难治性高血压诊治进展
难治性高血压诊断治疗中国专家共识(全文)
难治性高血压诊断治疗中国专家共识（全文）1 前言难治性高血压（resistant hypertension，RH）是高血压治疗中的一个难点。
随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。
血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。
影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。
有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段，近年，介入性治疗方法的引进也为RH提供了治疗机遇。
本共识旨在归纳RH的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。
通过总结目前对RH的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治RH，从而进一步规范和提高我国的高血压防治水平。
2 RH的定义在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为RH[1-3]。
3 RH的流行病学及患病率目前，RH患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。
ASCOT（anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm）试验结束时，血压未达标患者的比例为47％[糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），非糖尿病患者≥140/90 mm Hg][4]；ACCOMPLISH（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension）试验结束时，血压未达标患者的比例为26％（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90 mm Hg）[5]。
联合应用螺内酯治疗难治性高血压70例疗效观察
管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 和 利 尿 剂 方 案 上 加 用 螺 内酯 治 疗 难 治 性 高 血 压 的 疗 效 。方
法： 将７ ０例 符 合 难 治 性 高血 压 诊 断 标 准 的患者随机分为对照组和治疗组 ， 在 基 础
治性高血压 的发病 率也逐 渐增 加。难治
性高血压的病程长 ， 对心 、 脑、 肾等 靶 器 官
疗 效
２ ０ ｍ ｍ Ｈｇ ， 或舒张压 下降 １ ０ ｍ ｍ Ｈｇ ； ② 有
效： 血 压未 降至 １ ３ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 但 收缩 压 下降 １ Ｏ 一１ ９ ｍ ｍ Ｈ ｇ或 舒 张 压 下 降 ＜
１ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ； ③无效 ： 未达到上述标准 。 统计学处理 ： 所 有 数据 以 （ Ｘ ±Ｓ ） 表 示， 采用 ｔ 检 验 进 行组 内 比 较 ， 采 用 检
内酯 ２ ０ ａｇ ｒ ／ 次， ２次／日 ， 对 照组 加 用美托 洛尔 １ ２ ． ５ ａ ｒ ｇ ／ 次， ２次 ／日。 １次／日， 晨 起 ６时 服 药 ， ２次／日为早 晚 ６时 服 药 。用 药
讨
论
摘
要 目的 ： 评 价 在 钙 离子 拮 抗 剂 、 血
随着人群肥胖和老龄化不断增加 ， 难
Ｃ ＨＩ ＮＥ ｓＥ ｃ０ Ｍ ＵＮ｜ Ｔ Ｙ Ｄ０ｃ Ｔ ＯＲＳ
论著 ・ 临Ｊ 未论坛
联合 应用螺 内酯治疗难 治性高血压 ７ ０例疗效观察
信 丽 丽 王 琪
急性 心脑血管事件发作 ３个月 内； ③伴有 严 重心肌病 、 风 心病 、 先心病 ； ④有不稳定 心绞 痛 ； ⑤严重 肝或 肾脏疾 病 （ Ａ Ｊ Ｊ ｒ ｒ升高
期间监测 肾功 能 、 血钾 、 血脂 、 血 尿 酸等 指标 。 疗效 判 断 标 准 ： ① 显效 ： 血 压 降 至 １ ３ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍＨ ｇ以 下 或 收 缩 压 下 降 ≥
《高血压诊治新进展》课件
高血压防治的社会化管理与健康教育能够提高公众对高血 压的认知和预防意识，减少高血压的发病率和并发症的发 生率，提高患者的生活质量和健康水平。
THANKS
非药物治疗与管理
生活方式干预
包括饮食控制、适量运动、戒烟 限酒、保持心理平衡等，以达到 降低血压和预防心血管疾病的目
的。
体重控制
肥胖是高血压的危险因素之一，通 过合理饮食和适量运动，将体重控 制在正常范围内，有助于降低血压 。
运动疗法
