再狭窄单因素㊂1.5 统计学方法 采用χ2检验㊁独立样本t检验㊁配对t检验和logistic回归分析㊂2 结果2.1 病人Apollo支架植入术后再狭窄发生情况比较 经对1年追踪随访,发生再狭窄23例,占比16.20%;无再狭窄119例,占比83.80%㊂2.2 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel指数比较 治疗后病人的NIHSS评分低于治疗前,Barthel 指数高于治疗前(P<0.01)(见表1)㊂ 表1 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel指数比较(x±s;分)时间n NIHSS评分Barthel指数治疗前14211.37±3.2653.25±8.94治疗后142 5.48±1.9378.33±9.42t 18.5323.01P <0.01<0.01 2.3 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较 治疗后病人的EDV及PSV均低于治疗前(P< 0.01)(见表2)㊂ 表2 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较(x±s;cm/s)时间n EDV PSV治疗前14285.69±16.23281.49±32.82治疗后142112.06±26.75196.82±31.19t 10.0422.28P <0.01<0.01 2.4 病人术后再狭窄单因素分析 无再狭窄组和再狭窄组病人形态学分型㊁径路分型差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01),再狭窄组吸烟率㊁2型糖尿病率㊁短暂性脑缺血发作率㊁术后残余狭窄率及重度病变狭窄率均高于无再狭窄组,差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01);2组部位分型㊁性别㊁年龄㊁高血压㊁高血脂症㊁冠心病率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)㊂表3 病人术后再狭窄单因素分析分组无再狭窄(n=119)再狭窄(n=23)χ2P 部位分型 A型152 B型307 C型820.61>0.05 D型102 N型5610形态学分型 A型211 B型80138.38<0.05 C型189径路分型 Ⅰ型756 2型321310.86<0.01 Ⅲ型124性别 男 女7544176 1.00>0.05年龄(x±s)/岁55.62±4.8956.17±4.650.50*>0.05吸烟68219.62<0.01高血压7218 2.62>0.05 2型糖尿病76229.11<0.01高血脂症7919 2.37>0.05冠心病6717 2.47>0.05短暂性脑缺血发作4614 3.90<0.05术后残余狭窄5016 5.88<0.05病变狭窄程度 中度 重度5069419 4.96<0.05 *示t值2.5 病人术后再狭窄多因素logistic回归分析 自变量为吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄,赋值为1与0,1表示有吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄,0表示不吸烟㊁无2型糖尿病㊁无短暂性脑缺血发作㊁无术后残余狭窄㊂多因素分析结果显示,吸烟㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄为术后发生再狭窄的危险因素(P<0.01)(见表4)㊂表4 病人术后再狭窄多因素logistic回归分析变量B SE Waldχ2P OR(95%CI)吸烟-1.4850.31122.80<0.01 0.227(0.123~0.417) 2型糖尿病-2.9641.0527.94<0.01 0.052(0.007~0.406)短暂性脑缺血发作-3.2110.316103.25<0.01 0.040(0.022~0.075)术后残余狭窄-1.2440.31116.00<0.01 0.288(0.157~0.530)血管狭窄程度 1.2670.662 3.66>0.053.550(0.970~12.994)3 讨论 MCA属于颈内动脉最主要的一个分支,其自身分为M1~M5段5个阶段,其中M1段为最重要的部位,是MCA的起始[8]㊂MCA又统称为生活血管,该决定着机体的语言㊁感觉㊁肢体活动,思维分析能力等㊂在临床上左侧MCA堵塞病人会有语言功能障碍㊁口角歪斜㊁右侧肢体麻木或偏瘫等症状;右边MCA堵塞病人则会出现左侧肢体麻木或偏瘫等症状[9]㊂现阶段,临床上治疗脑动脉狭窄主要包括药物㊁外科手术及血管支架治疗3种办法[10]㊂当管腔狭窄<50%时,一般采用服用丙丁酚(P)㊁阿斯匹林(A),他汀类(S)药物治疗,即常说的PAS疗法㊂当血管狭窄≥50%时,常会给予颈动脉膜剥脱手术或者在狭窄的血管放置血管支架使管腔扩大治疗㊂临床研究发现,MCA