浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表(二级医院)

—1— 浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表 （二级及基层医院试行版） （总分100分）

地区： 医院： 医院等级： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 总得分： 2014年12月 —2—

表一、医疗机构抗菌药物临床应用管理落实情况（总分 20分）

检查人员： 得分

序号 检查内容 检查方法 分值 得分(可精确到0.5分) 备注

1 医院领导（院长、主管业务院长）熟悉国家抗菌药物临床应用及管理有关政策、法规，重视本院抗菌药物临床应用管理 医院设立了抗菌药物临床应用管理组织，院长直接管理，经常向下属包括临床医生询问本院抗菌药物使用情况，重视并有实际行动支持本院抗菌药物管理工作。通过面对面谈话判断主要领导对管理办法、全国专项整治活动、全国督查活动以及最新政策的熟悉程度。综合评估给分 2

2 医院主要领导（院长、主管业务院长）了解本院抗菌药物临床应用情况

通过对表二抽查发现的问题，询问主要领导对本院抗菌药物使用情况以及存在的主要问题的了解程度，对存在的临床不合理使用情况有讨论，并采取一定的改进措施。领导基本了解得1分，对存在问题提出并落实改进措施得1分

2

3 有专人对抗菌药物临床应用开展具体管理工作

查看医院有关文件或会议记录、管理工作记录，是否有专人（不一定全职）对抗菌药物临床应用开展具体管理工作，并询问相应管理者所开展的工作情况以及遇到的问题、工作积极性和专业性。右专人得1分，有具体管理工作措施和内容得1分

2

4 抗菌药物品种数、品规数不得超过国家对二级医院的规定（综合性医院和各类专科医院不同规定）

医院有明确品种品规目录的1分；查询医院近一年内或最新一次供应目录调整以来，全院抗菌药物采购清单，结合表二抽查发现的使用品种，品种品规数不得超过国家对二级医院的相应规定，品种品规数接近最高限的得0.5分，明显少于最高限可给1分 2 查出门诊使用特殊使用级抗菌药物（按省级目录），该项0分

5 抗菌药物供应品种、品规结构基本合理 医院供应目录以青霉素G、阿莫西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素、阿米卡星、红霉素类、SMZco等国家基本药物为主，基本没有性价比差、循证证据少的品种（如非以上经典一、二代头孢，非经典酶抑制剂复合物等），仅有个别临床必需的特殊使用级抗菌药物（按省级目录）。综合评估给分 2 —3—

6 开展抗菌药物合理用药知识培训 查看培训材料、培训记录、照片、试题、讲课人员资料等，一年有一次1分，2次或以上得2分 2

7 对门急诊抗菌药物处方管理措施 查看有无相应规定或制度，对医生的宣教材料，处方点评资料，不合理处方的处理材料，电子处方的提醒或限品种、限量使用等设置 2

8 对门急诊静脉使用抗菌药物专项管理措施 查看门急诊静脉输液室规模和每天输液人数、相应规定或制度、处方点评资料、不合理处方的处理材料，是否有限制过度输液和过度静脉输注抗菌药物的针对性措施等，结合表二处方抽查结果做出综合判断及评分 2

9 对住院患者抗菌药物使用管理措施 查有无分级管理要求和措施、医嘱点评、病原送检要求、品种限制、疗程限制等规定和措施，对医嘱点评发现的不合理用药情况有无通报、批评或其它处理措施。有相应规定和措施得1分，有不合理使用处理得1分 2 10 对清洁手术围术期使用抗菌药物专项管理措施

查看有无相应制度或规定，以及每月清洁手术预防用药医嘱点评或

抽查记录，发现不合理使用的处理措施。有相应规定和措施得1分，有不合理使用处理得1分 2 —4—

表二、医疗机构抗菌药物临床应用抽样检查（总分 80分）

检查人员： 得分 序号 指标 公式 检查方法 指标值 【分子/分母(比值)】 分值 评分标准 得分 备注

1 门诊患者抗菌药物处方人次比例 (门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次/门诊患者就诊使用药物处方人次)×100% 1.检查方法： （1) 信息专家随机分别抽取近3个月内门诊处方和急诊处方各200张 （2) 1人同天不管1张还是多张处方，均视为1人次（门、急诊处方分开检查处理），只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用 （3) 剔除单独中药饮片处方 （4) 剔除非药物处方 （5) 按先后顺序检查所有处方，最后按实际处方数统计 2.备注： （1) 门急诊处方不能分开的医疗机构，只需随机抽取门急诊混合处方200张，按门诊处方标准评分 （2) 只有门诊（不设急诊）的医疗机构，只需随机抽取门诊处方200张 （3) 只有急诊（无常规门诊）的医疗机构，只需随机抽取急诊处方200张 （4) 如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，表一第5项计0分 说明： 5 1.综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇儿医院的妇产科部分： □≤20% 5分 □＞20% 0分 2.肿瘤专科医院 □≤10% 5分 □＞10% 0分 3.儿童医院或妇儿医院的儿科： □≤25% 5分 □＞25% 0分 4.精神病医院 □≤5% 5分 □＞5% 0分 1. 不设常规门诊的医疗机构，该项不评分 2. 不设急诊的医疗机构，该项总分值10分

