《扶贫入户调查问卷》
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
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附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。
调查人：调查时间：
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附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户【范本模板】
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。
当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。
3。
调研户识别退出程序是否规范？①是；②否.;②否。
5。
家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是。
6。
家里吃水困难吗?①不困难；②困难。
如“困难”，原因是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有.（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。
(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。
.9。
如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .（2）孩子上学有困难吗？①有;②没有.如“有”，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。
10。
如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策? (可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他: 。
11。
家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助;④家庭签约服务；⑤其他： .新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分,政府补贴了一部分。
12。
2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有;②没有。
如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
入户问卷调查表
入户调查问卷县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息1.户主姓名2.家庭人口数人3.识别标准①国家标准；②省定标准4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户5.2016年是否实现脱贫①是；②否第二部分：贫困户收入情况2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源：1.种植业（包括种植面积、品种及收入）；2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）；3.经商（包括项目及收入）；4.务工收入（包括地点及收入）；5.转移性收入（包括项目及收入）；6.其他（包括项目及收入）；第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否.若是，原因是2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险①是；②否. 若否，原因是3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元4.住房面积平方米；建房时间年5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构；⑥竹结构；⑦其他6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是第四部分：挂钩帮扶措施落实情况1.帮扶责任人姓名、单位、职务2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是贫困户签字：问卷填写人员：。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
防返贫入户访谈问卷
防返贫入户访谈问卷被访者姓名：被访者联系电话：被访者与户主关系：1.2022年家庭实际人口（包括吃住在一起共同生活的人口，或有密切经济联系的人口。
后面问题涉及人口的，均为此口径）（）人。
2.2022年家庭人口其中，60周岁及以上人数（）人3.2022年家庭人口16.59周岁人数（）人。
4.2022年家庭人口义务教育阶段人口数（6-15周岁）（）人。
5.2022年学前教育人口数（3-5周岁）（）人。
6.2022年家庭人口劳动力（16.59周岁具有劳动能力）人（）人7.今年村里有没有开展住房安全排查？8.家里的房子有没有出现安全问题？若有，是什么问题？（选择各选项均需拍照取证），目前政府采取了哪些措施？9.家庭有该得到教育补助的学生是否按时得到？10.是否有义务教育阶段的孩子没上学的？若没有上学，主要是什么原因？是否存在非身体原因辍学的义务教育阶段的学生？当地政府采取了怎样的劝返措施？11.你知不知道脱贫人口参保有补贴？12.家里脱贫人口、监测对象及低保人口是否有人没参加2023年城乡居民（职工）基本医疗保险？没参加是什么原因？13.今年有人患病住院吗？有几人？住院地点？本县内定点医院看病有没有享受先诊疗后付费？或一站式报销？看病报销比例大致多少，是否符合要求？住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响是指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响。
）14.现在家里有没有人患慢性病？有几人（）人？，是什么慢性病？家里有人没办慢病卡吗？有（）人没办理？没办慢病卡的原因？现在慢性病报销政策有什么变化？今年签约医生服务了几次？15.得了小病、常见病一般去哪儿看？如小病、常见病不在村卫生室看，为什么？16.家里日常饮水安全有什么问题？17.村日常饮水安全管护有什么问题？18.家里有没有应该享受低保但是没有得到低保的情况？如存在，有（）人？19.家里有没有发展庭院经济？20.政府帮助发展的产业项目，现在经营得怎么样？产业项目对家庭增收有没有效果？发展的产业合作社（龙头企业）带动，现在情况如何？入股分红，现在情况如何？2L现在还有贷的小额信贷贷款没还的吗？如果还未还清，什么时候贷的？还有多少未还，还款压力大不大？22.若想借小额信贷，能否借到？小额信贷贷款使用用途是否符合规范？23.2021年开始，衔接期间得到了哪些产业帮扶措施？今年的产业帮扶措施（含灾后产业帮扶）对您家帮助大不大？24.今年农产品有没有出现销售困难问题？家里农产品主要通过哪些渠道销售？25.您家共有几人符合培训条件的人员想得到技能培训？2023年（）人？26.2021年开始，衔接期您家共有几人次得到了技能培训？2023年（）人？27.如果家里有想出去务工的，衔接期有没有得到政府的就业帮扶？