抑郁症中西医结合诊疗专家共识(2019)治疗方案要点
《抑郁症认知症状评估与干预专家共识》(2020)要点
《抑郁症认知症状评估与干预专家共识》（2020）要点抑郁症是抑郁障碍中最为常见而典型的亚类，其临床表现多样，常见的症状主要包括情感症状、躯体症状和认知症状3个维度。
其中，认知症状主要表现为执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度等方面的功能受损，是影响功能转归的重要因素。
认知症状在抑郁症的病程中持续存在，可出现于抑郁症抑郁发作前驱期、急性发作期（发生率76.9%～94.0%）及缓解期（发生率32.4%～44.0%），不仅会影响抗抑郁药治疗的有效率和治愈率，增加抑郁症复燃、复发的风险，还会导致部分抑郁症患者无法恢复到正常社会功能，进而造成巨大的社会及经济负担。
国内外权威指南均强调，抑郁症治疗的目标是获得临床治愈，改善功能损害，提高生活质量，这就要求抑郁症治疗必须全面重视包括情感、躯体和认知在内的所有症状维度。
一、抑郁症认知症状的临床表现抑郁症认知症状的发生发展涉及心理因素、社会因素、相关脑区结构和功能、遗传因素、神经递质、神经免疫炎症和神经内分泌等多个方面，其机制较复杂。
目前临床研究主要集中在执行功能、注意力、记忆力和信息加工速度4个方面（见表1）。
抑郁症患者执行功能受损主要表现为认知灵活性下降，转换及反应抑制能力受损，决策及任务管理能力下降，或表现为拖延倾向，缺乏自信；患者在完成计划、做决定、分类转换任务和涉及信息整理及推理的任务时表现较差。
二、抑郁症认知症状的评估1. 认知症状的临床问诊：问诊评估是临床诊疗的关键环节。
2. 评估：（1）主观评估工具：主观认知评估工具中，认知功能缺陷自评问卷（PDQ-D）、麻省总医院认知及躯体功能问卷（MGH-CPFQ）、不列颠哥伦比亚认知主诉问卷（BC-CCI）等3种已经在抑郁症患者中进行了信效度验证（见表3）。
其中，PDQD在国内抑郁症患者中完成了信效度检验。
（2）客观评估工具：临床上可用于抑郁症患者的神经心理认知评估工具较多，其中简单、易操作的包括但不限于：数字符号转换测验（DSST）、连线测验A（TMT-A）、连线测验B（TMT-B）和Stroop测验（SCWT）等，在抑郁症患者中通过验证并且信效度较好（中等效应量以上）的神经心理认知评估工具，见表4。
习练八段锦防治郁证作用探析
•220•NEW CHINESE MEDICINE May 2022 Vol.54 No.9习练八段锦防治郁证作用探析彭一唯1,王宜宸1,杨宗保1’21.福建中医药大学针灸学院，福建福州350122;2.厦门大学医学院，福建厦门361005[摘要]八段锦为我国特有的导引术，防治郁证有独特的优势。
基于传统医学理论，通过归纳总结相关文献，从八段锦对郁 证的防与治及对人体八大系统的影响，分析八段锦的丰富内涵，提出八段锦作为治疗郁证的有效手段，可以改善心理健康状况，具有积极的社会价值[关键词]郁证；八段锦；防治；心理健康[中图分类号]R749.4; R247.4 [文献标志码]A[文章编号]0256-7415 (2022) 09_0220-03DOI ：10.13457/ki.jncm.2022.09.049Study on Effect of Practicing Baduanjin on Prevention and Treatment of Depression SyndromePENG Yiwei，WANG Yichen，YANG ZongbaoAbstract：Baduanjin i s a unique guiding technique i n China, which has special advantages i n preventing and treating depression syndrome. Based on the traditional medical theory and through summarizing the relevant literature, the rich connotations of Baduanjin are analyzed from the perspective of the prevention and treatment of depression syndrome and the impact on eight systems of hum a n body. I t i s proposed that Baduanjin,as an effective means of treating depression syndrome, can improve mental health with positive social values.Keywords：Depression syndrome；Baduanjin；Prevention and treatment；Mental health随着互联网技术支持下的经济全球化加速发展，社会迎来了丰富的信息累积与传播，物质生活 更加便利的另一面是思维的斗争和精神的压力，心 理疾病的防治逐渐成为社会普遍存在的问题，根据 世界卫生组织(WHO)调查结果显示，全球抑郁症患 者数量估计达到3.22亿人，约占世界总人口的4.4%1",并且具有高致残率，为社会带来严重的经济 负担>31。
《躯体痛苦障碍临床诊疗专家共识》(2024)要点