适量的有氧运动可以促进血液循环 ，降低血压，建议每周进行至少 150分钟的中等强度有氧运动。
事件的发生。
03
未来展望
随着科技的不断进步，未来将会有更多新型降压药物问世，为高血压的
治疗提供更多选择和可能性。
个体化治疗与精准医学在高血压中的应用
个体化治疗
个体化治疗是根据患者的具体情况和需求，制定个性化的治疗方案 ，以提高治疗效果和患者的生活质量。
精准医学
精准医学是利用现代医学科技手段，对疾病进行精确诊断和分类， 为患者提供个性化的治疗方案。
详细描述
全球范围内，高血压的患病率约为25%-30%，且随着年龄增长而升高。在发展 中国家，高血压的患病率相对较高，而在发达国家则较低。此外，高血压的患病 率还与地域、种族、饮食习惯等因素有关。
高血压的危害与并发症
总结词
高血压可导致多种心脑血管疾病，如脑卒中、冠心病、心力衰竭等，严重影响患者的生 活质量和寿命。
04
高血压的治疗与管理
药物治疗与管理
01
02
03
药物治疗原则
根据高血压患者的具体情 况，选择合适的降压药物 ，以达到有效控制血压的 目的。
药物治疗方案
难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
难治性高血压诊治
难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断
难治性高血压的治疗策略
是 难 治 性 高 血 压 常 见 的 病 因 ，其 他 还 有 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂
疗 仍 面 临严 峻 挑 战 。笔 者 就 导 致 难 治 性 高 血 压 的 原 因 及 治
停综 合征 、嗜铬细 胞瘤 、甲状 腺疾病 等 。
３ 难治 性高血 压的治 疗策略
３． 改善生 活方式 １ 难治性 高血压 应特 别强调 生活方 式
疗 策略进 行论述 ，旨在提 醒 同行注意 。 １ 排 除假性难 治性高 血压 在难治性 高血压 的诊治 中 ，首先要 排 除各 种其他 因素 造 成的假性 难治 性高血压 ，找 出真正 的难治性 高血压 。
参 考 文 献
焦 虑 和 紧 张 的 心 理 状 态 往 往 会 出现 血 压 持 续 升 高 ； 高 脂 血 症 和 过 度 肥 胖 ，也 是 使 血 压 持 续 升 高 的 常 见 原 因 。饮 食 中高 钠 摄 人 ，尤 其 是 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者对 多 种 降 压 药 疗 效 不 佳 。不 良的 生 活 方 式 会 干 扰 抗 高血 压 药 物 的 作用 ，单 靠 药 物 难 以将血压 控制在 理想水 平 。
患者肥 胖 、高血 糖及高 血脂状 态 。 ３． 联合 用药 ２ 大 量研 究 已证 实联合 不 同作用 机制 的药
物可增加 降压 效果 ，２ ０ ０ ７年欧洲高血压 协会 ／ 欧洲心脏病
协 会 （ Ｈ Ｅ Ｃ 指 南 ， 为 许 多 难 治 性 高 血 压 需 ３种 药 物 ＥＳ ／ Ｓ ） 认
［】盛勇 ，蔡力 ，张廷，等 ． Ｊ ７ ２ ０ ３ 从 ＮＣ 和 ０ ３欧洲指南看药物经济学 在高血压防治 中的作用［ ＿ Ｊ 心血管病学进展，０ ５ ２（）１７ ０ ． 】 ２０ ，６２：０—１８ ［】李伟扬 ， ４ 李学奇 ． 难治性高血压的治疗策略…． 中国心 血管病研
难治性高血压诊治研究进展
应警惕 精神心理因素导致的难控制 的高血压 。另外睡眠 呼吸
暂停综合征 是近年新发现的一种导致血压升高及继发性高血 压 的重要原 因 ， 与 高血压 常合并发 生 ｊ 。５ ０ ％ ～９ ２ ％ 的睡 眠 呼吸暂停综 合征患者合并高血压 ， 而３ ０ ％ 一５ ０ ％ 的高血压患 者 同时伴有 睡眠呼吸暂停综 合征 ｊ 。因此 ， 阻塞性 睡眠呼 吸
暂停相关性 高血 压患者是一个不可忽视的难治性高血压 的高 发群体 ， 是冠心病 、 心律失 常 、 脑 卒 中等 多种疾病 的独 立危险
因素 ， 可造成多系统器 官功 能损 害 。 。
４ 难治性高血压 的治疗
难 治性 （ 或顽 固性 ） 高血压 。
１ ． ２ 难治性高血 压的病 因及促发 因素 难 治性高血 压的病
者 的临床特 点联合其他 的降压药物 （ 包 括 Ｂ受体 阻滞 剂 、 — Ｂ 受体 阻滞剂 或 Ｏ ｔ 受体 阻滞剂 以及醛 固酮拮抗 剂等 ） 。对于顽 固性高血压 患者ห้องสมุดไป่ตู้， 无论是否伴有 明显 的血醛 固酮增 多 ， 在监测
血钾及 药物不 良反应 的条件下 ， 加用小剂 量醛 固酮拮 抗剂可 得到意想不 到的降压 效果 以及保 护 靶器 官 的作用 。另外 神经 内分泌免疫学 （ Ｎ Ｉ Ｅ ） 的研究进展为认识高血压提供 了新
３ ０％ ［ ３ ３ 。
因此对难 治性 高血压的发病特点及临床合理诊 治
研 究是 目前 的医学热点 。本文就近年来难 治性高血压诊治 的
新 观点作一综述 。 １ 难治性 高血压 的特点
１ ． １ 难治性高血压 的定义
