简述肝肾综合征发病机制及治疗原则
肝肾综合征的中西医认识
肝肾综合征的中西医认识唐世霞山东中医药大学第一临床学院摘要：肝肾综合征（HRS）是在严重肝病基础上的功能性急性肾功能衰竭。
其发病机制尚不十分明确，临床表现为功能性肾衰竭，对其早期诊断非常重要。
该病必须早期预防、综合治疗。
关键词：肝肾综合征Hepatorenal syndrome understanding of Chinese traditional and Western MedicineAbstract: hepatorenal syndrome ( HRS ) is in serious liver disease on the basis of the functional renal failure. Its pathogenesis is not very clear, the clinical manifestations of functional renal failure, its early diagnosis is very important. The disease must be early prevention, comprehensive treatment.Key words: hepatorenal syndrome肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)又称功能性肾功能衰竭，是指在严重肝病基础上的功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，临床上病情呈进行性发展。
主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。
一、病因和发病机制多在快速利尿、上消化道出血、外科手术后、低钾或低钙血症、感染及肝昏迷等诱因下，肾脏血液动力学发生改变及内毒素血症导致少(无)尿及氮质血症。
参与这种功能性改变的因素甚多，主要包括以下几个方面：1．交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。
2．肾素一血管紧张素—醛固酮系统活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低。
ICU HELLP综合征
HELLP综合征的治疗（六）
• HELLP综合征 并发严重并发症如急性肾衰 竭、肝梗塞、肝包膜血 肿、肝破裂、DIC 、产后出血、肺水肿及罕见的肝细胞坏死 ，产妇死亡率较高，为0～15％。早期诊断 并及时干预可预防严重并发症的发生，改 善母儿结局。应告知患者再次妊娠发生 HELLP综合征的风险较大，及时采取预防 措施。
• 山东大学齐鲁医院曾收治一例32周重度子痫前期 HELLP综合征、子痫患者，患者入院后听胎心30 次／min，患者及家属要求放弃妊娠。给予输注 血小板、地塞米松后症状好转，给予米索前列醇 阴道内放置引产，引产过程顺利，引产后对症支 持治疗3 d后转当地医院。引产过程中应注意血压 变化，防止子痫。产后继续解痉、降压、脱水 利
3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒 症状。
• 用药指征： ①控制子痫抽搐一防止再抽搐； ②预防重度子痫前期发展成为子痫； ③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时
子痫或产后子痫。
硫酸镁不可作为降压药使 用！
硫酸镁用药方案
• 静脉用药：负荷剂量硫酸镁4-6g，溶于 25%葡萄糖20ml静推（15-20分钟）或者溶 于5%葡萄糖100ml快速静滴（15-20分钟） ，继而硫酸镁1-2g/h静滴维持。
HELLP综合征
HELLP综合征
• 定义 • 发病机制 • 临床表现 • 辅助检查 • 诊断及鉴别诊断 • 处理原则
HELLP综合征
• HELLP(hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome， HELLP)综合征是妊娠期 严重并发症，多数 为子痫前期的严重阶段，主要表 现为溶血 、肝酶升高和血小板减少，发病 率为0．5 ％～0．9％，其在重度子痫前期患者中的 发 病率为10％～20％。
肝肾综合征定义、分型及病理生理新进展
肝脏２０２０年１月第２５卷第１期·前沿与探索·肝肾综合征定义、分型及病理生理新进展宦红娣 陈成伟 作者单位：２００２３５ 上海 中国人民解放军海军第九○五医院 肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）曾被认为是功能性肾功能异常，表现为全身动脉血管扩张及内源性血管活性系统异常，常无实质性肾损伤。
