管理式医疗(Managed Care)的概述
健康管理基本知识介绍
慢性疾病对身体的损伤。
目录
一、健康管理的概念 二、慢性病的定义 三、常见慢性病及患病原因 四、我国慢性病概况（流行病学） 五、几种常见慢性病的防治
六、健康管理业务发展
三、常见的慢性病及患病的原因
肥胖病 代谢综合征 高血压 冠心病 脑血管病 糖尿病 恶性肿瘤
助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。
通过实施健康风险管理，保险公司可以将单纯的事后理赔转变
为全过程的健康风险管理服务。这样既能够改变传统经营模式下
对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击，又能够通 过有效手段降低发病率和被滥用的风险，提高健康保险的盈利能
力，推动健康保险业务的良性发展。
糖 尿 病
糖尿病现状： 国际糖尿病联盟日前发布的一组数据显示：80％的糖尿病患者死于心血管 疾病；心血管疾病并发症导致糖尿病患者平均寿命减短5-10年；全球每 30秒就有一个人因为“糖尿病足”而失去一条腿； 根据我国卫生部门的有关统计，在我国糖尿病就诊病人中，治疗达标（做 到规范治疗）的病人仅占33％，而大多数病人是在出现并发症后才去被动 就医的； 全国糖尿病现患病人数已超过9800万，每年以1%的速度增长 患病征兆及患病几率： 容易口渴 容易疲倦 食量增大 体重下降 ； 小便频密及尿量增多，足部麻痹、刺痛或无力，伤口容易发炎，经久不 愈，视网膜血管病变，引致视力模糊 ； 女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒；女性有妊娠期糖尿病史或 生过巨大儿者； 与糖尿病患者有血缘关系者，得病机会是一般人3-5倍；年龄大于45岁 者：占糖尿病人群的80%； 缺乏运动，脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；肥胖人士：85% 有肥胖史； 高血压、高血脂、冠心病和痛风者；
第26章-循证医学
第三节
证据的收集
二、证据收集的策略和渠道
1.制定查询方案：在提出问题以后，首先要制定一个查询医学证据 的初步方案。包括查询的关键词、研究领域、时间期限、资料种 类等。 2.先易后难：根据确定的初步查询方案，首先检索比较容易获得的 资料和数据，以便在检索过程中熟悉有关知识和修订查询方案。 3.掌握检索方法：根据已制定的查询方案，进一步熟悉和掌握有关 的检索方法，可以起到事半功倍的效果。 4.发挥文献检索人员的优势：熟悉文献检索的人员的参与，可能会 化解很多检索中的难题，而且提高检索效率。
第一节
循证医学的概念
三、循证医学的应用
㈠临床决策 临床决策主要是诊断和治疗。大量的循证医学实践不仅提供 了最可靠、最新的诊疗证据，更提供了获得证据的步骤和方法。 ㈡药物研究 循证医学不仅可以对药物的效果做出客观的评价，还可以指 导药物的更新、开发和利用。 ㈢行政决策 国家或地区、部门制定的医疗卫生决策，需要依据循证医学 的原则，并应用循证医学所获得的证据。
1.明确研究目的 2.收集文献的界定 3.拟定标准的文献摘录表 4.确定资料分析方法
第五节
Meta分析
㈢资料收集与分析
1.文献收集 2.文献评价与摘录 符合纳入标准的文献根据文献摘录表，做出文献 摘要。 3.资料处理与分析 主要包括： ①资料录入，应用Meta分析软件对文献摘录信息建立相应的数据库。 ②对收集到的各项研究结果进行同质性检验，如果不同质，需要按非 同质资料进行处理。 ③计算各项研究结果合并后的指标和统计量等。 4.偏倚控制 对于收集资料综合分析可能产生的偏倚进行估计，如对 不同资料进行比较，以确定对总的结果可。
循证医学实践的步骤
五、做出临床决策 医生在充分掌握“外部证据”的基础上，结合病人实际情况， 应用自己的智慧做出最佳的临床决策。 临床流行病学和循证医学创始人之一Sackett博士对循证医 学实践者提出四项要求：
保险与医疗
保险与医疗通过合作，险企和医疗机构结成利益统一体，一方面可以绑定优质医疗资源并提高理赔体验，另一方面可以通过利益整合、健康管理等控制赔付支出。
1）提高理赔体验。
保险的目标是让客户少生病、少花钱、快治疗，服务方式包括买保险享医疗VIP待遇等，同时为医疗保险做了宣传。
2）医疗保险与医疗服务提供的整合。
医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
3）供方和需方利益的整合。
医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
4）服务提供模式的纵向和横向整合。
采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。
保险与医疗的联合，类似于现在的医保集中采购，最终压缩的是上游产业的利润。
而投保者、保险公司、医疗机构均能从中受益，增强了对投保人的保障，整体减少了社保医疗支出；减少了投保者的逆向选择风险，增加了保险消费；增加了医疗收入来源，降低了医疗风险。