在改善生 活方式的基础上 ， 应用 足量且合理联合 的 ３ 种降压药 物 （ 包括 利尿剂 ） 后， 血 压仍在 目标水平之上 ， 或至少需要 ４种药物才能使血压达标时 ， 称为
顽固性高血压治疗进展——介入疗法
第34卷第3期吉林医药学院学报V01．34N o．32013年06月Journa l of Ji l i n M edi cal C oH ege J un．2013文章编号：1673-2995(2013)03-0192-04顽固性高血压治疗进展——介入疗法综述Pr ogr ess i n t r eat m ent of r e f r act or y hypertension--interventional t her apy 李中言，杨劲松，徐妍(吉林医药学院附属医院心内科，吉林吉林132013)摘要：顽固性高血压对药物治疗反应不佳，近年来，顽固性高血压介入治疗的基础研究和临床应用受到高度重视，具有很好的发展前景，本文概述顽固性高血压介入疗法的最新进展。
关键词：高血压；介入疗法；肾交感神经；压力反射；脑神经中图分类号：R541文献标识码：A1高血压的流行病学2011年中国心血管病报告指出：中国约有2亿高血压患者。
高血压的发病具有地域特点，其中北方为27％，东北为25％，东部为19％，西北为17％，西南为12％。
2005年统计吉林省城市居民患病率为22％。
在高血压人群中，顽固性高血压(R H)约占20％¨J。
R H中以原发性高血压为主，约占90％，而继发性高血压大多表现为R H。
2R H的概念美国心脏学会对RH的定义如下：R es i st a nt hy—per t e nsi on i s def i ned as bl ood pr es s ur e t hat r em ai ns a-bove goal i n s pi t e of t he con cur r e nt us e of3ant i hyper—t ens i ve agent s of di f f erent cl as s es．I deaU y．one of t he3a—gent s shoul d be a di ur et i c and al l agent s shoul d be pr e-scr i bed a t opt i m al dose am ount s[2|。
黄衍寿教授“祛实邪三法”治疗难治性高血压经验
黄衍寿教授 祛实邪三法治疗难治性高血压经验陆佳欣1,陈 琦1,李 荣2摘要 难治性高血压属中医学头痛㊁眩晕范畴,基本病机属本虚标实,黄衍寿教授认为难治性高血压发病本于肝肾亏虚,而以瘀血㊁痰浊等实邪阻滞所致之脏腑气血失和为重要病理环节,擅长辨证运用 祛实邪三法 ,即祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实以治疗难治性高血压㊂关键词 难治性高血压;瘀血;痰浊;通腑d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.03.035 难治性高血压(refractory hypertension ,RH )是指在调整生活方式的基础上,联用3种不同类别且均达到最大剂量或最大耐受剂量的降压药物时,血压仍高于控制目标或联用ȡ4种降压药物才能使血压达标[1]㊂由于难治性高血压的成因复杂,对常规降压药物治疗显现抵抗性,且器械治疗还处在临床试验阶段,这使得难治性高血压的血压控制成为临床难题[2]㊂不合理的血压水平所继发的靶器官损害和心血管事件严重威胁我国居民的健康㊂故在中医辨证论治的理念指导下,适时应用中医药及时干预难治性高血压以减少病人对降压药物的抵抗或依赖,使血压控制达标㊁临床症状缓解,在难治性高血压治疗中有着不可忽视的作用㊂现代中医各家对难治性高血压的诊治有多家之言,‘国家基层高血压防治管理指南2020版“则将高血压简要分为风阳上亢及肝肾阴虚两大证型,并主推潜阳育阴法以治之[3-4]㊂黄衍寿教授在辨治心血管疾病方面有五十余载的临床经验,对诊治难治性高血压具有独到见解㊂本研究对黄衍寿教授治疗难治性高血压的中医用药经验进行总结㊂1 黄衍寿教授对难治性高血压病机的认识难治性高血压为本虚标实之证,其本于肝肾亏虚,因先天禀赋不足或后天调摄不慎,损伤肝肾, 肾主水肝主疏泄 ,两脏若亏,机体水液代谢失调,清少浊留,五脏失养,气机受阻; 气为血之帅 ,气不畅则血不行,营脉气血涩滞,日久成为瘀血;脾胃失养则气机升降失常,脾失健运,助痰浊水饮内停,加之岭南地区气候潮湿,两气相合,痰浊更甚㊂瘀血和痰浊既是难治性高血压病程中最常见的两大病理产物,也是其重要致病因素,痰瘀内留可进一步阻滞气血运行,血压升高则是营脉中气血失和的表现㊂此时,若一味仅以平肝潜阳或作者单位 1.广州中医药大学(广州510405);2.广州中医药大学第一附属医院(广州510405)通讯作者 李荣,E -mail :*************引用信息 陆佳欣,陈琦,李荣.黄衍寿教授 祛实邪三法 治疗难治性高血压经验[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(3):575-576.