脓毒症及脓毒性休克
继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南
❖ 二、控制感染 ❖ 1、感染预防 ❖ 建议使用SDD或SOD以减少VAP;(2B)
SOD(选择性口咽去污):口服葡萄糖酸氯已定。
SDD(选择性消化道去污):头孢噻肟静滴4天+ 口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性 霉素B。
❖ 2、早期筛查及诊断
1)在不延误抗微生物制剂使用前提下,在抗感染治疗 前,尽可能进行细菌学标本得采集:(需氧、厌氧,血培 养,尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其她部 位得体液标本)。
❖ 3)初始血乳酸增高者复查血乳酸。
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈 口干口渴 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低血容量 表现
心动过速
低血压
高乳酸
肢端温度 低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
❖ 大数据显示死亡率: ❖ 单纯脓毒症:8-12% ❖ 脓毒症伴血压下降:30% ❖ 脓毒症伴血压下降伴血乳酸大于2mmol/L:42%
脓毒症及脓毒性休克诊断
❖ 一、脓毒症(sepsis3、0):
脓毒症及脓毒性休克诊断
❖ 一、脓毒性休克(sepsis3、0)
四、血管加压类药物
❖ 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压 时首选得血管加压药物(1B)。
❖ 多巴胺不作为首先得血管活性药物,只有当患者心 律失常发生风险比较低,而且低心输出量时,才考 虑使用多巴胺(2C)
❖ 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加 压素(0、03U/min)以升高MAP或减少去甲肾上腺素 用量。
脓毒症和脓毒性休克诊断标准
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准脓毒症 / 全身性感染Sepsis是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征;2011 年占全美住院费用的 %200 亿美元;目前,脓毒症的发病率仍在升高,成为世界范围内死亡和病危的主要原因;患者即使存活下来,也会存在长期的生理、心理及认知障碍,对医疗卫生和社会有重要影响;近期,脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表,大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克Septic shock的定义和临床标准;1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后,仍持续存在脓毒血症性低血压;脓毒症不是一种特定的疾病,而是一组综合征,目前没有明确的临床诊断标准;对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后,故可准确量化的诊断标准尤为重要,可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据;脓毒症的定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍;这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性,超出感染本身的可能致死性,以及及时诊断的必要性;正如后面所提到的,当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率;因此,及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要;全身炎症反应综合征SIRS非特异性诊断标准如发热或白细胞增多仍有助于一般感染的诊断;可与感染的某些特异性表现如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎共同提示最可能的感染部位及病原;脓毒症可引起器官功能障碍,提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂;所谓「重症脓毒症」就显得多余了;脓毒症的诊断标准器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分见表在基线水平上升高≥ 2 分;对于无基础器官功能障碍的患者,SOFA 的基线为 0 分;对于可疑感染的住院患者而言,SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%;即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化,这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性;通过床旁 qSOFA 评分即出现神志改变,收缩压≤ 100 mmHg,或呼吸频率≥ 22 次 / 分能够迅速鉴别重症患者;表 1. SOFA 评分Sequential Sepsis-Related Organ Failure AssessmentScore脓毒性休克的定义脓毒性休克实际上是包含于脓毒症的范畴,可出现严重的循环障碍及细胞 / 代谢异常,病死率显着增加;2001 年专家组将脓毒性休克定义为「急性循环衰竭状态」;与单纯的脓毒症相比,脓毒性休克病情更为严重,死亡风险更高;脓毒性休克的诊断标准诊断标准为在明确诊断脓毒症的基础上,伴有持续性低血压,在充分补充血容量的基础上,仍需要升压药物以维持平均动脉压≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平 >2 mmol/L 18 mg/dL;根据这一标准,脓毒性休克的住院病死率超过 40%;图 1. 