28.家里有几人在省外务工三个月以上，2023年（）人？29.务工三个月以上获得交通补贴的有几人,2023年（）人？30.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处〃外出务工〃指乡外务工），2023年（）人？31.家里的公益性岗位工资发放是否及时？32.与去年相比，今年家里乡外务工的人员变化数量为几人?（增加填正数，减少填负数）（）人？2023年家里务工人数减少，是什么原因？33.今年的就业帮扶措施对您家帮扶大不大？34.雨露计划毕业生就业情况？35.家里大学生毕业就业情况？36.返乡回流人员就业情况？37.公益性岗位设置、管理、履职是否规范？38.您知不知道政府有帮助大家防返贫的政策（即防返贫监测政策）？39.您知道自己家是监测户吗？40.调查员评定监测识别是否符合规范？41.调查员认为纳入监测是否及时？（上报后15天内）42.你家的帮扶责任人是谁？帮扶责任人今年到你家来过几次？43.帮扶措施对解决家里的问题作用大不大？44.你对当前开展的帮扶满不满意？45.风险消除是否符合规范？已经消除风险的，风险消除稳不稳定？46.当前家里是否实现了有劳动力家庭一户一就业？47.家里还有人长期在迁出地务农居住吗？48.安置区享受的低保是城市低保还是农村低保？49.公益性岗位数量？50.安置区帮扶车间运行如何？5L安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？52.如果安置住房没办理不动产登记，什么原因？53.是不是手续在安置点都能办到？是否需要回原村办？54.安置区哪些地方还存在不方便？55.您家适应安置区生活吗？56.您认为搬过来之后，生产生活是否还存在问题？57.您认为搬过来之后，安置区生产生活还存在哪方面的问题？58.2023年调查员核实经营性收入（种植、养殖、经商等）（）元；（系统导入数据）经营性收入（）元。
0村户模拟调查问卷
表一: 入户模拟调查问卷（未脱贫户）1.贫困人口姓名_________性别______年龄___岁，文化程度：_______①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
家庭住址：______镇（乡）______村，家庭户主姓名_________。
联系电话是_________2.您家户籍人口____人，家庭常住人口____人；其中，60岁以上老人_____人，16岁以下未成年人人____人；具有劳动能力___人；其中，常年在家务农____人，常年在外打工___人。
3.您家建档立卡时间是___2014___年。
计划脱贫是________年。
4.您家主要致贫原因是______①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他__________。
5.您家成员中是否有国家公职人员？____①是；②否。
6.您家成员中是否有现任村干部？______①是；②否7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？______（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是________年。
是否有货车、面包车或轿车？__（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是______年。
8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？__①是；②否。
若有，购买时间是___年。
9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？__①是；②否。
10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？__①是；②否。
11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？__①是；②否。
12.您家是否已能做到不愁吃？___①是；②否。
若否，请具体说明_____。
13.您家是否已能做到不愁穿？__①是；②否。
若否，请具体说明__。
14.您家的房屋结构为_________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________。
您家房子是哪年修建的？________年。
关于扶贫情况的调查问卷
关于扶贫情况的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 16-44岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、您了解“精准扶贫”的含义吗？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过4、是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？【单选题】○ 非常了解○ 比较了解○ 不太清楚○ 完全没听说过5、您对扶贫的态度是什么？【单选题】○ 很有必要○ 没必要，贫困与否要靠自己改变○ 无所谓6、您认为当前扶贫政策给贫困群体带来的帮助如何？【单选题】○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚7、您的家庭现在是否享受扶贫政策？【单选题】○ 有○ 没有8、您对国家的扶贫工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意9、您最希望政府为您家做些什么？【单选题】○ 提供资金扶持○ 提供技术帮扶○ 提供就业机会○ 其他10、您认为扶贫对象评选是否公平？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、您对当地贫困群体脱贫致富？【单选题】○ 充满信心○ 较有信心○ 没有信心○ 无所谓12、您认为贫困群体家庭不富裕的原因是什么？【多选题】□ 自然灾害□ 家庭成员患重病或残疾□ 子女上学负担重□ 赡养老人负担重□ 老动力缺乏□ 其他13、您是否了解贫困户建档立卡的流程？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过14、政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？【单选题】○ 有○ 没有15、对于扶贫工作，您有什么建议？【填空题】________________________。
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《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
6.您家的住房建筑面积是平方米。
7.您家的住房来源是：a、自建住房b、拆迁安置房c、继承或获赠住房d、免费借用房e、雇主提供免费住房f、其他8.您家日常生活以什么能源为主：a、柴草b、煤炭c、罐装液化石油气d、电e、燃油f、沼气g、其他9.您家现有耕地亩，林地亩，xx年现金总收入大概是元。
10.您家里的主要收入来源是。
a、养殖业b、种植业c、本县务工d、外出务工e、经营性收入f、其他二、城乡一体化调查（可多选，在选项上打“√”）11.党的十八大报告指出。
城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径，您是否了解。