补益肝肾之法往往难以奏效,这与病人体内实邪不去,气血失和有关,机体实邪留阻人体,持续扰动体内气血,脏腑气血难以安和,如此血压则不得平稳㊂张仲景‘金匮要略㊃脏腑经络先后病脉证“云: 五脏元真通畅,人即安和 ,黄衍寿教授深谙此理,提出 祛实邪 法以治疗难治性高血压㊂2 祛实邪三法治疗难治性高血压经验基于对难治性高血压痰瘀实邪阻滞,气血不和之病理过程的认识,在治疗难治性高血压时,黄衍寿教授认为应以祛除痰瘀实邪为要,以气血和调为期,临证善于巧妙运用祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实三大法,给予实邪出路,使实邪去则脏腑气血归于安和,人体血压自可恢复正常㊂2.1 祛瘀血久病多瘀 ,难治性高血压病程久者,常见瘀血之象,病人常表现为头部刺痛,肌肤甲错,舌色紫暗或见瘀点㊂曾望远等[5]通过对180例顽固性高血压病人的治疗观察,发现祛瘀活血中药不仅可改善病人症状,并有助其控制血压和改善血管功能㊂黄衍寿教授在治疗眩晕时,最常用的药物是活血化瘀药,常用方剂如血府逐瘀汤㊁通窍活血汤等[6]㊂祛瘀血法有3要点,一是治血必先调气,临证需伍理气药,如此则可使气畅血行;二是瘀邪可从二便出,活用通腑祛瘀血,正如唐容川先生云: 须知瘀血之去,乃新血日生,瘀血无处可留,迫之不得不去,故或化而走小便,或传而入大肠,花蕊石化血从小便去,醋黄散下血从大便去 ;三是瘀邪不除,不可滥用补益之法,勿犯 实实 之忌,为此‘血证论“曾云: 邪气不去而补之,是关门逐贼,瘀血未除而补之,是助贼为殃㊂2.2 化痰浊百病皆为痰作祟 怪病多痰 ,对于顽固难愈之难治性高血压,常合痰浊之邪,‘丹溪治法心要“云: 痰之为物,在人身随气升降,无处不到,无所不至, 故痰盛之难治性高血压病人,可症状多端,可表现为头部晕沉㊁ 首如裹 ㊁胸闷㊁心悸㊁烦躁㊁失眠,舌苔厚腻,脉滑等,宜温胆汤㊁涤痰汤㊁菖蒲郁金汤之类以化痰除浊㊂㊃575㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年2月第22卷第3期若痰浊日久有酿成热毒之势,可配伍清热解毒之药,如毛冬青㊁益母草㊁玄参之属㊂更有痰浊根深蒂久难以消除而体质不虚者,可采取通腑之法荡涤痰热实邪,如朱丹溪言: 痰在肠胃间,可下而愈 ㊂2.3通腑实‘素问㊃至真要大论“云: 六腑以通为用 ,痰瘀之邪留体,日久易郁而化热,耗灼津液,可致大便秘结,浊邪留腑,腑实不通, 大肠主降 ,如胃肠通降失职,浊气不降,气机壅遏,反助肝阳上亢及痰浊上扰之势,引起眩晕㊁头痛等症状;且肠内浊邪,壅于肠道,不能排出,又可随经入血,运行周身,助生衃血痰毒,扰乱气血㊂故对于难治性高血压兼见腑实之证者,宜因势利导,及时采用通腑实之法,如大承气汤之类,釜底抽薪,使气机升降有序,衃血痰毒无以化生㊂3验案举隅病人,男,65岁,2021年6月5日初诊,主诉:反复头晕1年余,加重2周㊂病人诉1年余前开始出现头晕不适,既往偏嗜肥腻之品,吸烟史40年(已戒烟半年),半年前确诊高血压,最高血压达220/110mmHg,曾住院完善卧立位高血压5项㊁甲状腺功能㊁肾上腺彩超㊁双肾+肾上腺核磁共振扫描检查㊁肾动脉造影等检查均未见明显异常,口服特拉唑嗪缓释片(4mg,每日1次)㊁琥珀酸美托洛尔(47.5mg,每日1次)㊁硝苯地平缓释片(30mg,每日2次)㊁呋塞米片(20mg,每日2次)㊁螺内酯(20mg,每日2次)控制血压,血压仍波动在(150~175)/(89~105)mmHg,2周前无明显诱因感头晕较前加重,遂来诊㊂刻下症:病人意识清楚,精神疲倦,头晕,呈头部昏沉感,无天旋地转㊁恶心呕吐㊁耳鸣耳聋等不适,胃纳及睡眠差,多梦易醒,大便秘结,二至五日一行,需使用开塞露方能解少许黄色粪水,尿色偏黄㊂舌质老红,苔黄厚腻,脉弦有力㊂西医诊断:高血压病3级(极高危组)㊂中医诊断:眩晕,证属痰浊腑实证,予以菖蒲郁金汤合大承气汤加减,处方:生大黄10g,枳实15g,芒硝6g(烊化),毛冬青30g,益母草20g,车前子15g,盐川牛膝15g,石菖蒲15g,郁金10g,牡丹皮15g,玄参15g,珍珠母30g,共7剂,水煎服,每日1剂,早晚2次温服,嘱病人饮食清淡,按时按量服用降压药㊂二诊(2021年6月12日):病人诉服首剂中药当日即畅快解大便1次,次日即感头晕明显好转,胃纳改善,大便一二日一行,近5d血压波动于(130~150)/ (80~95)mmHg,仍感轻度头晕,易醒多梦㊂拟上方加炒酸枣仁30g,7剂,煎服法同前㊂三诊(2021年6月19日):病人诉已无明显头晕,睡眠改善,精神好转,大便畅通,后续随访该病人血压平稳于(120~140)/(75~90)mmHg,头晕亦未再复发㊂按:本例病人为老年男性,既往已行相关检查排除继发性高血压,西药治疗血压控制不佳㊂缘年老肝肾精气亏损,脾胃失养而失于健运,水湿内聚则为痰为饮,加之其喜肥甘厚腻,更助痰浊内生,痰浊阻滞,一方面阻滞清气上荣脑窍,另一方面痰浊邪气上蒙神窍,故见神疲㊁头部昏沉,痰浊扰心,故见失眠;体内痰浊又与岭南夏季湿热之气相合而化热,久之痰热灼津,使肠中燥屎内成,故见大便秘结;肠腑燥实而腑气不得通降,并助痰浊邪气上蒙之势,痰浊腑实二者互助互长,扰动脏腑,