脓毒症和脓毒性休克诊断流程小结专家组还支持近期发表的通俗定义,即「脓毒症是感染引发的机体对自身组织和器官造成损害而导致的危及生命的情况」,这一概念与上述定义相符;如未能及时发现和治疗脓毒症,该病可导致死亡;事实上,尽管在疫苗、抗生素以及急性处理等方面取得了长足进步,脓毒症仍然是感染导致死亡的主要原因;建议采取更加广泛的教育行动以帮助公众更好的了解这一致死性疾病;最新的定义及诊断标准将替代以往的定义,为流行病学研究和临床试验的一致性提供更好的依据,帮助早期诊断和管理脓毒症患者;。
脓毒症和脓毒性休克
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
• 对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏。 • 以6h内血乳酸＜2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善
Hale Waihona Puke 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿
BUN升高 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压
动脉血压或每搏 输出量的呼吸波动
下肢被动抬高 容量负荷试验结果阳性
评估容量反应性
• 被动抬腿 (PLR) 测试和迷你补液试验。 • 脉压变异度（PPV）和每搏量变异度（SVV）（绝对值）
。
• 下腔静脉和上腔静脉直径的变化。 • 呼气末闭塞 (EEXPO) 测试。 • Vt挑战对自主呼吸有效，在俯卧位，Vt 挑战也是有效的。
容量负荷试验—简单实用评判液体反应性
早期监测CVP容量治疗时，遵循2-5法则
每10min测CVP ➢ ΔCVP≤2mmHg
继续快速补液 ➢ ΔCVP2-5mmHg
白金6h
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压： 需立即测量CVP 和 Scvo2
初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平
早期液体复苏
推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血 压或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏 （EGDT） 。
a）中心静脉压（CVP）8–12mmHg b）平均动脉压（MAP）≥65mmHg c）尿量≥0.5mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉 氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65%。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
案例二：腹腔感染导致脓毒性休克
患者情况
一位42岁男性，因急性阑尾炎穿孔 导致腹腔感染，出现脓毒性休克症状 。
治疗方案
立即手术清除感染病灶，术后给予抗 生素治疗、液体复苏等综合治疗措施 。
治疗效果
经过积极治疗，患者病情逐渐好转， 最终康复出院。
案干预和综合治疗对于改善预 后至关重要。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 脓毒症和脓毒性休克概述 • 脓毒症脓毒性休克的治疗原则 • 脓毒症脓毒性休克的预防措施
• 脓毒症脓毒性休克的临床案例分 析
• 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
01 脓毒症和脓毒性休克概述
定义与分类
定义
脓毒症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴随器官功能不全。脓毒 性休克则是指脓毒症引发低血压和组织灌注不足，导致多器官功能不全的综合 症。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、寒战、呼吸急促、心率加快、白细胞计数升高等全身 性炎症反应综合征表现；低血压、意识障碍、少尿等器官功 能不全表现。
诊断标准
根据2016年国际脓毒症和脓毒性休克指南，诊断需满足以下 条件：存在感染；SIRS表现；器官功能不全（如低血压、少 尿等）；血培养或组织样本培养阳性。
05 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
护理要点
密切监测生命体征
包括体温、心率、呼吸、血压等，以及意识状态 和尿量等指标，及时发现病情变化。
维持有效循环血容量
根据病情需要，遵医嘱给予补充血容量，维持正 常血压和组织灌注。
ABCD