2 急诊患者抗菌药物处方人次比例 (急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次/急诊患者就诊使用药物处方人次)×100% 说明： 5 1.综合医院： □≤40% 5分 □＞40% 0分 2.口腔专科医院： □≤50% 5分 □＞50% 0分 3.肿瘤专科医院 □≤10% 5分 □＞10% 0分 4.儿童医院或妇儿医院的儿科： □≤50% 5分 □＞50% 0分 5.妇产医院（含妇幼保健院）、妇儿医院的妇产科部分： □≤20% 5分 □＞20% 0分 6.精神病医院 □≤10% 5分 □＞10% 0分 1. 不设急诊的医疗机构，该项不评分； 2. 只有急诊（平时无门诊）的医疗机构，该项总分值10分 —5—

序号 指标 公式 检查方法 指标值 【分子/分母(比值)】 分值 评分标准 得分 备注 3 门诊患者抗菌药物静脉使用人次占比 （门诊患者静脉使用抗菌药物就诊人次/门诊患者同期使用抗菌药物就诊人次）×100% 1.检查方法： 同上 2.备注： （1) 为静脉输注抗菌药物，不包括肌注 （2) 门急诊处方不能分开的，按门诊处方处理 （3) 不设置门诊输液或门诊无法开具输液处方，指标3得10分 （4) 不设置急诊输液的，指标4得10分 （5) 门急诊均不设置静脉输液的医疗机构，指标3和4均满分 （6) 联合用药：同一病人同日处方（可能1张，也可能多张处方）只要有2个或以上抗菌药物即计入分子 说明： 10 □ ＜5% 10分 □ ≥5% 8分 □ ≥10% 6分 □ ≥20% 3分 □ ≥25% 0分 不设常规门诊的该项不评分，指标4分值改为20分

4 急诊患者抗菌药物静脉使用人次占比 （急诊患者静脉使用抗菌药物就诊人次/急诊患者同期使用抗菌药物就诊人次）×100% 说明： 10 □ ＜50% 10分 □ ≥50% 8分 □ ≥55% 6分 □ ≥60% 4分 □ ≥65% 2分 □ ≥70% 0分 不设急诊的该项不评分，指标3分值改为20分

5 门诊处方联合使用抗菌药物比例 （门诊患者联合使用抗菌药物处方人次/门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次）×100% 说明： 5 □ ＜1% 5分 □ ≥2% 4分 □ ≥4% 3分 □ ≥6% 2分 □ ≥8% 1分 □ ≥10% 0分 不设常规门诊的该项不评分，指标6分值改为10分

6 急诊处方联合使用抗菌药物比例 （急诊患者联合使用抗菌药物处方人次/急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次）×100% 说明： 5 □ ＜5% 5分 □ ≥10% 4分 □ ≥15% 3分 □ ≥20% 2分 □ ≥25% 1分 □ ≥30% 0分 不设急诊的该项不评分，指标5分值改为10分 —6—

序号 指标 公式 检查方法 指标值 【分子/分母(比值)】 分值 评分标准 得分 备注 7 住院患者抗菌药物使用率 (出院患者使用抗菌药物人次/出院患者总人次)×100% 1. 抽样检查： （1) 信息专家随机抽取近3个月内50例归档病历住院号，立即到病案室按序号依次抽取 （2) 剔除住院天数≤3天和≥30天的病历 （3) 按先后顺序查完所有病历，按实际病例数统计指标 2. 备注： （1) 如确有外借等不在病案室，应尽可能让借用者送回 （2) 抗菌药物使用率：出院带药计入分子 （3) 抗菌药物使用强度：请医院临床药师配合，将每个病历的每个抗菌药物每天用量、使用天数、住院天数等输入抗菌药物使用强度软件，按公式计算使用强度。不计出院带药 10 1.综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院： □≤60% 10分 □＞60% 0分 2.口腔专科医院： □≤70% 10分 □＞70% 0分 3.肿瘤专科医院： □≤40% 10分 □＞40% 0分 4.精神病医院 □≤5% 10分 □＞5% 0分

8 住院患者抗菌药物使用强度 [出院患者抗菌药物使用量(累计DDD数) /出院患者住院总天数]×100 10 1. 综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、妇儿医院的妇产科： □≤40 10分 □≤55 5分 □＞55 0分 2.肿瘤医院 □≤30 10分 □≤40 5分 □＞40 0分 3.儿童医院或妇儿医院的儿科（按成人DDD标准计算）： □≤20 10分 □≤30 5分 □＞30 0分 4.精神病医院 □≤5 10分 □≤10 5分 □＞10 0分