气血不和,如此共成痰浊腑实之证,故治以祛痰浊㊁通腑实之法相合,使痰浊去,腑气通,邪去正安,头晕可止,血压平稳㊂4小结难治性高血压仍是现阶段亟待解决的难题,‘中国高血压临床实践指南“[7]已推荐将高血压诊断标准下调至收缩压ȡ130mmHg和/或舒张压ȡ80mmHg,在要求将血压水平控制得更为严格的背后,是高血压所带来的日益沉重的社会经济负担,而对于难治性高血压形势更为严峻㊂黄衍寿教授在数十载的临证实践中不断探索总结出难治性高血压肝肾亏虚,痰瘀实邪留存,脏腑气血失和的病机,临床须病证相参,治疗上重视予实邪以出路,并活用祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实三法祛邪以安内,为难治性高血压提供治疗思路㊂参考文献:[1]WHELTON P K,CAREY R M,ARONOW W S,et al.2017Guidelinefor the prevention,detection,evaluation,and management of highblood pressure in adults[J].Hypertension,2018,71(6):13-115. [2]蒋雄京,王继光.难治性高血压 何去何从?[J].中国循环杂志,2022,37(8):761-765.[3]梅延康,庄欣,杨洁,等.中医诊疗难治性高血压的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2022,31(9):1305-1309.[4]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志,2021,36(3):209-220. [5]曾望远,顾申红,袁勇,等.祛瘀活血中药治疗顽固性高血压疗效及对内皮素-1㊁P-选择素的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(22):2437-2439.[6]金政,吴彤,庄逸洋,等.基于数据挖掘的黄衍寿治疗眩晕辨证用药规律探讨[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(12):1756-1759. [7]国家心血管病中心,中国医师协会,中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压临床实践指南[J].中华心血管病杂志,2022,50(11):1050-1095.(收稿日期:2022-11-16)(本文编辑邹丽)㊃675㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2024 V o l.22 N o.3。
难治性高血压病的药物治疗新进展
难治性高血压病的药物治疗新进展作者：张帮雷李磊来源：《健康必读·下旬刊》2011年第09期【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0028－02【摘要】高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
近年来，高血压的诊治观念得到了更新，随着对高血压病的研究和降压药物的研发进展，特别是近几年新长效降压药的普及和联合作用，对血压的控制及血压的稳定性都有很好的疗效，最终达到保护心、脑、肾等终末靶器官的作用。
【关键词】高血压病；治疗；降压药1 概述高血压的防治一直是全球医学界的重要研究课题，进年来各种大型临床试验的研究进一步阐明了发生高血压的各种危险因素及高血压与冠心病、糖尿病等相互影响，高血压对靶器官特别是心、肾、脑的损伤机理，已深入到细胞分子和基因水平。
提出了延缓和逆转靶器官损害的概念，各类药物的新长效剂型以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACE-I）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AngIIA）的发展等众多的成就。
虽然高血压病的药物治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想。
本文参考国内外文献资料对此作以综述如下。
2 药物治疗的原则高血压病药物是治疗高血压病的重要治疗措施，但其临床应用必须有一定的原则：①任何药物开始治疗时应使用最低剂量，以减少副作用。
②尽量应用每日1 次的长效制剂。
③合理选择联用药物以达到最大的降压效应，而使副作用最少。
④用药量须按规定剂量用足，不能骤然停药或突然停掉某一药物。
⑤治疗必须持之以恒。
选择哪种降压药物作开始治疗及维持降压治疗对每个病人要个体化，因为需要长期甚至终身的治疗。
美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）提出起始药物治疗：①高血压前期 120-139 或 80-89 是无需抗高血压药治疗。