《躯体痛苦障碍临床诊疗专家共识》（2024）要点1 躯体痛苦障碍概述1.1 定义BDD以持续存在躯体症状为特征，患者对躯体症状痛苦体验深刻并过度关注这些症状，进而产生反复就医行为，引起个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害。
BDD常涉及多种躯体症状，但在个别情况下，也以单一症状为主，如疼痛或疲劳。
1.2 诊断名称的变迁1.3 流行病学特征躯体痛苦障碍作为ICD-11新修改的分类名称，缺乏终身患病率、现患病率等资料。
1.4病因和发病机制BDD的病因尚不清楚。
2 躯体痛苦障碍的诊疗现状2.1 躯体痛苦障碍的识别情况BDD的诊断率和识别率均较低。
目前，大多数BDD患者多见于初级保健、急诊和综合医院的非精神科门诊，即使就诊于精神科门诊的患者，其治疗依从性也较差，约有1/3的患者辗转于不同医生之间，普通内科医生对“功能性躯体综合征”的诊断率仅有10%。
国内研究显示，BDD患者主要就诊科室为神经内科、心内科、消化科、中医科等。
2.2 躯体痛苦障碍识别率低的原因在综合医院中，只有当相关器质性疾病的可能被排除后，才考虑诊断BDD。
综合医院的非精神科医生对BDD的知晓率较低或概念模糊，也造成疾病整体识别率偏低。
3 躯体痛苦障碍的临床特征患者存在一种或多种痛苦的躯体症状，部分患者对自身症状难以具体描述。
最常见的是消化系统症状，如上腹疼痛、呃逆、反酸、呕吐、便秘或腹泻等；其次是心血管系统症状，如心悸、胸闷、气短等；还可表现为单一或多部位疼痛症状，如头痛、不典型面部疼痛、脊背疼痛、盆腔疼痛等，疼痛性质可为钝痛、刺痛、酸痛及胀痛等；以自主神经紊乱症状作为主要或者伴随症状也较常见，如面部发热或潮红、出汗、口感、恶心、沉重感、紧束感、肿胀感等。
但上述症状均缺乏相应程度的器质性病变基础。
BDD患者首诊通常在综合医院非精神科。
BDD患者可出现抑郁和焦虑情绪，但通常继发于躯体症状之后。
4 躯体痛苦障碍的诊断、鉴别诊断与评估4.1 诊断要点一种或多种躯体症状，令患者感到痛苦，并影响患者的日常生活；对症状的过分关注或与实际躯体疾病严重程度不成比例的关注，患者因躯体症状反复不必要地就医；适当的医学检查和医生的合理解释不能缓解患者对躯体症状的过分关注和担心；对躯体症状的过分关注和相关痛苦导致个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能损害；躯体症状的状态持续存在（不一定是同种症状，可以发生变化），至少持续数月。
针刺治疗抑郁症机制的近五年研究概述
环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October 2023,Vol.16,No.102121 ㊃综述㊃基金项目:国家中医药管理局中医药循证能力建设项目(2019XZZX⁃ZJ005)作者单位:150040 哈尔滨,黑龙江中医药大学研究生院[周明园(硕士研究生)㊁黄飞(硕士研究生)㊁蒋焕莹(硕士研究生)㊁洛子茹(硕士研究生)㊁焦雪峰(硕士研究生)㊁孙美琦(硕士研究生)㊁孙忠人];黑龙江中医药大学附属第二医院针灸七科(吕晓琳㊁尹洪娜)作者简介:周明园(1997-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:针灸防治脑脊髓神经病的研究㊂E⁃mail:3236503080@通信作者:尹洪娜(1979-),博士,主任医师,博士生导师㊂研究方向:针灸防治脑脊髓神经病的研究㊂E⁃mail:hljtcmacu@针刺治疗抑郁症机制的近五年研究概述周明园 吕晓琳 黄飞 蒋焕莹 洛子茹 焦雪峰 孙美琦 孙忠人 尹洪娜【摘要】 本文通过对近5年针刺治疗抑郁症的机制研究进行概括归纳,发现针刺可通过提高脑源性神经营养因子及单胺类递质等的表达,有效增强突触传递和可塑;能够通过调控半胱氨酸蛋白酶⁃3㊁B 淋巴细胞瘤⁃2家族的表达,有效抑制细胞凋亡的发生;通过抑制促炎因子白细胞介素⁃1β的增加㊁胶质细胞的过度活化,来调控中枢炎性反应的发生;通过调控相关激素水平的表达,良性调节下丘脑 垂体 肾上腺轴,减轻海马神经元等的受损;通过调节肠道菌群以及信号通路的表达等途径来治疗抑郁症㊂研究表明,针刺对于抑郁症的干预具有多途径㊁多靶点综合调控的特点㊂在今后的研究中,可加强针刺治疗疾病的临床应用;拓展穴位选用范围,加强体穴的应用频次;也应拓展对针刺穴位的研究,探索最佳针刺腧穴及操作的定量参数;同时要更加深入地探索针刺各机制间的相互关联性,加快基础机制研究,以便更好地指导临床㊂【关键词】 针刺; 抑郁症; 类抑郁大鼠模型; 作用机制; 突触传递和重塑; 细胞凋亡; 炎症反应【中图分类号】 R245 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.10.038Overview of the mechanism of acupuncture therapy for depression in recent five yearsZHOU Mingyuan ,LYU Xiaolin ,HUANG Fei ,JIANG Huanying ,LUO Ziru ,JIAO Xuefeng ,SUN Meiqi ,SUN Zhongren ,YIN HongnaHeilongjiang University of Chinese Medicine ,Harbin 150040,China Corresponding author :YIN