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持患者平卧位，头偏 向一侧，防止误吸。
根据患者的血气分析结果 ，使用适当的药物纠正酸 碱平衡失调。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
脓毒症与脓毒性休克的早期识别与救治
脓毒症与脓毒性休克的早期识别与救治脓毒症可谓是令人胆颤心惊，它是目前世界范围内感染致死的最主要的原因。
全世界每年有近600万人因为脓毒症而失去生命，其中约65%的脓毒症恶化为脓毒性休克，同时住进icu接受治疗的约占10%，脓毒症的病死率更是高达50%。
脓毒症主要是指人体内的宿主细胞对于感染产生的失控过度反应，并且这种过度反应能够严重威胁到生命的各项器官功能障碍。
值得注意的是，脓毒症所引起的器官障碍，可以是任何部位的感染引起。
生活中病例较为常见的有呼吸系统、泌尿系统以及皮肤蜂窝组织炎和脑膜炎等系列的感染。
而脓毒症休克是脓毒症的一个类型，主要是由于重度感染脓毒症导致循环系统衰竭和细胞代谢功能异常。
因此，在日常生活中我们要注重对于脓毒症的早期识别，通过早期及时的液体治疗或复苏以及一些必要的血管活性药物的投入使用，可以积极的应对脓毒症和脓毒症休克。
那么，如何早起识别脓毒症并且及时进行救治呢？一、脓毒症与脓毒症休克的早期识别感染脓毒症后会引发起全身炎症反应综合症，通俗的来讲，就是各种各样的细菌和真菌在进入人体并且攻破人体的免疫系统后，大肆的对人体各个器官脏器进行攻击，从而引发一些较为严重的炎症风暴，最终导致患者出现感染性休克和多脏器功能衰竭的症状。
近几年流行的新冠肺炎病毒在入侵人体后就有可能会引起淋巴细胞降低、多功能脏器受累等症状，最终导致患者出现脓毒症的感染症状。
脓毒症休克则是由于脓毒症引发的循环细胞或者代谢异常，从而达到重症感染并且造成病死率增加的一种临床状态。
由于从脓毒症发展直至脓毒性休克有时只需要短短的二十四小时左右，因此严重脓毒症和脓毒性休克的患者在进入ICU以后最佳治疗时间被耽误，治疗率和病死率极其高，因此，早期识别是脓毒症和脓毒症休克抢救成功的关键所在。
首先，脓毒症早期所表现的典型三联症为心跳过速、呼吸加快、发热或者体温不会上升，但并不具有特异性。
近些年来，医学专家也致力于寻找出各种生物标记，要用于来进行脓毒症的早期诊断与分级，以便于患者更好的早期识别脓毒症，积极进行治疗。
儿童严重脓毒症与脓毒性休克护理课件
根据2016年国际儿科脓毒症与感染性休克指南，脓毒症的诊 断标准包括：存在感染，加上SIRS（全身性炎症反应综合征） 表现；脓毒性休克的诊断标准为：脓毒症基础上出现低血压 和组织灌注不足。
儿童脓毒症与脓毒性休克的特
02
点
儿童脓毒症的特点
发病机制
儿童脓毒症通常由细菌感 染引发，可能导致机体多 器官功能受损。
新治疗策略与技术研究
总结词
新治疗策略与技术为脓毒症与脓毒性 休克的治疗提供了更多选择和希望。
详细描述
新型抗菌药物的研发和应用、免疫治 疗、细胞治疗等新治疗策略和技术不 断涌现，为脓毒症与脓毒性休克的治 疗提供了更多选择和可能，有助于提 高治愈率，降低病死率。
新护理模式与方法研究
总结词
新护理模式与方法在脓毒症与脓毒性休克的护理中发挥重要作用。
密切观察患儿体温、呼吸、心率、 血压等指标，及时发现异常情况 并处理。
特殊护理措施
药物治疗护理
确保患儿按时按量服用药 物，观察药物疗效和不良 反应，及时调整用药方案。
伤口与引流管护理
定期更换敷料，保持伤口 清洁干燥；定期检查引流 管是否通畅，防止感染。
心理护理
关注患儿及家长的情绪状 态，给予心理支持和安抚， 帮助其度过难关。
儿童严重脓毒症与脓 毒性休克护理课件
• 脓毒症与脓毒性休克概述 • 儿童脓毒症与脓毒性休克的特点 • 儿童严重脓毒症与脓毒性休克的护理 • 脓毒症与脓毒性休克的预防 • 脓毒症与脓毒性休克护理的研究进展
目录
脓毒症与脓毒性休克概述
病因与发病机制
病因
感染是脓毒症和脓毒性休克的主要病因，常见于肺部、泌尿道、腹腔和软组织 等部位感染。其他因素包括免疫功能低下、创伤、烧伤等。
儿科脓毒症、脓毒性休克ppt课件
治疗
如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接 近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％ 白蛋白300—500ml，30min内输入。
治疗
液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音( 容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值 的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量 的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不 用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
CRT延长(≥3s)或花斑
脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过
速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
脓毒性休克诊断
表3（不同年龄儿童低血压标准 ）
年龄
收缩压（mmHg）
国内指南
脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS） ；