随着对急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）认识的不断深入，２０１５年国际腹水俱乐部（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌｕｂｏｆａｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）建议将ＡＫＩ概念及分期引入到肝硬化患者肾衰竭的诊断及治疗中，认为ＨＲＳ不能涵盖所有的肾脏并发症，其只是ＡＫＩ的一种功能形式。
过去的２０年里认为ＨＲＳ的发病机制是内脏动脉扩张理论，ＨＲＳ只发生在内脏／系统动脉扩张及心输出量下降导致有效循环容量明显下降时。
目前认为除了血流动力学异常外，系统性炎症、氧化应激及胆汁酸盐的直接肾小管毒性作用等共同参与了ＨＲＳ的发生、发展。
重新修订ＨＲＳ的诊断及分型标准势在必行，本文就ＨＲＳ的定义、分型、诊断标准、发病机制、治疗等新进展作一综述。
一、ＨＲＳ定义及分型２００７年ＩＣＡ建议ＨＲＳ分为１型和２型。
１型ＨＲＳ表现为肾功能快速进展，２周内血清肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，Ｓｃｒ）升高２倍（＞２．５ｍｇ／ｄＬ），常与一些促发因素紧密相关。
２型ＨＲＳ肾功能中度缓慢进展（Ｓｃｒ＜２．５ｍｇ／ｄＬ），常表现为顽固性腹水。
２０１５年ＩＣＡ修订了ＨＲＳ的诊断标准［１］，和原先标准有些混淆。
目前认为ＨＲＳ只是肝病患者肾功能不全的一种表现形式，可以由肝性（酒精、药物、肝炎复发）和／或肝外（细菌感染和／或细菌易位）因素诱发或加重。
ＨＲＳ的分型基于肾功能异常是急性、亚急性或慢性分别定义为ＡＫＩ、急性肾脏病（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＡＫＤ）或慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）。
肾病综合征(4)
肾病综合征【定义】肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。
本病的基本特征是大量蛋白尿。
目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症[1]。
本病属于中医“水肿”的范畴[2]。
【诊断标准】肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿、重度水肿、低蛋白血症和高脂血症。
其中蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）为本病的诊断标准[3]。
【辩证分型】该病的病机特点是脾肾阳虚、三焦通利失常，不能正常输布水液，以致水溢肌肤，发为水肿。
病位主要在脾、肾，涉及肺与三焦，病性属本虚为主、兼夹邪实。
（一）风水泛滥证眼睑浮肿，继而四肢及全身浮肿，来势迅速，可有恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利等症。
偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。
偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白、脉浮紧。
（二）水湿浸渍证全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
（三）湿热壅盛证遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉象沉数或濡数。
（四）脾肾阳虚证全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或伴胸水、腹水。
面色晄白，精神萎靡，畏寒肢冷，腰酸隐痛，纳呆便溏，尿量减少；舌白腻，厚薄不一；脉沉细。
（五）肝肾阴虚证面色潮红，烦热失眠，腰腿酸软，口干，咽燥，或夜寐盗汗；舌红，苔薄、厚、腻不一；脉弦数、滑数、细数不一。
（六）气阴两虚证腰酸隐痛，不耐疲劳，劳则神倦，乏力，胃纳两便基本正常；舌正红或偏红，苔薄白；脉细数。
【治疗方案】（一）治疗原则1、正对发病机制进行免疫调节治疗。
2、治疗并发症，如水肿、血栓形成、高脂血症、感染等。
（二）辩证施治1．辩证论治：该病的主要治法在水肿期是开宣肺气、健脾温肾、通阳利水。
肿退后改为补益脾肾，调和阴阳。
（1）风水泛滥证治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤合五苓散出入。
血管活性药在肝肾综合征中的作用
・讲座・血管活性药在肝肾综合征中的作用李定国 范平作者单位:200092 上海第二医科大学新华医院消化内科(李定国);解放军第一一三医院肝科(范平)肝肾综合征(HRS )是晚期肝硬化患者(少数为急性肝功能衰竭)的肾动脉强烈收缩引起的进行性、功能性肾衰竭,在肝硬化患者中发生率为40%～80%。