一、美国保险与医疗合作模式（凯撒模式）美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。
其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。
凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司，也拥有医院，其整合的含义除了指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。
凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。
凯撒以HMO（health maintenance organization）形式运营，HMO是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
社会保障名词解释
名词解释1、社会保障社会保障就是指以政府为主体,依据法律规定,采取多种形式,通过国民收入再分配,对公民在暂时或永久失去劳动能力或由于各种原因遭遇困难时给予帮助,保证其基本生活的制度。
2、社会保险社会保险就是指以政府为主体,对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧失劳动能力或因失业而收入来源断绝时,实行一定程度的收入损失补偿以维持其基本生活水平的制度,就是社会保障体系的主体部分。
3、社会救助社会救助就是指依据法律规定,政府与社会对因自然灾害或其她原因而无法维持最低生活水平的无收入与低收入的个人或家庭给予帮助,满足其生存需要的制度,就是保障社会安全的最后一道防线。
4、社会福利狭义的社会福利作为社会保障的一个组成部分,指政府与社会组织通过建立文化、教育、卫生等设施免费或优惠提供服务与以实物发放、货币补贴等形式,向全体社会成员或特定人群给予帮助,以保证与改善其物质文化生活的制度,就是社会保障体系中的较高层次。
广义的社会福利与社会保障同义。
5、慈善事业慈善事业通常就是指社会成员在自愿基础上,通过合法的社会组织,以社会捐献的方式,按特定的需要,把财富集中起来,再通过合法途径,无偿地对遭受不幸而无力自行摆脱危难的人给予救助的行动。
历史上与现有的形式有:官办慈善事业(亦称官办济贫)、宗教慈善事业、民办慈善事业(包括民间组织与个人举办的)。
6、济贫法济贫法主要指英国1601年颁布的《济贫法》与1834年英国议会通过的《济贫法修正案》,前者被称为“旧济贫法”,在历史上首次由政府以立法形式规范济贫事业;后者首次明确对穷人的援助就是政府的责任,在社会保障发展史上具有里程碑式的意义。
7、互助组织互助组织指多种多样的群众自发、自愿建立起来互助合作的组织。
组织成员在自愿基础上,通过按规定交费的方式聚集资金,以使参加者在遭遇各种风险处于危难时得到救助。
8、《劳动保险条例》中华人民共与国成立后1952年颁布的《中华人民共与国劳动保险条例》及其修正案,规定了城镇企业职工应享受的劳动保险与福利的项目、待遇标准、资金来源及管理制度等,就是新中国建立社会保障制度与计划经济时期实施社会保障制度的依据。
临床路径的核心理念及其构成要素和实施要领
临床路径的核心理念及构成要素和实施要领一、搞临床路径需要回答的三个问题1为什么搞临床路径？2临床路径要不要有明确的目标？3实施临床路径的病种/病例是否应该达到一定的覆盖面？1 为什么搞临床路径？虽然卫生部在《临床路径管理指导原则（试行）》的通知中说明了搞临床路径的目的，但是这个“为什么”真正解放了吗？不真正解决这个“为什么”的问题，临床路径管理是搞不好的。
★为了对此加以测试，请看一个问卷为什么搞临床路径问卷(不记名选答──可选答一项或多项)1不知道为何搞临床路径 1 选此回答2不选□2无所谓 1 选此回答2不选□3为“提高医疗质量，保障医疗安全” 1 选此回答2不选□4为加强病种质量管理 1 选此回答2不选□5为抑制过度医疗，控制医疗费用 1 选此回答2不选□6为发展循证医学和循证医疗决策 1 选此回答2不选□7为了转变为“管理型医疗服务模式 1 选此回答2不选□(Managed care) ”8 其它(请说明回答的具体内容)：1.1第一个问题的实质这个“为什么”的问题的实质可以类比当前转变经济发展方式的“不愿转”、“不会转”。
就是开展临床路径管理工作“不愿搞”、“不会搞”。
“不愿搞”是因为搞临床路径涉及医疗经济补偿困局、以及相关的利益链条和利益格局,难以撼动,不想触及。
“不会搞”则是因为尚未完全转变知识结构，依然停留在“传统医疗服务模式”的思维与知识氛围中。
如何通过实施临床路径管理，打破僵局、加快转变，已经成为摆在医院领导和医务人员面前的一个战略性课题。
1.2临床路径要不要有明确的目标？临床路径不同于临床指南。
没有具体目标要求的“病种临床路径”，怎能称得上临床路径呢？！但要制定病种临床路径目标，的的确确是十分敏感的问题。
