左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的开展与思考

本院2003年1月至2009年12月收治左半结肠癌并急性梗阻患者43例，除8例系晚期肿瘤或不具备一期手术条件行肠造口外，其余35例均行一期手术切除，管状吻合器吻合或手工吻合效果满意，现将结果报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本院2003年1月至2009年12月对43例左半结肠癌并急性梗阻患者行急诊手术治疗。

其中5例一般情况差，行Hartmann手术；3例癌肿转移行结肠双口造瘘术。

其余35例均行一期切除吻合，手工吻合9例，吻合器吻合26例。

35例中男14例，女21例，年龄22～77岁，平均59.3岁。

其中位于结肠脾曲10例，降结肠5例，乙状结肠12例，乙状结肠直肠交界处8例。

均以腹痛、腹胀为首发症状，伴有肛门停止排气、排便等低位肠梗阻表现。

1.2辅助检查患者入院后询问病史，表现为腹痛，腹胀，肛门停止排气、排便，行腹部平片、腹部CT、低压稀钡灌肠、X线摄片等相关检查，明确梗阻部位。

1.3方法入院后给予持续胃肠减压，积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，扩充血容量，应用广谱抗生素。

在连续硬膜外麻醉或全麻下行剖腹探查术，进腹探查病灶能否切除，如梗阻以上肠管极度扩张，则首先将近端一段结肠的内容物挤入近端结肠，使该段结肠暂时处于空虚状态，然后用一根导尿管结扎该段结肠的近端，以防肠内容物反流入该肠段，在该肠段处作一荷包缝线，在荷包中央插入肠减压器，收紧荷包缝线，暂不结扎，然后逐步放开导尿管结扎带，尽量吸尽肠腔内的粪汁和气体。

由于粪汁容易堵塞减压器，堵塞后可将导尿管结扎带收紧，待减压器通畅后再松开导尿管结扎带继续减压。

将梗阻肠道初步减压后收紧荷包缝线结扎。

如肠道扩张不影响手术操作，则无需采用以上方法。

然后常规清扫离断拟切除的肠段系膜及血管，游离肠段，切断拟切除肠道的下切端，将游离的拟切除的肠段大部分放入一大无菌塑料标本袋中，在靠近梗阻近端切开肠壁，然后由屈式韧带空肠开始减压，逐渐分次将肠内容物挤入塑料袋，肠减压满意后切断拟切除肠段的上端，移走标本。

然后行手工吻合或吻合器吻合。

2结果本组35例行一期切除吻合，手工吻合9例，吻合器吻合26例。

发生吻合口漏1例为手工吻合，经行结肠造口转流术后自愈。

切口感染3例（8.6%），无死亡。

3讨论左半结肠癌并急性梗阻常需急诊手术解除梗阻，理想的方案是能行一期手术切除吻合，分期手术安全系数大，但增加了患者二次手术的痛苦及经济负担，拖延了手术后的综合治疗，5年生存率低于一期切除吻合。

因此，近年来国内外学者对左侧结肠癌并急性梗阻倾向于一期切除吻合[1-2]，已被大多外科医生接受，左半结肠癌伴急性肠梗阻，结肠内细菌浓度高，梗阻后由于肠壁炎性水肿，梗阻近端肠腔明显扩张，近、远端肠管口径差异较大，肠壁血运不良，且污染严重，均不利于吻合口愈合。