Hongna ,E⁃mail :hljtcmacu@【Abstract 】 In this paper,the mechanism of acupuncture therapy for depression in the past fiveyears was summarized It was found that acupuncture can effectively enhance synaptic transmission andplasticity by increasing the expression of brain⁃derived neurotrophic factor (BDNF )and monoaminetransmitters.By regulating the expressions of Caspase⁃3and B⁃cell Lymphoma⁃2(Bacl⁃2),cell apoptosis was inhibited effectively.By inhibiting the increase of the pro⁃inflammatory factor interleukin⁃1β(IL⁃1β)and the over⁃activation of glial cells,the central inflammatory response was regulated.By regulating the ex⁃pression of related hormone levels,benign regulation of HPA axis can reduce the damage of hippocampal neurons.Depression can be treated by regulating the expression of intestinal flora and signaling pathways.The study shows that acupuncture therapy has the characteristics of multi⁃channel and multi⁃target comprehensive regulation for depression intervention,which can strengthen the clinical application of acupuncture in the treatment of diseases in the future research.Expand the selection range of acupoints andstrengthen the application frequency of body points;and for acupuncture points should also expand the research,explore the best acupuncture acupoints and the best quantitative parameters of operation;at the2122 环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.10 same time,it is necessary to further explore the correlation between acupuncture mechanisms,acceleratethe basic mechanism research,so as to better guide clinical.【Key words】 acupuncture; major depressive disorder; depression⁃like rat model; mechanismof action; synaptic transmission and remodeling; cell apoptosis; inflammatory response 抑郁症是临床常见的精神障碍类疾病,患者多表现为显著而持久的情绪低落㊁兴趣丧失及食欲减退,同时部分患者也可能存在自杀等行为症状,以及妄想㊁幻觉等认知上的异常表现[1]㊂抑郁症具有发病率高㊁治愈率低㊁致残率高的显著特点,严重危害人类身心健康[2]㊂研究发现,抑郁症成因复杂,可由内因激发(遗传㊁性格因素㊁卒中后并发抑郁㊁产后抑郁㊁围绝经期抑郁㊁严重慢病等),亦可受外因刺激(如良好人际关系的缺乏㊁生活及工作节奏的增快)引起㊂内外因可单独诱发,同时也存在着交互作用致病的情况㊂据统计,目前全球约有2.8亿人患抑郁症,而中国抑郁患病人数已超5000万,且仍处于逐年攀升状态㊂针刺治疗抑郁等精神类疾病具有一定的优势及潜力㊂一项关于抑郁症中西医结合诊疗专家共识显示,针灸可改善急性期抑郁症患者的症状,并降低维持期疾病的复发比率[3]㊂现今医学界认为,抑郁症是携带遗传易感基因的个体,在社会心理㊁神经生物学等多因素刺激下,在多机制参与下形成的复杂病症[4⁃5]㊂现代医学对本病机制研究,主要有单胺类神经递质假说㊁下丘脑垂体肾上腺轴假说以及内分泌激素假说等[6]㊂针刺疗法对于机体神经㊁内分泌等方面的调节具有自身独特的优势,能够改善抑郁患者的认知功能㊁抑郁状态以及躯体症状等[7⁃8]㊂针刺治疗抑郁症的机制探讨已在神经营养因子及神经递质的表达㊁细胞凋亡的抑制㊁炎症反应的拮抗㊁HPA轴㊁肠道菌群及相关信号通路的调控等方面开展㊂本文旨在对针刺治疗抑郁症的研究机制进展进行归纳总结,为临床针刺治疗本病提供更多依据㊂1 