②2级高血压 140-159 或 90-99 是多数用噻嗪类利尿剂；可考虑ACEI、ARBs、β阻滞剂、CCB或合用必须适应症的药物必要时可用其它抗高血压药物（利尿剂、ACEI、ARB/β阻滞剂、CCB）。
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1.医生与病人问题
v改善生活方式失败 v血压测量方法不正确 v降压治疗依次性差 v假性RH v白大衣高血压 v降压药不合理应用 v应用干扰降压药物
2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病 3.盐敏感性高血压 4.睡眠呼吸暂停综合症 5.神经精神性高血压 6.遗传性高血压
整理课件
继发性高血压中 RH
•肾实质性高血压 •肾血管性高血压 •原发醛固酮增多症 •嗜铬细胞瘤 •皮质醇增多症 •主动脉狭窄 •甲状甲状旁腺亢进症 •颅内压增高综合症 •围生期绝经期高血压
10
病理生理学机制
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11
病理生理学机制
两大系统激活
肾素-血
管紧张素
交感（肾脏）
-醛固酮
系
（RAAS ）
激活
结果
1.外周血管阻力增加
Ø当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量
在此基础上，建议进行家庭自测血压 和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、 了解血压特殊形态Fra bibliotek整理课件
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2. 家庭自测血压：
v新诊断高血压患者连续2周 v血压波动明显患者连续3-7d v早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨 起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患 者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)
ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through
combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：
整理课件
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继发性高血压的专科检查：
1.双肾动脉超声
2.胸腹部大血管CTA
3.肾上腺薄层CT；
4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定
5.醛固酮抑制或激发试验
6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪
7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验
8.呼吸睡眠监测
9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血
10.必要时对患者进行精神心理评估
试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否 患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）
Lancet,2005,366(9489):895-906 整理课件 N Engl J Med,2008,359(23):2417-24728
2008年美国心脏病学会（American Heart 关 Association,AHA） 于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：
应用作用机制不同、 最佳剂量的包括利尿剂 在内的3种抗高血压药， 血压仍不能控制达目标 水平，或至少4种抗高血 压药才能达标者。
在改善生活方式基础上， 应用了足够剂量且合理的3种 降压药物（包括利尿剂）后， 血压仍在目标水平之上或至 少需要4种药物才能使血压达 标时，称为难治性高血压。
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4
难治性高血压（resistant hypertension）
整理课件
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RH的治疗
整理课件
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1.提高患者治疗的依从性
2.非药物治疗（生活方式的干预）
a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2
b.合理膳食： 限制钠每日< 6 g; 高纤维、低脂饮食
