绝经后骨质疏松及2017骨质疏松指南解读

雌激素与骨质疏松
雌激素与甲状旁腺素激素 雌激素有拮抗甲状旁腺素的作用。甲状旁腺素 具有促进骨吸收、骨盐溶解、抑制破骨细胞转变为 成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。 绝经后雌激素减少，减弱了对甲状旁腺素的拮抗 作用，使甲状旁腺素功能亢进，加速骨质消溶而逐 渐发展成为骨质疏松。
雌激素与骨质疏松
抗骨吸收
二膦酸盐类 阿仑膦酸盐 唑来膦酸盐 降钙素 鲑鱼 鳗鱼 雌激素 ± 孕激素 选择性雌激素受体调节 (SERM) 易维特（雷洛昔芬）
中药
促骨形成
氟化物 甲状旁腺激素（立帕肽）
骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂
新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症
女。因骨质疏松是一种老年退行性疾病，骨丢失可引起骨 小梁变薄和骨小梁断裂，药物能阻止骨质的进一步丢失， 但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此预防重于治 疗。（女性骨质疏松的平均年龄约比男性提前10年）
诊疗现状及流行病学
认识不足 诊疗率低 防控不足
据2015年预测，我国2015、2035、2050年
2011版诊疗流程 2017版诊疗流程
2017版新指南强调
鉴别诊断、避免漏诊、误诊
新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要 依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断， 发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。
鉴别诊断
• 需要鉴别的疾病如下：
影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等
类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
指南更加完善了双磷酸盐类机理
主要作用于破骨细胞而发挥作用
抑制成熟
抑制活性
抑制产生 酶 酸性物质
破骨原细胞
双磷酸盐
破骨细胞


抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化
诱 导
凋亡

抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能 抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生
诱导破骨细胞凋亡

抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用
双膦酸盐类的安全性
肾功能影响
对肾功能产生影响
下颌骨坏死 非典型股骨骨折
绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂 严重牙周病及多次牙科手术 量使用双膦酸盐及严重口腔问题患 患者慎用，术前停药半年， 者 术后停药3个月 原因不明 定期评估
新指南强调雌激素在骨代谢中的作用机理
成骨和破骨细胞中存在雌激素受体
影响骨代谢的局部因子：
雌激素与骨质疏松
目前认为绝经后骨质疏松的主要原因是雌激素
水平缺乏。
雌激素通过钙的调节激素甲状旁腺素、降钙素 、维生素D等对骨代谢产生影响 。
雌激素与骨质疏松
雌激素与维生素D 雌激素加强羟化酶活性使维生素D转变为活性维生素D （1，25（OH）2 D3），促进肠钙的吸收作用；使钙盐 和磷盐在骨质中沉积，促使骨基质合成，使之成为钙 盐沉积的支架；对骨质中的成骨细胞具有特殊的刺激 作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。 绝经后雌激素水平下降，骨吸收加速，骨基质形成不 够，钙盐无法沉积，从而导致骨质疏松。
雌激素与降钙素
降钙素是甲状腺滤泡细胞产生，具有抑制破骨 细胞活性，抑制骨质消溶，阻止钙从骨质中释放 的作用，还能阻碍间质细胞转变为破骨细胞，从
而促使破骨细胞转变为成骨细胞。
雌激素能加强降钙素的分泌，绝经后雌激素水 平降低，从而降钙素分泌减少，破骨细胞活性增 强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。
骨质疏松症风险评估工具
骨关节炎
骨转移瘤
多发性骨髓瘤
骨软化
原发性甲状旁腺功能亢进症
Part 06 骨质疏松症防治
新指南更加完善骨质疏松症的主要防治目标
• 改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量 • 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失 • 避免跌倒和骨折
新指南把中成药纳入防治骨质疏松药物比较重要的位置
其他
钙剂 维生素D 雷尼酸锶 维生素K2
指南新增胸腰椎线侧位影像及其骨折判定
优点：
较准确判断是否存在椎体压缩性骨折
基 层 医 院 可操作性强 对 DXA 骨密度测量的重要补充 对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症 状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。
指南新增进行椎体骨折评估的指征
符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 • 女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值 ≤-1.0 • 女性 65-69 岁和男性 70-79 岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度 T 值≤ 1.5 • 绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：
骨质疏松的危害
死亡率高
医疗费用高
生活质量下降
髋部骨折病人随访资料
2806名髋部骨折病人随访6年
6个月内：18% (32例)死亡 6个月后：49% 能自己穿衣
15% 74% 8%
能独立行走 能用拐杖行走 能上楼
6%
能走1.5里路
由于妇女绝经后骨质疏松的患病率明显高于男性，因
此骨质疏松的重点人群是妇女,尤其是更年期、绝经期的妇
新指南完善基于脆性骨折的骨质疏松症诊断
基于脆性骨折的诊断
• 骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）
髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5 骨密度测量符合低骨量（ -2.5<T值<-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂远 端脆性骨折
新指南优化骨质疏松症诊疗流程
成年期（≥50岁）非暴力性骨折
较年轻时最高身高缩短≥4cm 1年内身高进行性缩短≥2cm
近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。
指南新增推荐Genant 目视半定量判定方法
2017版新指南更加完善
基于脆性骨折的诊断标准
如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测 定，临床上即可诊断骨质疏松症。
国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险 一分钟测试题
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）
尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。
骨质疏松症风险评估
跌倒及其他危险因素 • 环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、
地毯松动、卫生间未安装扶手等。
抑制IL-1、6、PG-β，促进TGF- β、IGF-1产生，从而抑制骨吸收
降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收 刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收
抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少
增加降钙素的合成，抑制骨吸收 增加肾内1α 羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸 收和骨形成 成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促 进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生
• 发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者 • DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值 -2.5，
无论是否有过骨折
• 骨量低下者（骨密度： -2.5 < T值 -1 ），具备以下情况之一： -发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆） -FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松 性骨折发生概率≥20%
对心里状态及生活质量的影响
恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界 接触和交流
骨质疏松症引起的脆性骨折
低能量或非暴力骨折
脊柱压缩骨折
•最常见的骨质疏松性骨折 •易漏诊或误诊为腰背肌劳损 •愈合能力弱，易发生骨不愈合
髋部骨折:
•股骨转子间骨折和股骨颈骨折 •患者特点：全身、骨质
用于主要骨质疏松性骨折（腕部、髋部、椎体）
的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元、
1630亿元。
Part 02 骨质疏松症发病机制 （指南新增）
2017版新指南新增发病机制
骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病， 骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。 《指南》发病 机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制， 提高对疾病的认识。 （新增）
单光子(SPA)
单能X线(SXA)
定量计算机断层照相术(QCT) 外周骨定量CT
定量超声检测
其它评估(筛查)方法
新指南强调定量CT测定法(QCT) 重要性


优点：可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度。
可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。

缺点： 监测疗效不如DXA 。
其它评估(筛查)方法
新指南新增原发性骨质疏松症的发病机制
Part 03 骨质疏松症 危险因素及风险评估
发生“骨质疏松症”的因素众多
绝经后骨质疏松的病理生理

妇女绝经后是否发生骨质疏松症主要起 决于 ★其骨峰值的高低 ★骨丢失的速率
生长发育期： 骨形成>骨吸收. 35岁时： 骨形成=骨吸收 35岁以后： 骨形成<骨吸收 35岁—绝经前： 0.3—0.7%/每年 绝经后0—5年： 1.5—2.5%/每年 绝经后6—10年： 1—2%/每年 绝经后10—20年：1%/每年 70岁以后： 0.6—1%/每年
诊疗现状及流行病学
我国60 岁以上人口已超过2. 1 亿( 约占总人口的15. 5%) ，65 岁以上人口近1. 4 亿( 约占总人口的10. 1%) ，是世 界上老年人口绝对数最大的国家
• 我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20. 7%，男 性为14. 4%; 60 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高 ，女性尤为突出。
新指南新增定量超声测定法(QUS)

优点：预测骨折风险性类似于DXA；