针刺通过促进神经因子的表达及对神经递质的调控,发挥抗抑郁作用 大量实验研究表明,神经营养因子和神经递质的低表达而导致的神经元损伤是抑郁症发生的重要机制之一㊂1.1 增加神经营养因子的表达脑源性神经营养因子(brain⁃derived neurotrophic factor,BDNF)广泛存在于中枢神经系统中,参与修复应激后神经损伤及推进神经可塑性构建的一类神经营养因子,与抑郁症等情志类疾病的发生关系密切[9]㊂酪氨酸激酶受体B(tyrosine kinase receptor B,TrkB)作为BDNF的特异性受体,二者结合参与保护神经元,增强突触间传递及突触重塑的构建过程[10]㊂研究表明,BDNF等的低表达与抑郁的发生关系密切[11]㊂动物实验研究发现,耳穴刺激迷走神经治疗后的BDNF表达有明显升高,其机制可能是通过提高BDNF表达水平,激活BDNF⁃TrkB信号通路,最终起到保护受损神经元㊁改善抑郁鼠异样行为的作用[12]㊂实验证实,针刺疗法可以上调脑组织中因抑郁症造成的BDNF等营养因子的低表达,促进抑郁后受损神经元的修复及再生,减轻脑组织损伤,从而修复相应神经功能,改善抑郁症鼠所出现的抑郁样行为[13⁃14]㊂可见针刺通过增加脑组织中BDNF等营养因子的表达及对其信号通路的激活,可起到营养受损神经,发挥抗抑郁作用㊂1.2 调控单胺类递质的紊乱单胺类神经递质主要包括去甲肾上腺素㊁5⁃羟色胺(5⁃hydroxytryptamine,5⁃HT)以及多巴胺㊂其中去甲肾上腺素是参与调节情感活动的重要神经递质,其含量的降低会减弱外周交感神经的兴奋性,诱导抑郁症状的出现[15];5⁃HT广泛分布于中枢神经细胞及外周组织中,参与神经元的分化㊁再生,与情绪变化㊁认知功能等生理过程密切相关,其含量的低表达可使患者出现精神萎靡㊁情绪低落等相关临床表现[16]㊂而5⁃HT转运蛋白则是将5⁃HT转运至神经突触末梢,起运输作用的一种跨膜转运蛋白,该蛋白释放量的增加亦会诱导抑郁等精神障碍类疾病的发生[17]㊂在对卒中后抑郁患者分别采取针药结合及口服西药的对比治疗中发现,针药结合组治疗后去甲肾上腺素㊁5⁃HT的含量较口服西药组有明显提升,同时针药组兼具不良反应少㊁各项临床评分指标优的特点[18]㊂研究显示,电针 百会” 印堂”后,电针组鼠的摄糖减少㊁求生欲望降低等抑郁样行为有显著向好,同时检测发现该组鼠海马区5⁃HT转运蛋白含量降低㊂此研究提示,针刺可能通过下调5⁃HT转运的过度表达,恢复突触可塑环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102123性,发挥抗抑郁作用[19]㊂对慢性不可预知应激刺激(chronic unpredictable mild stress,CUMS)结合孤养造模的大鼠进行电针 百会” 印堂”㊁双侧 内关”干预治疗,实验结果发现,干预治疗后的大鼠海马组织及外周血中5⁃HT的表达量有明显升高,情绪低落的抑郁状态及相关行为有所改善[20]㊂以上研究表明针刺通过改善单胺类神经递质的表达,调控单胺类神经递质紊乱,达到抗抑郁的作用㊂2 针刺通过抑制细胞凋亡发挥抗抑郁效果细胞凋亡,即细胞程序化死亡,除参与调节正常的细胞分化㊁维持内环境的稳定外,还与疾病的病理改变关系密切㊂研究已发现存在海马神经元凋亡的现象[21],调控易受应激刺激损伤的靶器官海马的凋亡是抑郁症治疗的方向㊂2.1 调控凋亡蛋白证实细胞凋亡与患者抑郁状态相关,且凋亡程度与抑郁严重程度呈正相关㊂半胱氨酸蛋白酶⁃3 (Caspase⁃3)是Caspase家族中与细胞凋亡关系最为密切的 死亡蛋白酶”,是细胞凋亡的执行蛋白㊂研究发现经电针治疗后围绝经期抑郁鼠的绝望无助行为有所改善,Caspase⁃3蛋白量明显下降㊁海马齿状回细胞数量增多同时尼氏小体有向好倾向,可见电针改善造模鼠的精神状态可能与降低Caspase⁃3的表达量进而抑制细胞凋亡有关[22]㊂2.2 调控B淋巴细胞瘤⁃2(B⁃cell lymphoma⁃2,Bcl⁃2)家族表达的失调Bcl⁃2和Bcl⁃2相关X蛋白(Bcl⁃2associated X protein,Bax)是Bcl⁃2家族中抑制凋亡和促进凋亡的代表基因,Bcl⁃2㊁Bax表达量的失调及比例关系的紊乱,参与抑郁症的发病机制[23]㊂对围绝经期抑郁症大鼠应用电针刺激 百会” 肾俞” 三阴交”治疗中发现,造模鼠的移动距离及在中心区域停留时间有所增加,同时Bcl⁃2/Bax的比例有所升高㊂以上实验结果提示针刺可通过调控Bcl⁃2㊁Bax的表达及比例情况,抑制海马神经元细胞的凋亡进程,从而改善制备鼠的抑郁状态[24]㊂以上实验可论证,针刺疗法通过对凋亡因子的调控,抑制细胞凋亡的发生,促进受损神经元功能的恢复,最终改善抑郁症鼠的抑郁样症状㊂3 针刺通过抑制炎症反应发挥抗抑郁效果随着研究的深入发现,炎症反应与抑郁症之间存在一定的因果关系[25],降低炎症反应可以提高抑郁症的治疗效果[26],诸多研究表明针刺疗法可以通过多途径来抑制其炎症反应,减少抑郁症的发作㊂3.1 