c.戒烟限酒： 男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半
d.体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼
难治性高血压诊断治疗进展
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1
1.RH的定义 2.RH的流行病及患病率 3.RH的病因及病理机制 4.RH的诊断方法 5.RH中继发性高血压的鉴别 6.RH的治疗
7.RH诊断治疗流程
8.总结
整理课件
2
RH的定义
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3
2008年美国AHA《难治 性高血压诊断、评估和
治疗建议》
2011年修订版《中国 高血压防治指南》
神经活性 （SNS）
增强
2.血容量增加
3.心输出量增加
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12
RH的诊断方法
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13
血压测量作为RH诊断手段：
1. 诊室血压测量 2. 家庭自测血压 3. 24小时动态血压监测(ABPM)
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14
1. 诊室血压测量：
Ø坐位非同日测量3次以上血压，血压未 达标时，建议同时测量双侧上臂血压
e.心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免
应激，减少熬夜，保持优质的睡眠
整理课件
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3. 药物治疗
药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物
2.正确使用利尿剂
在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3 种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制。
---- 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
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5
RH的流行病学及患病率
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6
目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流 行病学患病率。
ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：
小样本研究显示，RH的患病率在门诊高血压中约为5%。
参考近几年的临床试验结果：
结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中 心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。
整理课件 Hypertension,2008,51(6):1403-14819
RH的病因及病理生理学机制
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病因
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17
继发性高血压的种类：
1）肾实质性疾病 2）肾血管性高血压 3）原发性醛固酮增多症 4）嗜铬细胞瘤 5）肾上腺皮质功能亢进症 6）主动脉狭窄 7）睡眠呼吸暂停综合征 8）神经精神性高血压
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继发性高血压鉴别的基本检查：
1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙； 24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg
自测血压表选择：
采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表
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3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
目的：了解全天血压的波动以及增高的程度， 排除假性高血压。
诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg， 全天24小时监测的有效次数达85%以上为有 效检测。