a、了解b、不了解12.您对我县推动城乡一体化工作的态度是。
a、支持b、关注c、无所谓d、反对13.实现城乡经济社会发展一体化，您最关心的问题是。
a、规划布局b、基础设施c、产业协调发展d、民生改善e、公共服务f、生态环境g、社会管理14.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面。
a、收入差距b、基础设施c、文化建设d、医疗卫生f、社会保障15.您对当前征地拆迁政策了解吗。
a、非常了解b、比较了解c、一般d、不了解16.您认为目前征地拆迁政策存在的问题是。
a、补偿标准低b、硬性安置c、拆迁行为不规范d、对弱势群体照顾不周e、政府行政行为公开透明度不够f、拆迁政策不统一17.（a）.您家是否有空心房。
a、有b、没有（b）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意拆除您家的空心房。
a、同意b、不同意c、如果价格合适同意（c）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意将空心房与政府进行置换。
a、愿意b、不愿意c、同等价值的情况下愿意d、视情况而定18.您所居住村庄的环境卫生如何。
a、很好b、较好c、一般d、差19.您对我县农村公共卫生基础设施（垃圾收集房、果壳箱、垃圾筒）的管理是否满意。
a、满意b、基本满意c、不满意d、不清楚20.您对我县目前城乡环境管理最不满意的是。
a、杂物乱堆放b、生活垃圾随意丢弃c、农村集贸市场卫生管理差d、生活污水乱排放21.如果对您所居住的村庄进行垃圾无害化处理，你是否愿意缴纳一定的垃圾处理费。
a、愿意b、不愿意22.您所居住的村庄离最近的学校有多远。
a、1公里以内b、1--3公里c、3-5公里d、5公里以上23.您认为我县中小学校的布局是否合理。
a、合理b、不合理24、您认为部分农村学生辍学打工的原因是。
a、厌学b、家里贫困c、读书无用d、其他25.您对农村文化生活是否满意。
a、满意b、一般c、不满意26.您认为农村应建设哪些文化公共设施。
a、建立乡镇文化活动中心b、建立村广播室c、建立村级文化室d、开通广播电视网络e、建立农家书屋f、建设村级体育健身场所27.您和您家人参加了哪些保险。
a、新型农村社会保险b、新型农村合作医疗保险c、城乡养老保险d、农业保险e、其他商业保险28.您对我县的新型农村社会保险、新型农村合作医疗保险实施情况满意吗。
a、满意b、一般c、不满意29.您觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方。
a、参保费用过高b、报销比率过低c、公平性不够d、异地报销不便e、报销手续复杂f、不清楚30.您觉得目前的社会保障制度还有什么需要改进的地方。
a、扩大覆盖面b、降低缴费额c、加大财政补贴d、实现城乡统筹e、各项保险实现一卡通f、不清楚31.您认为低保存在的主要问题是：a、低保名额太少b、低保补助标准太低c、存在不符合条件人群享受低保现象d、低保对象的界定标准需规范e、不知道32.您对本地现在的医疗服务满意吗。
a、非常满意b、较满意c、一般d、不满意33.您生病时，一般会去哪里看病。
a、公立医院b、私立医院或私人诊所c、村级医疗室d、药房买药34.您认为应该怎样从根本上解决农村医疗问题。
a、降低药品价格b、充实乡镇卫生院（所）的技术力量c、加强对乡镇卫生院（所）的管理d、完善医疗设施e、不清楚35.您接受过哪些类型的培训。
a、实用技术培训b、职业技能培训c、管理培训d、综合培训e、学历教育培训f、其他g、从未接受过任何培训36.您认为影响当前农民增收的主要因素有哪些。
a、缺乏技术b、不了解市场信息c、缺乏创业资金d、其他37.您目前最想得到政府和社会的帮助是什么。
a、提供农产品市场信息b、帮助培训技能c、扶持就业d、提供资金和技术e、不需要38.如果有其他的务工方式，您是否愿意将您家的土地进行流转。
a、愿意b、不愿意c、条件合适愿意39.在土地流转的形式上，您愿意倾向于哪种流转方式。
a、出租b、货币化c、以土地为股份参与管理d、其他40、您参与过村级组织的议事决策或村级事务管理吗。
a、经常参加b、偶尔参加c、从未参加★您当前最期盼的是什么。
★您当前最困难的是什么。
第三篇：脱贫户入户调查问卷a3版进村入户调查问卷一、脱贫户问卷编码：国家精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-----脱贫户填写省县（市）镇（乡）村（区）时间：年月日访谈开始时间：时分：访谈结束时间：时分您好。
我们是国家精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。
我们受国务院扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法，作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您能够和配合，谢谢。
第一部份：农户家庭基本信息a1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人，其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人，其中常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。
a3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。
a4.脱贫前，您家庭年人均纯收入元，主要收入来源。
人（可多选，按重要性顺序填写）。
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；；⑨其他a5.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金;⑩其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么。
（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外了务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他a7.您家是否已能做到不愁吃。
①是；②否；若否，问题是什么a8.您是否已能做到不愁穿。
①是；②否；若否，问题是什么a9.您家的房屋结构是①钢混；②砖混；；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家的房子是哪年修建的。
年您家住房是否属于危房。
①是；②否，若是，请具体说明a10.您家是否有下列人员。
（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是是否能负担得起其医疗费用。
①是；②否。
若否，是否享有大病救助。
①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、胖子梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗发、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发生肌炎/皮肌炎、发扬光大发性血小板增多病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a11.您家是否有下列人员。