下调促炎因子的表达依据在炎症反应中所发挥的作用,将细胞因子分为抗炎因子[如白细胞介素(interleukin,IL)⁃4㊁IL⁃10等]和促炎因子[如IL⁃6㊁IL⁃1㊁肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)㊁IL⁃1β等]㊂当机体处于长期应激状态,会刺激免疫细胞激活免疫反应㊁炎症反应,而炎症反应的激活,会致促炎细胞因子的过度释放,导致神经细胞凋亡及神经再生障碍,诱发相关抑郁情绪和症状的出现[27]㊂此外,最强炎性小体NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3 (NOD⁃like receptor thermal protein domain associated protein3,NLRP3)㊁核因子⁃κB(nuclear factor kappa⁃B,NF⁃κB)也参与炎性反应㊁与抑郁症的发生存在一定的关联㊂电针干预治疗后,可降低IL⁃1β㊁IL⁃6和TNF⁃α的表达,有效改善卒中后抑郁鼠抑郁行为㊂电针通过对IL⁃1β等一系列促炎因子表达的抑制,减轻炎症反应及脑组织损伤的发生,促进神经保护,发挥抗抑郁作用[13]㊂NF⁃κB/NLRP3/IL⁃1β信号通路参与抑郁症的发生,该通路的低表达,可以有效改善大鼠抑郁行为[28]㊂研究显示,经耳甲电针治疗CUMS鼠,可抑制模型鼠前额叶皮质中的NF⁃κB/NLRP3的异常激活,进而逆转促炎因子IL⁃1β的增加,缓解了中枢神经系统的炎性反应及该反应所带来的脑损伤,从而发挥抗抑郁效果[29]㊂由此推断针刺能够通对炎症因子的调节,调控抑郁的发生㊁发展㊂3.2 抑制胶质细胞的应激释放小胶质细胞是中枢神经系统中的免疫细胞,也是炎症反应的介导细胞,其在静息状态下参与突触间的相互作用,而当大脑受到应激刺激,中枢神经系统微环境被打破,胶质细胞被激活,则会分泌㊁释放炎性因子,促炎细胞因子聚集启动炎症级联反应,引发中枢炎性反应的出现,诱导抑郁症的发生[30]㊂研究表明,抑郁症鼠海马区小胶质细胞数量减少㊁形态营养不良[31]㊂电针 印堂” 百会”可调控抑郁症鼠海马齿状回亚颗粒区小胶质细胞的过度活化,抑制炎症反应的产生,改善神经功能障碍,发挥抗抑郁作用[32]㊂研究显示,连续6周 百会” 印堂”针刺干预后,抑郁症鼠抑郁行为有所改善,检测指标结果证明针刺通过降低小胶质细胞标记2124 环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.10物离子化钙结合适配分子1的阳性表达㊁上调髓细胞触发受体2基因的低表达,以此来抑制小胶质细胞活化,从而降低促炎因子释放,调控炎性反应发生,进而促进抑郁症状缓解[33]㊂由此可以推断针刺调节免疫细胞活化是治疗抑郁症的可能作用机制㊂4 针刺通过对下丘脑 垂体 肾上腺轴的调节发挥抗抑郁作用 下丘脑 垂体 肾上腺(hypothalamic⁃pituitary⁃adrenal,HPA)轴是参与应激调控,维持机体内环境稳定的重要内分泌轴,与抑郁症的发生关系密切[34]㊂正常生理情况下HPA轴的调节机制是下丘脑室旁核神经元分泌促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone,CRH),当CRH释放后刺激神经垂体,产生促肾上腺皮质激素(Adreno⁃corticotropic hormone,ACTH),而ACTH会促使肾上腺分泌糖皮质激素及皮质醇;糖皮质激素则通过作用于肾上腺㊁垂体发挥负反馈调控作用㊂但当机体受应激刺激时HPA轴被激活,处于过度亢进状态,相应情况下的CRH㊁ACTH的分泌量会增多,致使参与负反馈调控平衡的糖皮质激素分泌量亦会随之增加,糖皮质激素水平升高,会使得与情感㊁记忆相关的海马神经元受损,HPA轴亢进㊁功能紊乱,最终可能诱导抑郁症的发生[35]㊂已有记载ACTH和皮质醇含量的表达与抑郁症的发生有着密切的关联[36]㊂皮质醇水平的升高,会致使海马㊁蓝斑功能受损,继而使患者出现情绪低落㊁认知障碍等一系列抑郁相关表现[37]㊂研究发现,电针组相较西药组可有效改善患者抑郁症状㊁精神状态等临床指标,同时血清中的皮质醇㊁ACTH的含量较西药组相比也有明显下降[38]㊂另一研究也证实了,通过电针刺激 百会”㊁双侧 肾俞”及 三阴交”,可降低血清中CRH㊁ACTH㊁皮质醇含量,良性调节HPA轴,从而缓解围绝经期造模鼠的抑郁症状[39]㊂结合以上动物实验及临床观察推测,针刺疗法通过调控体内激素水平的表达,影响HPA轴,进而发挥抗抑郁的作用㊂5 针刺通过对肠道菌群的调控发挥抗抑郁作用肠道菌群失调是影响抑郁症发生的关键因素[40],近年来日益成为抑郁机制研究的新靶点㊁新方向㊂随着对肠道菌群调控作用机制的深入探索,发现了与抑郁症相关的大脑㊁胃肠道㊁微生物菌群之间存在着一种双向交流的信息调节通路,即脑 肠 微生物轴[41]㊂肠道菌群与中枢神经系统之间,有着双向调节的作用关系,当机体肠道菌群结构发生异常变动时,会对人体精神情绪产生不良影响,而通过对菌群结构的正向调控㊁相应性治疗,则会干预异常情绪的发生[42]㊂应用 五音调神法”对轻中度肝郁脾虚型卒中后抑郁患者进行治疗后发现,经该法治疗的患者各项疗效评分指标㊁肠道菌群和5⁃HT的表达量均优于西药组患者,有可能是基于 五音调神法”可有效改善肠道菌群环境㊁减轻胃肠道症状,又因脑 肠轴相通作用的缘故,使得改变了的肠道菌群发挥效应,影响神经递质的表达,改善神经功能,缓解抑郁情绪,最终达到身心同治的效果[43]㊂LI P[44]通过针刺CUMS大鼠的 上星” 大陵”,使得大鼠肠道菌群中的拟杆菌门及后壁菌门相对丰度比降低,而经干预治疗后改善的菌群环境,经脑 肠 