M1段重度狭窄发生率较高,尤其可导致病人产生非常高的致残㊁致死率[11]㊂目前对重度狭窄病人主要行血管支架治疗㊂Enterprise支架属于一种径向力较强的闭环自膨式支架,现在多用于一些复杂病变MCA狭窄中[12]㊂Apollo支架是我国第一个专用颅内球囊扩张式支架,其定位准确,无需预扩张,操作简单,对穿支血管影响小㊂杜亚强等[13]研究显示Apollo支架置入治疗症状性颅内动脉狭窄症状改善率高,再发卒中及血管病变加重率低㊂苏旭东等[14]研究显示Apollo 支架治疗症状性颅内动脉狭窄可明显减少术后再狭窄的发生㊂本研究结果表明,该支架植入术后病人再狭窄发生率为16.20%,说明Apollo支架植入术治疗MCA重度狭窄有效㊂另外胡艳等[15]研究结果证实,经支架治疗后随访病人的NIHSS评分显著降低;本研究结果亦表明支架植入术后病人的NIHSS 评分降低,Barthel指数升高㊂上述研究结果相一致均表明支架植入术可明显改善病人的神经缺损状况及生活活动状态㊂除此之外赖穗翩等[16]研究指出,支架成形术能明显降低症状性MCA重度狭窄病人的EDV及PSV,减少血管狭窄㊁狭窄血管缺血事件等不良事件的发生;本研究结果进一步证实支架植入术有助于EDV及PSV的降低,均表明支架植入术有助于病人狭窄段血流速度的恢复㊂周斌等[17]研究表明,M1段为MCA重度狭窄病人斑块的主要部位,表现为偏心形,同时指出脑梗死的发生与斑块内出血有一定的关系㊂这可能与MCA M1段重度狭窄急性闭塞以后,动脉粥样硬化斑块会引起管腔狭窄进而导致大面积的脑梗死出现有关㊂另有研究[18-19]指出,长期高血糖㊁高血脂㊁高血压㊁高同型半胱氨酸控制不良㊁吸烟㊁过咸㊁过油等不良饮食习惯等均会引起大脑动脉粥样硬化,进一步导致血管狭窄的出现㊂本研究结果显示,吸烟㊁2型糖尿病为MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术后再狭窄的影响因素㊂究其原因可能是糖尿病病人过高的血糖造成机体内皮细胞功能异常㊁促进平滑肌细胞过度增殖㊁纤溶与凝血失衡及加强血小板聚集反应有关;另外吸烟能够使血小板聚集性增强㊁纤维蛋白原升高㊁损伤血管内皮,促进儿茶酚胺释放,造成血液流速减慢及动脉痉挛,有助于血栓的形成,因此术后禁烟及糖尿病控制有利于降低动脉狭窄的发生[20-21]㊂除此之外本研究还指出形态学分型㊁径路分型㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄及病变狭窄程度是术后再狭窄发生的影响因素,经术后再狭窄多因素logistic回归分析表明,吸烟㊁高血压㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄为术后发生再狭窄的危险因素,吸烟㊁高血压㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄可作为术后再狭窄的预测因素,由此可知,MCA重度狭窄病人Apollo 支架植入术最佳受益人群理论上应不存在术后再狭窄的预测因素㊂但受样本量限制,本研究结果有待扩大化的中心试验证实㊂总之,MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术可明显降低病人术后再狭窄的发生率及神经缺损状况,提高病人的日常生活自理能力,恢复血流速度,而导致术后再狭窄的影响因素较多,吸烟㊁高血压㊁2型糖尿病㊁短暂性脑缺血发作㊁术后残余狭窄均为术后再狭窄的预测因素㊂[参考文献][1] 史素敏,李海梅,张志勇,等.基于多延迟动脉自旋标记对单侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞患者软脑膜支及深穿支脑灌注改变分析[J].中华医学杂志,2021,101(23):1784. 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大脑中动脉狭窄患者血管内支架植入术治疗前后脑电图动态观察
通窍活血汤治疗大脑中动脉狭窄脑梗死疗效及对血清NSE、Hcy水平的影响
通窍活血汤治疗大脑中动脉狭窄脑梗死疗效及对血清NSE 、Hcy 水平的影响董 雯,李 强,董培贤(西安市中医医院,陕西西安710000) [摘要]异性烯醇化酶(NSE )、同型半胱氨酸(Hcy )、炎症相关因子水平和预后的影响。
选取2020年2月—2022年3月西安市中医医院收治的96例大脑中动脉狭窄脑梗死患者,按照随机法分为2组,对照组48例给予西医常规治疗,观察组48例给予西医常规治疗+通窍活血汤口服,2组均治疗4周。
比较2组患者治疗前后神经功能缺损程度NIHSS 评分、日常生活能力Barthel 指数量表(BI )评分、中医证候积分、大脑中动脉血流动力学参数[平均血流速度(Vm )、血管搏动指数(PI )、血管阻力指数(RI )]及血清NSE 、Hcy 、白细胞介素-6(IL -6)、C 反应蛋白(CRP )水平,统计2组治疗后6个月内复发情况。
治疗4周后,2组NIHSS 评分、中医证候积分、PI 、RI 及血清IL -6、CRP 、NSE 、Hcy (P 均<0.05),Vm 均较治疗前明显加快(P 均<0.05),BI 评分均较治疗前明显升高(P 均<0.05),且观察组各指标改善情况均明显优于对照组均<0.05);治疗后3,6个月,观察组复发率与对照组比较差异均无统计学意义(P 均>0.05)。