所以，它是临床路径“愿意不愿意搞”、“会不会搞”的征结所在。
★临床路径应有什么量化目标？①病种/病例医疗服务质量目标━━医疗质量指数(或者医疗服务质量满意度)②病种医疗费用(由临床路径设定的)控制目标━━金额上限③病种/病例标准住院天数1.3 实施临床路径的病种/病例是否应该达到一定的覆盖面？不论对临床路径管理的意义如何定位，实施临床路径的病种/病例必须达到一定的覆盖面，否则就只是搞一点点缀性的工作。
美国医保改革相关词汇
美国医保改革相关词汇health care reform 医疗保险改革health insurance 医疗保险health coverage 医保覆盖面premium 保费deductible 自付扣除金uninsured 没有医疗保险的人under-insured 医保不足的人indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度）managed care 管理式医疗government-funded plans 由政府支持的医保项目Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险fomulary （保险）处方药物表Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）pre-existing conditions （投保前已存在的疾病）comprehensive coverage 全险hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险specified disease policies 定向疾病险long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支policy 医保保单coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限。
医疗保险、移动互联网与慢病管理
美国的应对策略
“管理式医疗（Managed Care）” “疾病管理（Disease Management）” 奥巴马医改将“促进和加强预防保健性的公共医
疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预 防保健降低或延缓医疗费用过快增长
管理式医疗
指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方 之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗 服务质量的契约安排和管理手段，包括组建一体 化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度 、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人 员的健康管理等。
20000 15000 10000
5000 0
基本医保经费 医院费用
数据来源：国家卫生计生委卫生发展研究中心《中国卫生总费用研究报告》 4
2003-2013年医保筹资/医院收入（%）
60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00
0.00
5
世界卫生组织全民健康覆盖的三个维度
险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康 体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服 务，降低健康风险，减少疾病损失。
6
离全民健康覆盖有多远？
覆盖人群：95%* 100% 保障范围：医疗为主 健康促进、疾病预防、治疗、康复、缓解 保障水平：57% 80-85%
*据2012年全国社会保障资金审计结果，1086.11万人重复参保 7
新农合基金支出构成（2013年）
1.1% 2.9% 0.2% 2.7% 13.2%
结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动 的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康 咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改变生活 方式，预防疾病发生发展。
人民大2023医学院校研究生英语读与写(第四版)教学课件Unit 4 Text B
Background information
1. John La Puma: He is the author of The McGraw-Hill Pocket Guide to Managed Care: Business, Practice, Law, Ethics (McGraw-Hill, New York, 1996).
