如何评价我国目前的医疗保障模式

如何评价我国目前的医疗保障模式

医疗保障，作为卫生保健体系的核心组成部分，其实施过程，是调整社会各利益群体、全社会成员健康利益关系，以满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。建立与我国基本国情相适应的社会医疗保障制度，不仅能有效提高我国人民的生活质量，同时对于促进社会稳定和经济发展也具有十分重要的意义。

我国作为一个发展中国家，医疗资源还不十分丰富，让有限医疗资源最大限度地满足广大人民群众的基本医疗需求以及不同社会群体的特殊医疗需求，应成为我国医疗保障制度改革的目标。国家的医疗发展规划、医疗教育、医疗机构管理、药物管理等各个环节也都应体现这一目标。

自20世纪80年代以来，我国的社会医疗保障制度经历了一段改革发展的历程。计划经济时代的城镇公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，曾经使绝大多数城乡居民得到了不同程度的医疗保障。随着我国经济体制改革的深化和社会利益主体多元化，原有的医疗保障制度已无法适应社会主义市场经济新形势的要求。在新旧体制的过渡时期，存在于医疗保障制度本身、实施过程、外部环境以及立法执法等方面的各种矛盾和问题便日益突现出来。

一、目前医疗保障制度存在的主要问题

一)享受社会医疗保障的人员覆盖面较低

目前我国医疗保障制度采取的是以社会医疗保障为主的模式，具体可分为城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度两大项。

现行城镇基本医疗保险制度始于1998年，其保障人群并不能覆盖所有的城镇居民。虽然截至2005年底，全国基本医疗保险参保人数已达13708万人，但这只覆盖了城镇劳动力人口的36.4%，城镇总人口的24.4%

另外，在我国农村目前实施的医疗保障主要是政府财政扶持下互助互济形式的新型农村合作医疗制度。据卫生部统计，截至2005年底，全国已有678个县(市、区)开展了合作医疗的试点工作，覆盖2.363亿农民，其中有1.788亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。二)城镇基本医疗保险现行支付模式保障水平过低

我国目前城镇基本医疗保险采取的“统账结合，费用共担”的支付模式，基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。

(三)现行相关医疗服务体制存在严重弊端，导致并加重了医疗保障的低效运行

据有关统计资料表明，1978—2003年间，我国卫生总费用年均增长17.9%，超过了国内生产总值 (GDP)年均15.2%的增长速度。医药费用的过快增长，既有科技进步、诊疗条件快速改善以及人民群众需求日益增长等合理因素的影响，也有医疗机构补偿机制不健全以及医药行业普遍存在的逐利趋向等不合理因素的作用

医疗卫生服务机制的不完善，对医疗保障制度的负面影响主要来自以下三个方面：

第一，卫生资源配置不合理，城乡差距过大。

第二，医疗服务效率不断下降。

第三，医疗机构补偿机制问题突出。

二、构建符合中国国情的医疗保障体系

(一)基本思路

我国究竟应当建立什么样的医疗保险制度，必须从我国的基本国情出发进行考虑。应当明确的是目前我国现阶段生产力发展水平还处于社会主义初级阶段，经济发展正处于从传统计划经济向社会主义市场经济转型的关键时期。基于国情的这些特点，我国必须建立一种既能与现阶段生产力发展水平相适应，又能满足人们多元化医疗服务需求的医疗保障制度。

(二)完善我国医疗保障制度的几点建议

1.扩大基本医疗保险的覆盖面

要使社会全体成员逐步实现“人人享有卫生保健”，享有平等的医疗权。首先，对广大农村地区，最大程度为广大参合农民提供基础医疗服务，同时有效防止基金的流失和非法挪用。大力引进商业保险的对医疗风险的评估和管理技术，对基金采取委托商业保险公司“第三方管理”的经营模式，以确保基金的合理使用。同时，在部分条件允许的地区(主要是参合率较高的地区)，建立农村养老和医疗互助基金管理机构。其次，在广大城市地区深化城镇职工基本医疗保险制度的改革。为扩大基本医疗保险的覆盖范围，建议做好以下三项工作：第一，将目前单纯覆盖参保职工本人的医疗保险扩展到职工所抚养的直系亲属 (主要是未成年子女)，中央和地方政府对此在财政上应以补贴支持。第二，认真解决进城务工人员社会保障问题，进一步强化外来人员用工制度的监督管理，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。第三，抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员参保，继续加大灵活就业人员参保力度，劳动与社会保障部门应建立专职人员和机构，为上述人员参保提供便利条件。