微生物轴关联传导传至神经中枢,进而调控5⁃HT㊁多巴胺及BDNF的相关表达,最终起到改善CUMS鼠抑郁样行为的效果㊂综上所述,针刺疗法可能通过调节失衡的菌群环境来发挥抗抑郁作用㊂6 针刺通过调控相关信号通路起到抗抑郁作用6.1 针刺调节PTEN诱导假定激酶(PTEN induced putative kinase,PINK)⁃Parkin信号通路PINK⁃Parkin信号通路是高度调控线粒体自噬的信号通路,其中PINK是一种靶向线粒体苏氨酸激酶,线粒体受损时,PINK聚在线粒体外膜,磷酸化E3泛素连接酶Parkin,而磷酸化的Parkin在被大量激活后,会与自噬接头蛋白P62和自噬体的结构蛋白LC3⁃II结合,将受损的线粒体传到自噬体中,完成线粒体的自噬过程[45]㊂正常情况下,线粒体为大脑神经元提供能量支撑,改善大脑的功能状态[46]㊂受损的线粒体未及时清除,会对与情绪㊁记忆有关的海马产生破坏性影响,损伤情绪,致使抑郁行为的出现[47]㊂研究发现通过针刺 上星” 风府”,可以下调大鼠海马LC3及mRNA的表达,降低PINK 及P62的积累,阻断自噬体降解,改善抑郁行为[48]㊂实验表明针刺可通过PINK1⁃Parkin信号通路介导线粒体自噬起到抗抑郁作用㊂6.2 针刺调节c⁃Jun末端激酶(c⁃Jun N⁃terminal kinase,JNK)信号通路丝裂原活化蛋白激酶(mitogenactivated protein kinase,MAPK)信号通路与抑郁症关系密切,JNK信环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102125号通路属于MAPK信号通路中的成员,参与细胞凋亡,在抑郁症发病机制中起关键作用[49]㊂在对抑郁患者头部解剖实验中发现,患额叶中的JNK信号通路高度表达[50]㊂JNK在被MAPK及联激活后,可被转移到细胞核中,促进c⁃Jun的磷酸化,而后p⁃c⁃Jun 与DNA结合,引发凋亡基因转录的启动,加速细胞凋亡过程㊂有研究发现,针刺抑郁鼠的 三阴交” 内关”,可降低病鼠前额叶上游蛋白JNK及下游蛋白c⁃Jun㊁p⁃c⁃Jun的表达,改善病鼠的抑郁行为,表明针刺改善鼠的抑郁行为可通过下调JNK信号通路上下游蛋白的高表达来实现[51]㊂7摇总结与讨论综上研究表明,针刺治疗抑郁症有良好的临床效果,同时各个机制之间存在互相交错,多靶点协同抗病的作用关系㊂针刺通过对5⁃HT㊁BDNF等表达的调控,改善消化系菌群的失衡,通过对小胶质细胞过度活化的抑制㊁减少炎症因子释放及神经细胞凋亡的产生,恢复紊乱了的神经功能,最终发挥出整体调节,协同抗抑郁的效果㊂随着研究的深入,目前仍有一些问题有待解决㊂首先,针刺治疗抑郁症的机制之间并非独立存在,而是相互影响㊁交互错杂的,不同机制之间互存关联,往往不能用单一机制来解释全部缘由,未来应加强各机制间作用的研究力度㊂其次,人类的抑郁症是由多种因素刺激产生,其神经回路于生理㊁病理上会有复杂的多重变化,而现今实验应用的模型所诠释的多是单一神经回路的表型异常,实验中动物模型未能全面㊁统一的阐释抑郁症的病理机制,故应创新动物模型,以求获得精准的实验结果㊂此外,针刺抗抑郁治疗多应用在动物实验中,而临床研应用较少,故应增加临床应用力度,以便为临床针刺治疗抑郁症提供更具数据化的循证应用依据㊂纵观文献研究发现,目前研究所选择的针刺穴位多为头穴,而中医的治疗理念是将整个病体视为一个有机整体,除局部应用选穴外,还可加大体穴的适用性应用,拓展选穴范围,加强整体调节的效应㊂基于上述问题,临床工作者应进一步探求所发现的不足之处,以便为针刺治疗抑郁症提供更具科学的理论依据㊂参考文献[1] 姚树桥,杨艳杰.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社,2021.[2] Askelund A D,Schweizer S,Goodyer I M,et al.AuthorCorrection:Positive memory specificity is associated with reducedvulnerability to depression[J].Nat Hum Behav,2019,3(3):265⁃273.[3] 过伟峰,曹晓岚,盛蕾,等.抑郁症中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志,2020,40(2):141⁃148. 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《改良电休克治疗专家共识(2019版)》要点
《改良电休克治疗专家共识(2019版)》要点为提高电休克治疗的安全性、疗效和舒适性，规范操作及管理流程，相关专家曾共同制定并发表了《电休克治疗方法专家共识(2017版)》。
经过反复讨论，专家们认为需要增加一些新的内容，部分内容需要更新，特别是无麻醉的传统电休克已经不适合新时代的医疗需求，应明确废止。
现将更新后的专家共识予以公布。
1 共识共识1：Electroconvulsive therapy(ECT)，可译为电休克治疗、电抽搐治疗，临床上称为电休克治疗。
在使用镇静药和肌松剂使患者意识消失后进行的电休克，称改良电休克治疗(简称MECT) 。
ECT与MECT概念的内涵一致。
共识2：MECT的安全性已被大量临床实践证实，前提是严格遵循操作规程。
共识3：传统ECT可能引起严重并发症，严重影响医护人员形象，已经不符合新时代下的医疗需求，应予废止。
