绝经后骨质疏松及2017骨质疏松指南解读

主要内容
01
概述
04
临床表现
02
发病机制
05
诊断及鉴别诊断
骨质疏松防治
03
危险因素及风险评估
06
Part 01
概述
骨质疏松定义
世界卫生组织(WHO)定义
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性
增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
美国国立卫生研究院(NIH)定义
骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼
副反应
胃肠道反应 类流感症状
表现
轻度上腹痛、反酸
应对措施
活动性胃十二指肠溃疡、反 流性食道炎者慎用
Байду номын сангаас
一过性发热、肌痛、骨痛用药后 3 可用非甾体抗炎药或普通解 天明显缓解 热镇痛药 60%药物以原型从肾脏排泄 用药前肾功能检查，肌酐清 除 率 <35ml/min, 慎 用 。 静 脉 滴 注 >15min ， 液 体 >250ml
单光子(SPA)
单能X线(SXA)
定量计算机断层照相术(QCT) 外周骨定量CT
定量超声检测
其它评估(筛查)方法
新指南强调定量CT测定法(QCT) 重要性


优点：可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度。
可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。

缺点： 监测疗效不如DXA 。
其它评估(筛查)方法
抑制IL-1、6、PG-β，促进TGF- β、IGF-1产生，从而抑制骨吸收
降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收 刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收
抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少
增加降钙素的合成，抑制骨吸收 增加肾内1α 羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸 收和骨形成 成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促 进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生
新指南新增定量超声测定法(QUS)

优点：预测骨折风险性类似于DXA；
经济、方便，适合用于筛查； 适用于孕妇和儿童。

缺点： 监测疗效不如DXA 。
2017新指南新增
胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定
椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要 在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨 折的筛查。（新增）
其它评估(筛查)方法
• 新指南强调重视自身因素：年龄老化、肌
少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾
病、缺乏运动等。
Part 04 骨质疏松症临床表现
骨质疏松症临床表现
疼
腰背疼痛或周身骨骼疼痛
痛
脊柱变形
骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限
骨折
脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端 和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日 常活动而发生的骨折
肾功能影响
对肾功能产生影响
下颌骨坏死 非典型股骨骨折
绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂 严重牙周病及多次牙科手术 量使用双膦酸盐及严重口腔问题患 患者慎用，术前停药半年， 者 术后停药3个月 原因不明 定期评估
新指南强调雌激素在骨代谢中的作用机理
成骨和破骨细胞中存在雌激素受体
影响骨代谢的局部因子：
国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险 一分钟测试题
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）
尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。
骨质疏松症风险评估
跌倒及其他危险因素 • 环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、
地毯松动、卫生间未安装扶手等。
系统疾病。
骨质疏松分类
原发性骨质疏松症


绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）: 一般发生在妇女绝经后5～10 年内 老年性骨质疏松症（Ⅱ型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松症（包括青少年型）: 原因不明
继发性骨质疏松症
由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾 病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物 如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。
雌激素与骨质疏松
目前认为绝经后骨质疏松的主要原因是雌激素
水平缺乏。
雌激素通过钙的调节激素甲状旁腺素、降钙素 、维生素D等对骨代谢产生影响 。
雌激素与骨质疏松
雌激素与维生素D 雌激素加强羟化酶活性使维生素D转变为活性维生素D （1，25（OH）2 D3），促进肠钙的吸收作用；使钙盐 和磷盐在骨质中沉积，促使骨基质合成，使之成为钙 盐沉积的支架；对骨质中的成骨细胞具有特殊的刺激 作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。 绝经后雌激素水平下降，骨吸收加速，骨基质形成不 够，钙盐无法沉积，从而导致骨质疏松。
抗骨吸收
二膦酸盐类 阿仑膦酸盐 唑来膦酸盐 降钙素 鲑鱼 鳗鱼 雌激素 ± 孕激素 选择性雌激素受体调节 (SERM) 易维特（雷洛昔芬）
中药
促骨形成
氟化物 甲状旁腺激素（特立帕肽）
骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂
新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症
骨关节炎
骨转移瘤
多发性骨髓瘤
骨软化
原发性甲状旁腺功能亢进症
Part 06 骨质疏松症防治
新指南更加完善骨质疏松症的主要防治目标
• 改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量 • 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失 • 避免跌倒和骨折
新指南把中成药纳入防治骨质疏松药物比较重要的位置
其他
钙剂 维生素D 雷尼酸锶 维生素K2
雌激素与降钙素
降钙素是甲状腺滤泡细胞产生，具有抑制破骨 细胞活性，抑制骨质消溶，阻止钙从骨质中释放 的作用，还能阻碍间质细胞转变为破骨细胞，从
而促使破骨细胞转变为成骨细胞。
雌激素能加强降钙素的分泌，绝经后雌激素水 平降低，从而降钙素分泌减少，破骨细胞活性增 强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。
骨质疏松症风险评估工具
新指南新增原发性骨质疏松症的发病机制
Part 03 骨质疏松症 危险因素及风险评估
发生“骨质疏松症”的因素众多
绝经后骨质疏松的病理生理