根据其临床过程分为两型:Ⅰ型肾功能衰竭进展迅速,2周内血肌酐(Scr )水平倍增,高于221μmol/L 或24h 肌酐清除率下降到原来的50%,并低于20ml/min ,病死率高,平均生存期仅15d ;Ⅱ型病情进展较慢,Scr 低于176.8μmol/L ,病死率比Ⅰ型低。
一般认为,只有肝移植能改善HRS 患者的肾功能,但合并HRS 者肝移植术后存活率较未合并HRS 者低。
而且由于生存期短及供体缺乏,事实上HRS 一直被认为是惟一缺乏有效治疗的肝硬化并发症,预后极差。
近年来国内外学者对HRS 发病机制和治疗方案的研究,使上述情况出现了转机。
一、全身血管收缩剂肝硬化时以内脏循环为主的动脉血管进行性扩张,有效循环血容量减少,外周血管阻力降低;动脉血液异常分布,包括肾脏在内的脾外脏器循环血量减少;代偿性激活肾素2血管紧张素2醛固酮(RAA )系统、交感神经系统和内皮素等缩血管活性因子,导致肾脏血管强烈收缩,肾血浆流量(RPF )和肾小球滤过率(GFR )减少,终致肾功能衰竭。
血管收缩剂类似物通过动脉壁上平滑肌细胞的α或V 1受体,收缩内脏循环为主的动脉血管,提高动脉压力,增加SVR 。
与扩容剂白蛋白联用,约2/3HRS 患者的内源性缩血管因子活性降低,RPF 及GFR 增加,肾功能改善,尿量及尿钠排泌增加,可作为经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS )和肝移植前的桥梁。
主要有以下几种。
1.82鸟氨酸加压素(Ornipressin ):作用于动脉壁V 1受体,1～6U/h 持续静脉滴注3d ,有效降低Ⅱ型HRS 患者血浆肾素水平和交感神经活性,增加心房利钠肽水平;静脉滴注15d ,RPF 和GFR 显著增加,肾功能明显改善,Scr 水平恢复正常[1]。
肾病综合征护理(共23张PPT)
9. 特殊护理
（ 1 ）心衰按心衰护理 （ 2 ）肾衰给予肾衰护理
（ 3 ）血栓护理：密切观察病情，及时发现血栓，发现后立即给 予吸氧，遵医嘱用降颅压药，用抗凝药，做好记录，密切观察。
（ 4 ）严格无菌操作，防感染。操作前洗手，病人与感染病人分 开安置，病房消毒等。
用药观察：遵医嘱及时正确用药，并观察药物的作用及副作用。
对利于尿原治发疗 性： 肾使小用 球利疾尿冲病剂疗时击效应较使治差尿量，疗故 ＜不的25常00使副m用l/d作。，或用体重：下降消＜化1kg/道d 。出血、感染、血糖增高、血压 三（、1 肾）病心综衰合按增症心的衰高临护床理、表现精神症状、电解质紊乱、心律失常。
（ 5 ）皮肤完整性受损的预防：睡气垫床，操作轻柔，注意变化
体位，保持床单位整洁，增加营养，做好宣教等。避免医源性 皮肤损伤，注射时用 5-6 号针头，拔针后压迫一段时间。
（ 6 ）协助做好各种辅助检查，讲解目的和意义，了解结果。
பைடு நூலகம்
四、肾病综合症的实验室检查：
1. 尿：尿蛋白定性为 +++---++++ ， 24 小时 蛋白定量超过 3.5g 。尿中可有红细胞、颗 粒管型。
2. 血液检查：血浆清蛋白低于 30g/l ，胆固 醇增高。
3. 内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐或尿 素氮可正常或稍高。
4. 肾 B 超，双肾正常或缩小。 5. 肾活组织检查，判断病理类型。
以防复发。
２ . 如 NS 部分缓解，再足量服 2-4 周，如缓解逐渐减量（方法
同上），如仍不能完全缓解，可加用免疫抑制剂。
最新特利加压素对出血、腹水及肝肾综合征的治疗
水、钠潴留
RAAS/SNS系统激活 肾血管收缩
静脉曲张破裂出血
腹水
肝肾综合征
出现并发症后死亡率高
食管静脉曲张出血1 6周内病死率达20%左右
肝硬化腹水2 1年内死亡率约为15%
5年内为44%
肝肾综合征3 平均中位生存期约3个月 未经治疗的1型HRS约1个月
1.AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY.Vol.46,No.3 2007. 922-938. 2.AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY,2009,49(6):2087-2107. 3.EASL Clinical Practice Guidelines .Journal of Hepatology 2010 vol. 53：397–417
特利加压素药理药代
10
10
10
5
0.5 0
平滑肌收缩
0.3 抗利尿活性
• 特利加压素一次给药后可维 持平滑肌收缩长达10h，同等 剂量的天然加压素其活性只 能维持20～40min ；
• 抗利尿活性仅为天然加压素 的3％，对水电解质影响极其 微弱。
• 半衰期大约为50分钟
特利加压素 天然加压素
特利加压素降低门脉压改善全身血流动力学
止血素及 减少门脉血流量， 其类似物 降低门脉压力
100 mins
止血效果较好，安全 性较好
新一代的血管活性药物-特利加压素
