青云小学代理家长与农村留守儿童结对情况登记一览表
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童基本情况登记表
一、基本信息
1、学生姓名：性别：□男，□女
出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
家长（父/母）姓名：家庭住址：
外出务工地址：联系电话：
监护人姓名：联系电话：
监护人状况：□隔代□单亲□同辈□亲戚□无人
2、营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖
3、缺失类型：□学业失教□生活失助□心理失衡
□亲情失落□安全失保
4、个案与人相处情形：□正常□较正常□异常
二、班主任意见：
三、家长（监护人）对儿童的期待：
备注：1.本表由帮扶教师第一次帮扶时填写。
2.本表填写后应并入留守儿童成长档案。
留守儿童信息卡结对帮扶表
隔代监护 亲友监护 爱心（
√ 联系电话
无人 监护 联系电话 单位地址 联系电话
） ）
爱心（
留 守 儿 童 成 长 记 录 时 间 留 守 儿 童 受 助 情 况 备注： 主要受助情况
***小学校留守儿童信息卡 ***小学校留守儿童信息卡
班级： 姓名 父亲 母亲 委托 隔代监护 监护 人情 况 亲友监护 性别 外出务 工地点 √ 联系电话 监护 班主任： 出生年月 广州 广州 学年度 上 家庭住址 联系电话 无人
***小学校留守儿童信息卡 ***小学校留守儿童信息卡
班级： 姓名 父亲 母亲 委托 隔代监护 监护 人情 况 结对 人情 况 留守 儿童 性格 特点 爱好 特长 等 亲友监护 爱心（ ） 单位地址 爱心（ ） 联系电话 性别 外出务 工地点 √ 联系电话 监护 联系电话 班主任： 出生年月 广州 广州 学年度 上 家庭住址 联系电话 无人
学年度 上 期
相片
备注
学年度 上 期
相片
备注
学年度 上 期
相片
备注
对登记表
填报时间： 留守儿童 留守儿童 关爱方式 家长姓名 电话 是否 住读
结对 人情 况 留守 儿童 性格 特点 爱好 特长 等
爱心（
） 单位地址 ）
联系电话 联系电话
爱心（
留 守 儿 童 成 长 记 录 时 间 留 守 儿 童 受 助 情 况 备注： 主要受助情况
***小学校与“留守儿童” ***小学校与“留守儿童”结对登记表 小学校与
班级： 代理家长 姓名 职务或 职称 留守儿童 姓名 性别 出生时间 填表人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否单亲 留守儿童 成绩 优良中 班主任 留守儿童家庭住址 姓名
留守儿童代理家长帮扶记录表
家庭地址
学习情况
健康状况
爱好特长
个人愿望
在校表现Байду номын сангаас
父母外出情况
父亲姓名
出生
年月
文化
程度
地址及职业
联系电话
母亲姓名
出生
年月
文化
程度
地址及职业
联系电话
临时监护人
姓名
出生
年月
文化
程度
地址及职业
联系电话
学校意见
(盖章)
年月日
草庙学校留守儿童代理家长帮扶记录表
个
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
帮扶教师
联系
电话
家庭经济情况
健康
状况
家庭地址
个人特长
帮
扶
情
况
记
录
时间
内容记录
草庙学校代理家长与农村留守儿童结对情况表
代理家长
情
况
姓名
性别
出生年月
文化程度
政治面貌
家庭地址
家庭经济情况
结对时间
联系电话
结对留守儿童情况
姓名
性别
出生年月
联系电话
就读班级
留守儿童档案登记表
™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
最新农村留守儿童基本情况登记表汇编
附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册填报单位：（盖章）填报时间：单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”；4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童基本情况排查汇总表填报单位：（盖章）填报时间：单位：人单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。