妇女绝经后是否发生骨质疏松症主要起 决于 ★其骨峰值的高低 ★骨丢失的速率
生长发育期： 骨形成>骨吸收. 35岁时： 骨形成=骨吸收 35岁以后： 骨形成<骨吸收 35岁—绝经前： 0.3—0.7%/每年 绝经后0—5年： 1.5—2.5%/每年 绝经后6—10年： 1—2%/每年 绝经后10—20年：1%/每年 70岁以后： 0.6—1%/每年
对心里状态及生活质量的影响
恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界 接触和交流
骨质疏松症引起的脆性骨折
低能量或非暴力骨折
脊柱压缩骨折
•最常见的骨质疏松性骨折 •易漏诊或误诊为腰背肌劳损 •愈合能力弱，易发生骨不愈合
髋部骨折:
•股骨转子间骨折和股骨颈骨折 •患者特点：全身、骨质
女。因骨质疏松是一种老年退行性疾病，骨丢失可引起骨 小梁变薄和骨小梁断裂，药物能阻止骨质的进一步丢失， 但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此预防重于治 疗。（女性骨质疏松的平均年龄约比男性提前10年）
诊疗现状及流行病学
认识不足 诊疗率低 防控不足
据2015年预测，我国2015、2035、2050年
用于主要骨质疏松性骨折（腕部、髋部、椎体）
的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元、
1630亿元。
Part 02 骨质疏松症发病机制 （指南新增）
2017版新指南新增发病机制
骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病， 骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。 《指南》发病 机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制， 提高对疾病的认识。 （新增）
诊疗现状及流行病学
我国60 岁以上人口已超过2. 1 亿( 约占总人口的15. 5%) ，65 岁以上人口近1. 4 亿( 约占总人口的10. 1%) ，是世 界上老年人口绝对数最大的国家
• 我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20. 7%，男 性为14. 4%; 60 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高 ，女性尤为突出。
骨质疏松的危害
死亡率高
医疗费用高
生活质量下降
髋部骨折病人随访资料
2806名髋部骨折病人随访6年
6个月内：18% (32例)死亡 6个月后：49% 能自己穿衣
15% 74% 8%
能独立行走 能用拐杖行走 能上楼
6%
能走1.5里路
由于妇女绝经后骨质疏松的患病率明显高于男性，因
此骨质疏松的重点人群是妇女,尤其是更年期、绝经期的妇
绝经后骨质疏松症的防治 及2017年骨松指南解读
徐州市中心医院骨科
姜效韦
2017年10月19中华医学会第九次全国骨质疏松和骨 矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开。
会上隆重发布了 《2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南》。
2017版修订的背景 • 骨质疏松症诊疗的新理念、新技术 和新药物不 断涌现。 • 国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行修订。 • “健康骨骼”已经被列为全民健康生活行动主题 的 “三减三健”之 中。
• 发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者 • DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值 -2.5，
无论是否有过骨折
• 骨量低下者（骨密度： -2.5 < T值 -1 ），具备以下情况之一： -发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆） -FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松 性骨折发生概率≥20%
2011版诊疗流程 2017版诊疗流程
2017版新指南强调
鉴别诊断、避免漏诊、误诊
新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要 依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断， 发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。
鉴别诊断
• 需要鉴别的疾病如下：
影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等
类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
新指南完善基于脆性骨折的骨质疏松症诊断
基于脆性骨折的诊断
• 骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）
髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5 骨密度测量符合低骨量（ -2.5<T值<-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂远 端脆性骨折
新指南优化骨质疏松症诊疗流程
指南新增胸腰椎线侧位影像及其骨折判定
优点：
较准确判断是否存在椎体压缩性骨折
基 层 医 院 可操作性强 对 DXA 骨密度测量的重要补充 对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症 状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。
指南新增进行椎体骨折评估的指征
符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 • 女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值 ≤-1.0 • 女性 65-69 岁和男性 70-79 岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度 T 值≤ 1.5 • 绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：
•20%的患者会在1年内再次骨折 •＞20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡 桡骨远端骨折：
•常呈粉碎性、累及关节面 •易残留畸形和疼痛
•造成前臂、腕关节和手部功能障碍
Part 05 骨质疏松症 诊断及鉴别诊断
骨密度测定
骨密度的测定方法
双能X线吸收法(DXA)：金标准 新指南强调了其他方法: 都是参考和不确定标准
成年期（≥50岁）非暴力性骨折
较年轻时最高身高缩短≥4cm 1年内身高进行性缩短≥2cm
近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。
指南新增推荐Genant 目视半定量判定方法
2017版新指南更加完善
基于脆性骨折的诊断标准
如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测 定，临床上即可诊断骨质疏松症。
雌激素与骨质疏松
雌激素与甲状旁腺素激素 雌激素有拮抗甲状旁腺素的作用。甲状旁腺素 具有促进骨吸收、骨盐溶解、抑制破骨细胞转变为 成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。 绝经后雌激素减少，减弱了对甲状旁腺素的拮抗 作用，使甲状旁腺素功能亢进，加速骨质消溶而逐 渐发展成为骨质疏松。
雌激素与骨质疏松
指南更加完善了双磷酸盐类机理
主要作用于破骨细胞而发挥作用
抑制成熟
抑制活性
抑制产生 酶 酸性物质
破骨原细胞
双磷酸盐
破骨细胞


抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化
诱 导
凋亡

抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能 抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生
诱导破骨细胞凋亡

抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用
双膦酸盐类的安全性