脓毒症休克中西医详解
2013+脓毒症中西医结合诊治专家共识
２…２ １ ８热盛迫血：昏狂谵语，斑色紫黑，善忘如狂，胸中烦
痛，自觉腹满，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌绛起刺。治 法：清热解毒，凉血散瘀。方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地 黄、芍药、丹皮）。
万方数据
－１９・
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ｍｌ・ｋｇ－ｈｈ。持续２ ｈ以上），明显水肿或液体正平衡＞
ｍｌ／ｋｇ超过２４ ｈ。④血肌酐增加／＞４４．２ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ（０．５ ｍｇ／ｄ１）。
⑤高胆红素血症［总胆红素＞７０ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ（４ ｍｇ／，－１１）］。⑥血小板 减少（＜１００×１０９／Ｌ），或凝血异常［活化部分凝血活酶时间
（ＡＦｌ３＂）＞６０ Ｓ或国际标准化比值（ＩＮＲ）＞１．５］。⑦腹胀（肠鸣
２０斗ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ一）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素 （Ｏ．０１—０．０４ Ｕ／ｍｉｎ）。不推荐小剂量多巴胺以保护肾功能为目 的的临床应用。 ３．３．３小剂量糖皮质激素：对补液充足但仍需要用升压药来 维持正常血压的患者，推荐静脉给予皮质激素（氢化可的松
Ｈｇ
Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ），平均动脉压（ＭＡＰ）＜７０
ｍｍ
ｍｍ
Ｈｇ，
或成人收缩压下降值＞４０
５８．３
Ｈｇ］；心排血指数（ｃＩ）＜
Ｌ・Ｓ。１・Ｉｎ。２（儿童ｃＩ正常值为５８．３～９１．７ Ｌ・Ｓ。１・ｍ。２，高于
成人）或皮肤花斑。②低氧血症（氧合指数（ＰａＯＪＦｉＯ：）＜
３００ ｍｍ ０．５ ２０
Ｈｇ］；或血清乳酸＞３ ｍｍｏｌ／Ｌ。③急性少尿（尿量＜
击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素Ａ：瀑布样释放一微
循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎症介质 间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治” 的理论：洲，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活 血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法∞］， 以及脓毒症的中西医结合治疗对策［６］。这些都在一定程度上 使脓毒症的病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中 的优势。 国内数十位中西医急危重症专家在华盛顿脓毒症诊断 标准的基础上，于２００８年提出了中西医优势互补的“脓毒症 中西医结合诊疗专家共识（草案）”，经过５年的临床实践，得 到了大家的一致公认。现公布修订后的“脓毒症中西医结合 诊治专家共识”，旨在对脓毒症进行更规范化的中西医结合 诊断和治疗，阻断脓毒症向严重脓毒症的发展，最终降低脓 毒症的病死率。 １脓毒症的诊断标准 １．１脓毒症的定义：根椐１９９１年及２００１年华盛顿会议定 义，脓毒症即感染＋损害性的全身炎症反应。 １．２脓毒症的诊断标准 １．２．１感染指标：确诊或高度疑似的感染，应具备下列临床 特征：①发热（深部体温＞３８．３℃）或低体温（深部体温＜
脓毒血症的中医辨证及中西医结合治法
脓毒血症的中医辨证及中西医结合治法作者：于洋来源：《医学信息》2017年第02期摘要：脓毒血症是西方医学所提出的概念，中医学没有出现相关的辨证体系。
近年来，临床一直在寻求最佳的脓毒症诊治方法及规范的治疗和干预方案。
根据其特点，亦可用中医辨证及中西医结合的方法治疗。
关键词：脓毒血症；辨证论治；中西医治疗The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia YU Yang（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
脓毒症中西医结合诊治专家共识
脓毒症的中医证候诊断
•脓毒症的病因病机
脓毒症的发生主要责之于正气虚弱，邪毒入 侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴； 正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫 运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉 络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基 本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，
专家共识
• 国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿 脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我 国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准， 以及治疗方案
• 宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解 脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清 对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更 规范化的中西医结合诊断和治疗。
2001年12月 华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学 会（ESICM）、 胸科医师协会（ACCP）、 胸 科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学 术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症 分段诊断的PIRO系统。
PIRO Staging System
Predisposition 易感 因素
脓毒症的中医证候诊断要点
急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以 上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
（1）白细胞增多(>12×109／L）或白细胞减少（＜ 4×109／L ），白细胞计数正常但不成熟＞10%， 淋巴细胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。 （3）前降钙素＞正常2个标准差。 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差。 （5）血糖＞7.7mmol/L或6.1mmol/L）而无糖尿病
脓毒症中西医结合诊治专家共识PPT课件
气分证治
病邪入里，热在气分，以清热 生津、益气养阴为主，防止热
邪伤阴。
营分证治
热入营分，以清营透热、凉血 解毒为要，防止热邪深入血分
。
血分证治
热入血分，病情深重，以凉血 散血、清热解毒为主，兼以养
阴益气。
脏腑功能失调调整
调整脏腑功能
根据脏腑功能失调的具体情况，采用相应的治法，如疏肝理 气、健脾和胃、清心开窍、滋肾养阴等。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
脓毒症的诊断需结合临床表现、实验 室检查和影像学检查等综合判断。通 常包括全身炎症反应综合征（SIRS） 和感染证据两个方面。
鉴别诊断