共识4：MECT控制精神症状的机制迄今尚未完全阐明，但治疗过程中诱导出有效的全脑痫波发放是保证疗效的关键。
共识5：临床实践证实，针对精神科常见病、多发病，尤其是抑郁障碍/抑郁发作，躁狂发作和精神分裂症，MECT是有效的治疗手段，但MECT不能用作控制暴力或厌恶行为，除非患者有ECT治疗有效的精神症状或精神障碍。
共识6： MECT临床适应证正逐渐扩展，如非器质性的慢性疼痛、难治性抑郁障碍、难治性强迫症、伴有严重焦虑情绪的部分心身疾病等。
2 定义改良电休克治疗(MECT)是传统电休克治疗(ECT)的改进，是指在使用静脉麻醉药和肌松剂使患者意识消失后，以一定量电流通过患者头部导致大脑皮质癫痫样放电治疗疾病的一种手段。
MECT 能克服传统ECT的不足，已广泛用于治疗抑郁症和精神分裂症等精神疾病。
3 MECT原则遵循收益风险评估的原则，最大程度增加舒适性及安全性，降低患者风险。
4 操作前评估4.1 既往药物使用(1)治疗前使用利血平应视为禁忌证。
(2)三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂，在治疗前应当减量或停药，以降低治疗风险。
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抑郁症中西医结合诊疗专家共识（治疗方案）中国中西医结合学会神经科专业委员会(2019年)抗抑郁药治疗治疗原则：全病程治疗，1、急性期治疗控制症状，2、巩固期治疗预防复燃,3、维持期治疗预防复发。
药物的选择基于药理作用、不良反应、安全性或耐受性等。
1、首选第二代抗抑郁药物。
初始剂量建议最小常规剂量的1/4-1/2 ,缓慢加量。
2、个体化治疗。
常用抗抑郁药的种类及适应症(1) 5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:一线使用。
用于各类和不同严重程度的抑郁障碍,疗效好，不良反应少。
代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。
(2) 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）:适用于抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及户泛性焦虑症，伴有躯体症状特别是疼痛的抑郁症疗效较好。
主要有：文拉法辛、度洛西汀。
(3)去甲肾上腺素能与特异性5羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）:适用于各种抑郁障碍,尤其重度抑郁和明显焦虑、激越及失眠的抑郁患者。
代表药物：米氮平。
(4 )5-HT受体平衡拮抗剂(SARIs ):适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。
代表药物：曲唑酮。
(5)三环类抗抑郁药(TCAs):不良反应明显，剂量应个体化。
代表药物：阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平等。
特定人群的抗抑郁药治疗(1)儿童青少年抑郁障碍:SSRI类：舍曲林、氟西汀和西酞普兰，从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。
(2)老年抑郁障碍:（用药后病理生理改变需监测躯体功能状况）。
A:首选SSRI类药物：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。
B:SNRI也可用，高剂量可致血压升高，起始剂量低于年轻成人,注意药物蓄积。
(3)孕产期抑郁障碍:A:轻度患者:人际心理治疗、认知行为治疗和中医药治疗。
B:持续加重或有严重自杀倾向考虑抗抑郁治疗，一般选用SSRI 类药物。
(考虑产后代谢改变、乳汁对胎儿影响,向患者(家属)详述风险和获益)中药治疗治疗原则理气开郁、调畅气机。
实证根据证型采用理气、化痰、清火法;虚证重在养心安神，损及脏腑及气血阴精的不同而补之;虚实夹杂者视虚实偏重而兼顾。
中西医结合治疗抑郁中药辩证证型主症次症舌脉兼证理发方药肝气郁结证心情抑郁，胸闷，喜太息，胁肋胀满脘闷，嗳气，纳差，女性经前乳胀，症状随情绪波动舌苔薄，脉弦伴腹痛肠鸣，稍遇情志怫郁或饮食不慎即便溏腹泻者，属肝郁脾虚证伴急躁易怒，烦热，面红目赤，头目胀痛，口苦，便干，属肝郁化火证疏肝解郁、理气畅中法:适用于肝气郁结证。
推荐方药:柴胡疏肝散加减,醋柴胡6 g白芍10g制香附10g郁金10g佛手10g绿萼梅6g枳壳10g川芎10g陈皮6g炙甘草6g。
肝郁脾虚证，合参苓白术散、痛泻要方疏肝健脾;肝郁化火证，治以清肝泻火,推荐方药:龙胆泻肝汤加减。
痰热扰神证心烦不宁，胸闷脘痞，口黏口臭噩梦，困倦嗜睡，肢体困重酸胀，恶心，便秘，面红油腻舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数清热化痰、宁心安神法:适用于痰热扰神证。
推荐方药:黄连温胆汤加减，黄连3 ~6 g胆南星 10 g 法半夏10g陈皮6g枳实10g竹茹10g茯神15g茯苓15 g青礞石30 g(先煎)生龙骨30g(先煎)。
心脾两虚证多思善虑，心悸，气短，面色无华头昏，疲劳乏力，自汗，纳差，便溏舌质淡嫩，边有齿痕，舌苔白，脉细弱健脾养心、补益气血法:适用于心脾两虚证。