特利加压素（Terlipressin， t-GLVP ）为三甘氨酰基赖氨酸加
压素，是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。
Journal of Gastroenterology and Hepatology (2005) 20, 1075–1081
肝衰竭诊疗进展
HRS治疗
基于HRS发病机制研究进展，目前治疗HRS最好药物疗法是使用血管 收缩剂
临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效 近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗HRS患者有
↓
← 组织缺氧
↗
←→
↑
循环改变
释放细胞因子
肝衰竭的诊断
临床诊断 病因诊断 病理诊断
肝衰竭的治疗模式
早期诊断，早期治疗 在早期阶段虽然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重
的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭的表 现，此时抓紧治疗则疗效较好
目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个 体化的治疗措施
肝衰竭
肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而出
现严重功能损害的一种临床综合征
•发病率高 •机制不明 •治疗效果差 •预后不良
肝衰竭的临床类型
急性
2周内
亚急性 15天～24周
慢性
24周以上
慢+（亚）急性
肝衰竭的常见病因
病毒性肝炎 急性药物性肝炎 急性中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤 代谢异常 遗传性疾病
治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间 可用白蛋白等，以提高脱水效果
国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人， 使体温降低至32-33℃，结果使颅内压降低，脑的灌 流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显减少
肝肾综合征发病机制
大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功 能障碍有关
动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎 症反应使致炎细胞因子（TNF-α、IL-6等）、扩血 管物质（NO等）在内脏循环中含量增加，导致内 脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要 因素
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简述肝肾综合征发病机制及治疗原则
肝肾综合征(HepatorenalSyndrome,HRS)又称为肝肾反应综合征，是一种慢性肝病患者肾小球滤过功能障碍的综合征。
肝肾综合征由肝功能受损而引起的肾小球的结构损害和功能障碍，从而引起肾血流量下降所致的肾小球综合征。
肝肾综合征的症状主要包括血液学上的贫血、营养不良、血液尿素水平升高、血流量减少和改变的血中水分、以及肝功能损害等。
肝肾综合征发病机制可以从2个方面来解释。
首先，肝脏受损引起血管紧张素(Angiotensin)水平升高，使血管紧张、递质失调和水
和电解质失衡，导致肾小球功能受损，减少肾血流量，血液尿素升高，从而产生肝肾综合征。
其次，肝脏失代偿会导致肝细胞内钠离子蓄积，影响肝细胞的功能，从而引起肾小球的病理变化，并最终影响肾血流量和尿素水平，从而加重肝肾综合征发生率。
治疗肝肾综合征的原则，首先应从改善肝脏功能入手，包括坚持服用肝病抗病毒药物，改善肝脏细胞损伤程度，加强营养辅助治疗，改善肝病患者的体质，并采取促进血液循环的措施，及时调节血清水平，防止电解质失衡，促进肝细胞新陈代谢。
其次，应从改善肾功能方面入手，包括采用促进肾小球滤过的药物，改善患者的水和电解质、钾、磷等营养元素的稳定性，增强肾小球功能。
此外，肝肾综合征病患者应在营养支持、抗感染、减少肝病活动性、规律服药等方面做好自我管理，以减轻病情症状，延缓病情发展，改善肝肾综合征的发病率和死亡率。
综上所述，肝肾综合征是由肝功能受损引起的肾小球滤过功能障碍所致，它的发病机制主要包括血管紧张、递质失调和水和电解质失衡，以及肝细胞内钠离子蓄积等造成的尿素升高。
治疗原则主要是从改善肝脏功能和肾功能入手，采用促进肾小球滤过的药物，改善患者的水和电解质，钾，磷等营养元素的稳定性，以及营养支持、抗感染、减少肝病活动性、规律服药等护理措施，以减轻患者的症状，延缓病情发展，改善肝肾综合征的发病率和死亡率。