动物实验表明[3]，吻合口破裂不愈合主要与梗阻近端结肠内积粪负荷有关，肠内存在的大便可引起感染，且增加吻合口张力，吻合口发生机械性破裂，导致吻合口瘘发生。

一期切除吻合成功的关键在于能否确保术后吻合口的安全。

故防止吻合口漏的发生最重要的是如何做到梗阻近端结肠内积粪的彻底清除，同时吻合口良好的血运与良好吻合。

作者对极度的扩张肠道先行初步减压，不仅容易显露术野和游离肠段，而且提前初步减压有利于极度扩张肠管的血供及张力的恢复。

然后利用已切除的肠段拖至腹腔外减压，远离切口可避免污染腹腔及腹壁切口，是一种彻底、快速而无污染的减压方法[4]。

据报道，对于左半结肠癌并急性梗阻仅行结肠减压不行清洁性灌洗，行一期切除吻合是安全的。

结肠灌洗需要大量的液体，可能出现水电解质酸碱平衡紊乱，手术时间延长[5]。

有学者认为吻合口漏，与是否行清洁的肠道准备无确切关系。

正常的肠道菌群可加速结肠吻合口的愈合，内源性微生态菌群能够抑制潜在致病微生物的过度生长，刺激肠道淋巴免疫系统，帮助消除肠道内毒素，参与肠道调节营养物质吸收。

本组采用肠减压而不用结肠灌洗，手术操作容易，手术时间缩短，肠腔减压满意，快速而无污染。

对于吻合口的吻合方法，作者采用手工吻合或者吻合器吻合。

由于梗阻远、近端肠道口径大小不一，手工端端吻合采用一针一线全层间断缝合，并浆肌层缝合加强，吻合时确保吻合口的两端血运良好无张力。

吻合器吻合采用29～32号国产金钟牌管形吻合器，进行端侧或端端吻合，吻合器底钉座可置于近端结肠内，远端残端距吻合口3～4cm，同时端侧吻合避免了远、近端结肠肠腔直径悬殊较大的问题，且吻合器使吻合口均匀，吻合口够大，而且方便、快捷，缩短了手术时间，减少了腹腔污染的机会，使吻合口漏的发生率下降。

使用管形吻合器，应仔细检查吻合器有无异常，植入或取出吻合器时应轻柔，忌用暴力，因梗阻肠壁弹性差，易损伤肠黏膜，故应选择不同口径的吻合器，并在吻合器上涂无菌液状石蜡，缓慢旋转进入，吻合后缓慢拔出。

吻合器吻合完毕后常规浆肌层缝合加强。

左半结肠癌并急性梗阻行一期切除是否成功，肠减压和吻合技术固然是关键，但患者的全身情况、生命体征是否平稳、有无休克、肿瘤浸润的范围、术后的营养支持等一系列措施亦至关重要。

值得一提的是，不具备一期手术条件者，不可盲目追求一期手术吻合，应以挽救患者生命、解除梗阻为原则。

应根据患者全身情况综合判断手术的安全性，合理选择术式。

作者选择一期切除吻合左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的开展与思考万拥军，李刚，刘嘉敏（桃源县人民医院普外科，湖南桃源415700）【摘要】目的探讨左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的临床效果。

方法回顾性分析35例左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的临床资料。

结果35例左半结肠癌一期切除吻合手术患者均痊愈出院。

结论一期切除吻合手术治疗左半结肠癌并急性梗阻是可行的。

【关键词】结肠肿瘤；肠梗阻；结直肠外科手术；医院，县；一期手术文章编号：1009-5519（2012）11-1674-02中图法分类号：R656.9文献标识码：B现代医药卫生2012年6月15日第28卷第11期J Mod Med Health ，June 15，2012，Vol.28，No.11痛性结节是男性结扎术后常见的远期并发症之一。

作者1992～2010年通过随访发现36例输精管结扎术后痛性结节患者，探讨其发病原因及预防措施，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组36例患者年龄25～58岁，以25～<30岁年龄组发病率最高，其次是30～40岁。

发病时间术后3个月至2年27例，>2～5年7例，>5～10年2例。

36例痛性结节中，单侧痛性结节29例（80.6％），双侧痛性结节7例（19.4％）。

1.2方法详细了解病史，了解输精管结扎术前、术中及术后情况。

阴囊疼痛加重和缓解情况，是否影响劳动等。

体格检查除进行一般检查外，重点检查阴囊、睾丸、附睾、输精管、精索、结扎部位、结节大小、结节与周围组织有无粘连、软硬度、压痛程度、有无放射痛等。

并进行辅助检查，以排除其他疾患。

1.3诊断标准术后3个月，手术部位仍感疼痛，劳累、性兴奋、射精时疼痛尤为明显，疼痛严重时可放射至腹股沟、下腹、腰骶部。

病变急性发作时，结节增大，疼痛加剧；炎症消退后，结节缩小，症状减轻。

检查输精管结扎处可触及结节，有明显触痛，疼痛程度与结节大小无关[1]。

2结果本组36例患者中结扎输精管组织过多14例（38.9％），术后近期并发感染10例（27.8％），术后血肿3例（8.3％），输精管结扎处距附睾小于1.5cm 3例（8.3％），结节与周围组织有粘连2例（5.6％），术后3d 性生活1例（2.8％），原因不明3例（8.3％）。