推荐方药:归脾汤加减,党参10 g炙黄芪15 g 白术10g 茯苓15g 龙眼肉10g酸枣仁15g 木香6g 当归10g 炙远志6g 大枣10g 炙甘草6g心胆气虚证多思善虑，易惊善恐，悲伤善忧，心悸不安气短，自汗，失眠，多梦，面白无华舌质淡，舌苔白，脉细弱安神定志朱龙齿，人参二茯远菖蒲，服药蜜调能益气，心虚痰扰皆能除。
益气镇惊、安神定志法:适用于心胆气虚证。
推荐方药:安神定志丸加减，党参15 g生龙费30 g(先煎)，炙远志6g l石菖蒲6g 获神159获零15 g酸枣仁15g 柏子仁10g。
心肾阴虚证心慌，五心烦热，健忘，腰膝酸软咽干口燥，目花干涩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精早泄，月经不调舌质红，舌体瘦小，舌苔少，脉细数补益心肾、养阴安神法:适用于心肾阴虚证。
推荐方药天王补心丹加减，天冬10g麦冬10 g生地黄10 9熟地黄10g柏子仁10g五味子10g太子参10 g获神15g酸枣仁15g炙远志6g夜交藤159中成药：肝气郁结：逍遥丸、解郁丸、舒肝颗粒、舒肝解郁胶囊。
兼有血虚阳亢者：养血清脑颗粒。
肝郁化火者：龙胆泻肝丸。
心脾两虚证：归脾丸。
肾阳虚者：巴戟天寡糖胶囊。
心胆气虚证：安神定志丸、振源胶囊。
心肾阴虚证：天王补心丹、乌灵胶囊。
针灸治疗治疗原则:调神舒肝,辨病取穴为主，辅以辨证取穴和对症取穴,根据病情轻重确定方案。
干预时机:主在急性期改善症状,减轻抗抑郁药不良反应;巩固期和维持期防止复发。
选穴处方:主穴:印堂、百会。
配穴:神门、内关、风池、合谷、太冲。
肝气郁结配肝俞、三阴交、膻中；痰热扰神配丰隆、大陵、行间；心脾两虚配三阴交、足三里、脾俞;心胆气虚配心俞、胆俞、足三里；心肾阴虚配心俞、肾俞三阴交。
针刺方法:毫针刺法。
针百会，针与头皮呈30夹角，进针0.5寸；针印堂，提捏局部皮肤，平刺05寸，其余各穴直刺0.5~1.0每周治疗3-5次，4-6周为1个疗程。
心理治疗心理认知支持治疗可以改善抑郁症状改思者的心理状态以及生活质量增加对疾病的认识。
(1)心理干预教育:提供疾病及药物治疗知识，提高理解和接受度及依从性,对前驱症状早识别早干预，建立规律生活模式与健康行为习惯。
主要小组模式,每组8~12例患者, 2位治疗师,每周1 ~2次，每次1.5 ~2 h。
(2)认知行为治疗: 通过自我监控、自我审查与自我调节纠正自动化非理性认识，减轻抑郁症状与提高自尊。
应用模式为个体干预， 10~25次，每次0.5~2 h,每1 ~2周1次,治疗期3-6个月。
(3)家庭中心治疗:包括患者及家庭成员，A:心理教育(7次),学习疾病知识及治疗特点，家庭给予方式等;B:沟通与交流强化训练(7-10次)，色扮演、倾听及相互释放反馈: C:问题解决技术训练(4 -5次)，辨识特殊家庭问题,讨论有益、潜在解决向题方法，评估建议优缺点。
(4)其他:行为治疗和行为激活:人际与社会和谐治疗、精神动力学治疗向题解决疗法、网络心理治疗。
物理治疗改良电抽搐治疗为非常规治疗,对于伴有精神病性症状、紧张综合征、有严重消极自杀企图的患者及使用药物治疗无效的患者可考虑使用重复经颅磁刺激能促进抑郁症状缓解,缩短疗程疗效确切。
其他疗法如迷走神经刺激、深部脑刺激等,临床研究尚未得出一致结论。
中西医结合分期分型治疗《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》抑郁症治疗方案,早期，可采用中药治疗为主，联合心理疏导、针灸治疗等，旨在逆转疾病发展，将抑郁症状控制在萌发状态之中（参照越鞠丸与百解忧相当）。
突发或慢性持久的不良情绪刺激有关，发病初期多表现为轻中度抑郁，多肝气郁结证，重在琉肝解郁，调畅情志。
素体脾胃虚弱,或肝郁日久犯脾可肝郁脾虚证，疏肝健脾法。
疗程2 ~3个月。
4周疗效不明显,或进展加重,可联合抗抑郁药。
急性期症状急剧恶化,多中重度抑郁,明显激越或痛苦,且有自杀危险,应积极抗抑郁药,联合中药、物理、心理等。
抗抑郁药尽量单一，逐步递增至足量和足够长的疗程。
2-4周开始起效,推荐8~12周,尽量临床治愈，促进功能恢复到病前。
足量治疗4-6周无效,或副作用明显，改用药物。
症状充分显露，证型以肝郁化火、痰热扰神等邪实证较为多;或见于突受惊恐诱发加重而伴有焦虑的心胆气虑证，分别采用清肝泻火、化痰清热、益气镇惊法治疗、疗程2-3个月。
巩固期(恢复期)中重度抑郁经治疗后症状缓解,病情不稳，复燃(症状再现)、复发(新发抑郁)风险大,原则上继续急性期治疗4~9月,保持方案、剂量、使用方法不变。
维持期( 减药终止期)巩固期疗程结束后进入维持期。
首次发作维持治疗推荐为6~8个月。
有2次以上复发（特别是近5年内）；以及青少年伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的,维持时间推荐2 ~3年。
结束后，病情稳定，缓慢减药,直至终止治疗。
一旦有复发早期征象,迅速恢复原治疗。
多次复发(3次以上)及有明显残留症状主张长期维持治疗。
抗抑郁药联合中药治疗，稳定症状，改善残留症状，预防复燃，调治周边症状,降低环境应激的敏感性以预防复发。
证候隐匿，结合急性期证型辨证用药，气滞、郁火、痰热等邪实证候转虚病机,重调养心肾、补益心脾，便于长期服用，可辨证使用中成药，疗程6个月，在核心症状及主要周边症状消失后用药1个月停药观察。
在巩固期、维持期治疗阶段病情稳定且无复发倾向，可在密切关注病情的前提下逐步撤减抗抑郁药用量以缩短疗程。