通窍活血汤可有效改善大脑中动脉狭窄脑梗死患者神经功能、临床症状、日常生活能力及脑部血流,机制可能与下调血清NSE 、Hcy 水平,抑制炎症反应有关。
[关键词] 通窍活血汤;大脑中动脉狭窄;脑梗死;神经功能;神经元特异性烯醇化酶;同型半胱氨酸doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2023.21.014[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2023)21-2994-05[通信作者] 李强,E -mail :xaliqiang187@ 大脑中动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起,为导致脑梗死的重要原因之一,据统计,大脑中动脉狭窄程度在50%以上的患者,脑梗死发病率高达18%[1]。
大脑中动脉sd正常标准
大脑中动脉sd正常标准大脑中动脉标准（cerebralarterialstandard,CAS）是指大脑血管系统中最重要的动脉结构的正常状态，包括血管内膜的厚度、走行的方向、血管的弹性、狭窄的位置和血管的弯曲程度等。
维护正常的CAS可以保证大脑得到足够的氧气、营养物质和抗炎物质，从而确保大脑功能的正常。
CAS受到许多因素的影响，包括基因、外形、血管发育和环境条件等。
例如与大脑血管有关的基因变异可以导致血管结构异常。
外形变化也可能影响CAS，比如大小颅骨变异可能会影响血管的走向。
静脉血液可能渗入脑室和血管内，改变血管的结构和功能。
环境条件的变化也可能影响血液流动，如排阀功能障碍、血管阻塞等。
CAS可以以多种形式被评估，包括脑血管造影、脑血管超声、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等。
脑血管造影是一种根据血管的结构和功能状态来评估CAS的技术，它利用X射线技术的视觉效果，可以查看血管的内部结构，以及血管弹性、血管狭窄等状态。
脑血管超声是一种无创性的评估方法，可以直接评估血管的流量和速度，以及血管的状态和流动变化。
CT和MRI技术可以查看血管的结构，以及血管、脑室、间脑隔膜等结构变动。
建立和维护正常的CAS至关重要，因为它是大脑健康的根本。
脑血管病变患者和具有基因易感性的患者都应接受定期的CAS评估，以及进行预防性治疗，以减少血管病变所带来的健康危害。
一旦发现血管病变，应立即采取有效措施防止进一步的病变，如加强按摩，改变饮食习惯和合理的运动等。
同时，患者应定期接受药物治疗，以减轻症状，抑制血管病变。
总之，大脑中动脉标准（CAS）对大脑的健康至关重要，能够确保大脑功能的正常。
在血管病变患者中，应进行定期的CAS评估，并采取有效措施防止病变的发展。
TCD对颈内动脉中度及重度狭窄患者脑血流动力学的评估价值
Ｔ ｅ Ｄ对 颈 内动脉 中度及 重 度狭 窄 患者脑 血 流 动 力学 的评估 价值
王 军 杰
郑 州 市第 一 人 民 医 院 ， 河南 要】 目的 应 用 经 颅 多 普 勒 超 声 （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｃ ｒ ａ ｎ ｉ ａ ｌ ｄ ｏ ｐ ｐ ｌ ｅ ｒ ， Ｔ Ｃ Ｄ ） 评 价 颈 内 动 脉 中度 及 重 度 狭 窄 患 者 的 脑 Ⅱ Ｉ Ｌ 流 动力学 变化 。 方法 经数字减影血管造影 （ ｄ ｉ ｇ ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｕ ｂ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｄ Ｓ Ａ） 确诊单 侧颈 内动脉 中度及 重度 狭窄 的患 者 ６ ９例 ， 采 Ｔ ｅ Ｄ Ｔ Ｃ Ｄ 显 示 侧 支 循 环 开 放 者 患 侧 收 缩
Ｗａ ｎ ｇ Ｊｕ ｎ ｊ ｉ ｅ
Ｔｈ ｅ Ｆｉ ｒ ｓ ｔ Ｐｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ ｏ Ｊ ’ Ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ， Ｚ ｈ ｅ ｎ ｇｚ ｈ ｏ ｕ ４ ５ ０ ０ ０ ０， Ｃｈ ｉ ｎ ａ
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｓ ｏ ｆ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｍｏ ｄ ｙ ｎ ａ ｍｉ ｃ ｓ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｏ ｄ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ａ ｎ ｄ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ａ ｒ ｏ ｔ ｉ ｄ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４ ４ ５ ． １ 【 文 献 标 识 码 】 Ａ 【 文章编号】 ｌ ６ ７ ３ — ５ １ １ ０ （ ２ Ｏ １ ７ ） ｌ ２ － ０ ０ ５ ０ — ０ ２