2.强化医疗救助制度，解决贫困人口的医疗保障问题

医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障，不能仅仅使部分健康的人群更健康，而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障，这样才符合社会福利最大化原则。然而，目前我国仅有少数城市建立了贫困人口医疗救助制度。据统计，目前仅城镇就有2000多万贫困人员急需医疗保障。农村的情况更差，许多贫困农民的健康与生命缺乏最基本的保障。因此，建议中央政府在新型农村合作医疗试点外、或虽在试点内但地方和个人资金不能到位的地区，建立农村医疗救助基金，专款专用。省地两级政府也应采取配套措施，协助中央并组织实施好该基金的使用。在城市地区，加大对贫困人群医疗救助的力度，在增加财政的社会保障投入的同时，建立多渠道筹措社会保障基金的方式。建议设立行业性医疗互助救助基金，着力解决国有困难企业职工和退休人员的医疗保障资金来源。

3.进一步完善基本医疗保险的责任范围和给付标准，加大商业健康保险的配合力度

我国目前社会基本医疗保险制度存在的主要问题有二：一是按照目前的融资方式，个人负担部分过高；二是统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，分账管理不够严格，导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存。我们认为，社会基本医疗保险的核心作用，应是抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，从而充分起到社会的稳定器功能。因此，在目前融资条件有限的情况下，社会基本医疗保险的覆盖范围应以大病、重病、急症等为主。建议取消社保基金中的个人账户，将全部社会医疗保险基金用作统筹部分，用于支付职工的住院费用、门诊大病医疗费用(包括肾病、糖尿病、心脑血管疾病、化疗和放射等的治疗和药品)和急诊医疗费用。对于上述医疗费用，降低个人负担比例，提高最高给付上限。其他门诊类诊疗和药品费用，通过开办商业性补充医疗保险提供保障。

商业性补充医疗保险由职工自由选择参加，可以采用风险基金和个人账户储蓄的联合方式经营，个人账户主要支付药费。通过加快发展商业医疗保险，不断完善我国的医疗保障体系。单纯发展某一种模式，都很难实现公平与效率的有效平衡，不仅不能满足对医疗服务的多层次需求，而且可能对相关产业的健康发展造成不良影响。因此，并行发展社会医疗保险和商业医疗保险，已成为各国政府解决医疗保障问题的一把双刃剑。政府通过对发展社会医疗保险和商业医疗保险的比重进行调整，以体现不同的追求目标。只有社会医疗保险和商业医疗保险协同发展，才能有效地解决本国的医疗保障问题。

4.加快医疗保障制度的相关立法建设

我国医疗保障制度的相关立法滞后严重，虽然我国的医疗保障制度走过了五十多年，但至今尚无一部完整的相关法规出台。作为社会保障制度核心内容的基本医疗保险目前还没有建立起统一的、适用范围比较大的基本医疗保险法律制度，基本医疗保险费的征缴、支付、统筹管理极不规范；国家立法滞后，地方立法分散，统一的基本医疗保障制度被分割，由此导致基本医疗保障没有达到广覆盖的要求，权威性极差，保障程度低。

在实施医疗服务和医疗保险的过程中，无论是需求方，供给方和保险方，三者的行为和责任都需要加强法律监督。对于医疗供给方，要严格控制不合理医疗费用的开支，严格医保定点医院，定点零售药店的准人资格，加强对医生行为，执业资格和医疗收费标准监管，加强药品购销领域的制度规范，完善医疗机构药品集中招标采购管理办法。对于需求方，要用法律来约束就医行为，增加个人费用意识，对出借或冒用医疗保险等行为应给予一定经济赔偿或停用的处罚。对于企业与单位，要运用法律手段强化资金征缴力度，基金上缴要按时和定额到位，对于社会医疗保险管理机构，要求严格依法行使职权，同时，要向社会公众公示其管理业绩，并接受群众的查询和社会的监督。