3讨论3.1痛性结节发生的原因3.1.1结扎了过多输精管周围组织结扎部位输精管鞘膜未剥离干净是产生痛性结节的主要原因[2-3]。

本组14例中有12例是在20世纪90年代计划生育集中活动中，由于手术量大，医生少，大多数由进修医生施术，操作欠熟练，分离输精管周围组织不干净，结扎组织过多，在行输精管结扎时，结扎了部分周围组织，术后因组织异物炎性反应，出现硬结和疼痛。

有2例将伴行输精管的神经组织结扎切断，致术后神经纤维瘤形成，该类病例进程缓慢，疼痛较明显，压迫结节可反射性地引起生殖器、会阴部、腹股沟的不适和疼痛。

3.1.2术后并发感染本组术后并发感染10例（27.8％），有9例患者是在计划生育集中活动时，在简易环境下施术，无菌操作不达标，术后引起感染。

有1例是在输精管结扎术中，输精管的残端未作消毒处理，术后引起输精管残端感染，局部小的脓肿或炎性坏死组织引起精索增粗，出现硬性结节。

追溯本组患者病史呈进行性加重，应用抗生素治疗症状改善。

3.1.3精液从输精管残端溢出形成精子肉芽肿本组3例输精管结扎位置距附睾小于1.5cm ，形成精子肉芽肿有2种情况，一种情况是由于没有留出足够的缓冲空间，造成附睾在内压力过高的情况下，精液从结扎残端溢出。

另一种情况是由于结扎线选择过细，结扎输精管用力过猛，将输精管壁割破，精液从损伤管壁渗出，形成精子肉芽肿。

3.1.4血肿肌化纤维组织增生在施术过程中，未避开血管或操作中动作粗糙，损伤了血管，术后形成血肿，在处理血肿过程中，止血或清除异物不彻底，渗出的血液术后遗留在输精管周围组织，术后肌化至纤维增生，形成结节，引起疼痛。

追溯该类患者有2例术后留下观察时间超过2h ，术后结扎处因渗血量少，无继续渗血，未进行术后处理；有1例进行过术后处理。

3.1.5瘢痕形成术中操作粗糙，损伤了过多的组织，输精管结扎处与周围组织粘连，或结扎术后输精管未作好复位，与周围组织形成粘连、瘢痕形成，至结节增大，疼痛。

输精管结扎术后痛性结节36例原因分析及预防黄华，杜宏玉（潼南县桂林街道人口和计划生育生殖健康服务站，重庆潼南402660）【摘要】目的探讨输精管绝扎术后痛性结节的原因及预防。

方法对36例输精管结扎术后痛性结节患者的临床资料进行回顾性分析。

结果结扎输精管组织过多14例（38.9％），术后近期并发感染10例（27.8％），术后血肿3例（8.3％），输精管结扎处距附睾小于1.5cm 3例（8.3％），结节与周围组织有粘连2例（5.6％），术后3d 性生活1例（2.8％），原因不明3例（8.3％）。

结论严格掌握手术适应证、预防感染、防止术中结扎过多组织、结扎部位不要距离附睾过近是预防输精管结扎术后痛性结节的有效方法。

【关键词】结扎术；输精管；痛性结节；原因分析文章编号：1009-5519（2012）11-1675-02中图法分类号：R711.25文献标识码：B的指征为：（1）一般情况良好，无严重并发症，重要器官功能正常，能耐受较长时间手术者；（2）梗阻时间不长，肿瘤浸润范围不大；（3）术中结肠减压满意。

当患者身体虚弱、多病，有严重的并发症或休克、肿瘤分期晚、术中全身情况差时，则最好选择分期手术，这样既安全，又可以在一次手术中达到排除梗阻及治疗的目的。