严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
SIRS
全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计
数异常
病理生理
在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无 法纠正的持续低血压。
儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期 识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是 休克晚期和失代偿的表现。
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去甲肾上腺素
– NS 48ml+4mg=0.08mg/ml – 调整量： 0.02 μg.kg.min =0.9ml/h(60kg) – 最大量： 0.19 μg.kg.min =8.5ml/h(60kg)
多巴胺
– NS 32ml+180mg=3.6mg/ml – 调整量：2 μg.kg.min=2ml/h(60kg) – 最大量：20ug.kg.min=20ml/h(60kg)
ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest
Parasite
Virus
Infection
Fungus
Severe Sepsis
shock
Sepsis
SIRS
Severe SIRS Trauma
Bacteria
BSI
Burns
SCCM ACCP Consensus Guidelines
其他问题
激素
– 充分补液及升压药效果不好时 – 氢化可的松(<300mg/d)优于地塞米松 – 停升压药，停激素
血制品
– 红细胞：Hb 70-90g/L – 血小板：<5G/L;5-30G/L – 血浆:无出血不输
补碱
– PH>7.15不需补碱
控制血糖 预防应激溃疡
留在床边抢救
立即建立静脉通路，报病重，心电监护，吸氧 督促护士抽血，落实送检情况并追结果 协助护士尽快应用抗生素（1h内）及补液（立即或更早） 留在床边观察补液反应（应用输液泵） 留在床边调整升压药 留在床边直至生命体征稳定 注意心脏！注意尿量！ 求助（本组医生，住院总，二三线，会诊）
临床特征
精神萎靡，四肢温暖 高热或体温不升，大汗 呼吸急促 低氧血症 代谢性酸中毒 少尿 其他脏器功能不全表现
检查
急查：血常规，酶谱，CRP，凝血4项 +DD二聚体，肝肾功，电解质，血乳酸 ，动脉血气 培养：血培养，痰，尿，便及分泌物培 养 影像学：床边胸片或急诊CT，腹部超声
脓毒症及脓毒性休克
Sepsis and Septic Shock
脓毒症及脓毒性休克
几个概念及关系 临床特征 治疗核心 预防
几个概念
感染，Infection
– 抗微生物的炎症反应
菌血症，Bacteraemia
– 细菌在血流中一过性出现而无明显炎症反应
败血症，Septicaemia
严重脓毒症，Severe Sepsis 脓毒症合并脓毒症诱导的器官 功能障碍或组织低灌注
– 器官功能障碍 – 低灌注：收缩压(SBP) <90 mm Hg 或平均动脉压<70 mm Hg或收缩
压下降>40 mm Hg或按年龄下降>2个标准差
脓毒性休克，Septic shock:充分液体复苏后仍表现低灌注
脓毒症及脓毒性休克
几个概念及关系 高危因素 治疗核心 预防
如何预防
洗手漱口坐浴戴口罩清洁饮食饮水 仔细观察病人一般情况（精神，饮食，睡眠 ，大小便） 仔细体格检查：皮肤口腔牙龈心肺腹外阴肛 周导管 仔细观察体温变化 监测血压 尽早补液尽早应用抗生素 支持治疗
脓毒症及脓毒性休克
几个概念及关系 临床特征 治疗核心 预防
高危因素
恶性血液病未缓解或重型再障 粒细胞重度或极重度缺乏持续1周以上 含有激素的化疗方案 深静脉导管或其他侵入性导管 摄入不足（纳差，呕吐等） 体液丢失过多如退热药后大汗，腹泻 高龄患者 肛周感染，导管感染，心内膜炎
– 不再使用
系统性炎症反应综合症， SIRS
– 除病原微生物的其他病因引起如创伤，烧伤 ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest 1992 101:1644
概念
脓毒症，Sepsis: 感染合并全身炎症反应（2项及以上）
– – – –
体温 > 38oC 或< 36oC 心率 > 90 次/分 呼吸 > 20 次/分 或 PaCO2 < 32 mmHg WBC > 12 x 109/L, < 4 x 109/L 或 杆状核>10%
抗生素治疗
使用时机 • 确认脓毒性 休克1h内 • 留血培养及 相关感染证 据后 如何选择 • 根据医院科 室流行病学 • 感染灶组织 浓度高 • 联合治疗 评价疗效 • 体温趋势 • 精神状态 何时停药 • 体温正常35天 • 粒细胞恢复 • 感染灶清除 • 血培养阴性
血管活性药物使用
几个问题
脓毒症及脓毒性休克
几个概念及关系 高危因素 治疗核心 预防
治疗核心----黄金6h
尽早补液
• 立即或更 早
成败 关键
尽早应用 抗生素
• 1h内应用
早期复苏（补液）
何时开始 • 低血压或血 乳酸 ≥4mmol/L 立即开始或 更早 复苏目标 • 中心静脉压 （CVP）： 8-12 mmHg • 平均动脉压 （MAP） ≥65mmHg • 尿量 ≥0.5ml/kg/h 复苏液体 • 晶体或胶体 • 冲击疗法, 开始30分钟 内至少要用 1000ml晶 体液或300500 ml胶体 液。