脓毒症需与相似疾病进行鉴别诊断， 如非感染性SIRS、风湿性疾病、恶性 肿瘤等。
预后评估与影响因素
预后评估
脓毒症的预后评估需考虑病情严重程度、治疗反应、基础疾病等多方面因素。常 用的评估指标包括APACHE II评分、SOFA评分等。
反应的发生。
营养支持治疗方案制定
评估患者营养状况
通过体格检查、实验室检查和营养风险评估等手段，评估患者的 营养状况，以制定个性化的营养支持治疗方案。
选择适当的营养支持途径
根据患者具体情况选择适当的营养支持途径，如肠内营养、肠外营 养等。
注意营养支持并发症
在营养支持治疗过程中，应密切关注患者可能出现的并发症，如消 化道出血、感染等，及时采取措施进行预防和治疗。
发病机制
病原菌侵入机体后，通过激活免疫系统，释放大量炎症介质，导致全身性炎症 反应。同时，机体抗炎反应失衡、免疫抑制等也参与脓毒症的发生发展。
临床表现与分型
临床表现
脓毒症临床表现多样，包括发热 、寒战、心率加快、呼吸急促、 白细胞计数异常等。严重者可出 现休克、多器官功能衰竭等。
脓毒症休克分期中西结合方案
中西结合治疗脓毒症正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；当免疫防御能力①缺陷、②反应过高③过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。
早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1(IL-1)，这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等。
IL-1和TNF 二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。
对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率。
IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。
IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。
但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平。
双向免疫调节双向免疫调节，是指体内各种因素对免疫应答（肌体对外侵物质产生杀伤效应的过程）进行正负双向调节的作用。
籍此使免疫应答适度，以维持肌体内环境的相对稳定。
双向调节表现在：1、在排除外来抗原异物时，激活并加强免疫应答反应；2、外来抗原物质排除后，可使免疫应答自限减弱以至终止。
所以说免疫系统也是一柄双刃剑：它即能排除外来因素（异己）的侵袭，从而保证了我们的生命，又能因免疫系统的阴差阳错导致疾病的发生，在免疫调节功能紊乱时，对外来入侵物质不能正常反应、清除，会降低肌体的抗感染、抗肿瘤能力，或者对"异己"抗原产生高免疫应答性从而导致超敏感性，易造成肌体组织的免疫损伤，发生变态反应性疾病，我们把前者称为"抑制"，后者称为"超敏"。
1.缺血缺氧期此期微循环改变的特点为：除心、脑血管外，皮肤及内脏（尤其是腹腔内脏）微血管收缩，微循环灌注减过毛细血管进入微循环，使毛细血管网获部分充盈（自身输液）。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克的病理生理 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的治疗
休克的定义
休克是各种原因（如严重失血失液、感 染、创伤等） 导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足， 进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理 过程。
休克的分型
一、按病因分类
失血性休克 烧伤性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克难治期的临床表现
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
重要器官功能障碍或衰竭
DIC
器官功能衰竭
A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍
休克时重要脏器功能损害
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
创伤性休克 感染性休克 心源性休克
休克的分型
二、按休克发生的起始环节分类
A
低血容量休克
B
分布性休克
C
心源性休克
D
梗阻性休克
休克的分型
三、按休克时血液动力学特点的分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力 学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少， 使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上 最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。
脓毒症中西医结合治疗指南
中医认为，ARDS的病机关键为“肺肠同病”，根据“肺与 大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不 良反应，减少呼吸机应用的时间
推荐宣白承气汤、凉膈散 解毒活血法推荐 血必净
凝血功能障碍：是脓毒症的重要病理机制之一，凝血 系统的激活和炎症反应的相互促进、相互影响，全身 炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状 态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发 生，引起两个系统的交叉反应。
低分子肝素 血必净 芪参活血颗粒（气虚血瘀证） 血府逐瘀汤（瘀毒互结证） 犀角地黄汤（热毒瘀结 证）
4、保护和维持重要脏器功能，注意避免出现
对重要脏器的医源性损害
5、营养代谢支持：肠内及肠外营养
6、免疫调节 脓毒症时特异性免疫处于受抑制状态， 主要是淋巴细胞及树突状细胞凋亡加速的结果。 中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气， 伤阴，损阳”导致虚实互存的一种病理状态。解 毒活血法（血必净）、扶正祛邪法（生脉、参麦、 参附注射液）、胸腺肽等
• 本次大连会议形成了共识：在华盛顿脓毒
症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国 现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准， 以及治疗方案，对脓毒症进行更规范化的 中西医结合诊断和治疗。
“三证三法”：毒热证和清热解毒法 瘀血证和活血化瘀法 急性虚证和扶正固本法
（一）脓毒性休克的“序贯”与“集束化” 治疗
序贯治疗： 液体复苏 提高RBC比容（HCT）≥30% 应用多巴胺或多巴酚丁胺
• 集束化治疗：
将重要措施组合在一起。早期集束化治疗更
强调时间的紧迫性，包括:尽可能在1-2h内 放置中心静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱 和度（ScvO2）监测；早期血清乳酸水平测 定；抗生素使用前留取病原学标本；在1h内 开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳 酸>4mmol/L，即予液体复苏，6h内达到下 述目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg③尿量≥ 0.5ml/kg/h④中心静脉（上腔静脉）或混合 静脉氧饱和度（ScvO2） ≥ 70%。若无效或 者效果不佳立即进入下一阶段“序贯治疗”
中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用-PPT文档
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。