1. John La Puma: The author practices internal medicine with North Suburban Clinic in Elk Grove, Ill., and is a Chicago-based clinical ethics consultant.
Detailed study of the text
It is the touchstone for our professional conduct and the single matter that physicians, when polled, say we value most about medical practice. (Para. 1)
capitated: having a fixed upper limit Example: The physicians are paid a capitated sum per enrollee.
Detailed study of the text
Is “gaming the system” ever right? (Para. 2)
Global analysis of the text
This text starts with the significance of doctor-patient relationship and introduces the topic that the doctor-patient relationship is more important to doctors than to patients. It analyzes the current doctor-patient relationship in managed care from the following five perspectives: covenant or contract; continuous or episodic; confidential or wide open; collegial or solitary; personal or population-based. It summarizes that other credible touchstone for modern medical ethics might exist and the individual doctor-patient relationship is likely to remain the most important relationship in medicine—at least to doctors.
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不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
•原理与团体模式一样；
•HMO与多个医师团体
签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
参保人
四、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定
相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – – – 针对情况：医院、专科医生 优 缺 点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）:
（五）初级保健医生管理 （六）转诊制度
而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提
被保人
合同
保费
保险人
供者成为绝对的主导者。
三、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。
传统模式
HMO
PPO + POS
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注：传统模式
医疗费用报销模式 HMO ——健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS ——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式
管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长
美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较
保费增长率
消费者物价指数
•多种MC组织的重构，融合，分界不清 •注重对医疗费用的控制 •不少经营MC的公司成了上市公司 •实施三大革新： a. b. c. 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种医疗项目合作网络形成： 如精神科、骨科、牙科 计算机信息管理系统扮演至关重要的角色
管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式
三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 2002
（一）EPOs （三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数
得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况：住院、门诊
–
–
优
缺
点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。
点：保障低；对提供者的约束不明显。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
合同
保费
HMO
•参保人从签约医师处得到服务。
四、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 保费 参保人 服务
• 参保人向HMO交保费；
• 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
医师
四、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
Western clinic 解决林区工人的医疗问题， 每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住 院医疗问题，以后扩展到其他行业。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）
（二）对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
（二）医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）
（ 四）信息系统服务
• 提供大量医学进展信息，远程诊断 • 电子信息交换：财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
二、管理式医疗的发展过程（3/4）
成熟期
– – 时 间：1985年－
主要作用：医疗保险的商业化经营模式
–
主要现象：
•实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 2002—近2亿 •注重对医疗服务质量的控制
（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）
二、管理式医疗的发展过程（1/4）
初期
时间
•1930年－1940年
主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障
地点
各地
事件
•Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 •Group Health Association
住房贷款人群的医疗保障
•HIP 纽约市民
早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别： – 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 •运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务 签约 以优惠价格和规定质量
四、管理式医疗的运作模式（5/5）
•四个要素： 1. 2.
3. 4.
提供者选择（有明确的标准）；
将其组织起来为被保险人提供服务；
按规定保证服务质量； 有效的费用管理。
四、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体 服务 费用 协议 •参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人
管理式医疗（Managed Care）概述
张剑敏
2004.12
北京
主要内容
一、管理式医疗的起源
二、管理式医疗的发展过程
三、管理式医疗的概念
四、管理式医疗的运作方式
五、管理式医疗的费用控制技术
一、管理式医疗的起源
萌芽期
时间
•1910年
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
地点
Washington
事件
二、管理式医疗的发展过程(4/4）
未来发展
– – 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
功能的变迁：
低收入人群 医疗服务 提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经 营
举办人的变迁： 少数诊所和
医生
医院和医 师团体
独立的机 构