美国管理式医疗简介
美国医疗管理制度详解范文
美国医疗管理制度详解范文美国医疗管理制度详解引言：医疗管理制度是指用于管理和监管医疗服务的一系列规章制度、政策和程序。
医疗管理制度的目标是为患者提供高质量的医疗服务，同时保护患者权益。
美国的医疗管理制度是一个相对复杂的系统，包括各种机构、法律和规定，它起到了监管、规范和改进医疗服务的作用。
一、美国医疗管理制度的背景美国的医疗管理制度在20世纪以来经历了许多变革和发展。
在20世纪初，美国医疗系统主要是由私立医院和私人执业医生组成的。
在这个系统中，医疗服务的提供者几乎没有监管，导致了大量的欺诈和滥用行为。
为了解决这个问题，美国政府逐渐建立起了一套医疗管理制度。
二、美国医疗管理制度的主要特点1. 组织结构的多样性：美国的医疗管理制度由许多不同的机构和组织构成，包括联邦和州政府，私人保险公司，医疗专业组织等。
这些机构和组织相互协作，形成了一个相对复杂的体系。
2. 多层次管理：美国的医疗管理制度通过多个层次的管理来实现监管和规范。
在联邦层面，有相关的法律和规章制度；在州层面，州政府负责监督和规范医疗服务的提供；在机构层面，各个医疗机构有自己的管理和监督机制。
3. 私人保险的主导地位：在美国，私人保险公司是医疗保健的主要支付者。
大部分人参加私人保险计划，通过支付保险费来获得医疗保险。
私人保险公司根据不同的保险计划制定医疗服务的支付标准和限制。
4. 公共医疗计划：除了私人保险，美国政府还提供了一些公共医疗计划，如医疗补助、医疗救济等。
这些计划主要针对低收入人群和老年人，为他们提供医疗服务。
三、医疗服务的提供和支付在美国的医疗管理制度中，医疗服务的提供和支付是核心问题。
医疗服务的提供主要由医疗机构和医生来实现。
根据不同的保险计划和公共医疗计划的要求，医疗机构和医生向保险公司和政府提交账单，然后根据协议支付相应的费用。
医疗服务的费用由医疗机构和医生与保险公司和政府之间进行谈判，有时还需要进行诉讼和仲裁。
四、医疗质量和安全管理医疗质量和安全是美国医疗管理制度的重要关注点之一。
“管理式医疗”机制：美国经验与我国借鉴
理 论 上 分 析 并 从 实 践 上 介 绍 美 国被 称 作 “ 管 理式 医疗 ”
（ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｄ Ｃ ａ ｒ ｅ ） 的医保 管 理 机制 。笔 者认 为 ， 我 国 医疗 体 制改 革 中存 在 的 费用 、 质量 和可 及 性 问 题 的根 源 不 在 于市 场 化 ， 而 在 于 医疗 服务 的特 殊 性 导致 的市 场失 灵 。 “ 管理式医疗” 的 实
自２ ０ ０ ９ 年 我 国推 行 新 一 轮 医疗 体 制 改 革 以来 ， 社会 医疗
患者利益的代言人转变。 尽管 出于诸多社会 、 历史和政治原 因， 美 国医疗保障体 系
的表现并不完美 ， 但 它 的医 保 管 理 经 验 却 足 资 借 鉴 。本 文 从
保险的覆盖面和保障水平有 了大 幅提高 ， “ 因病致贫” 、 “ 有病
“ 不求有 功 ， 但 求无过” 的“ 防卫性 医疗 ” （ Ｄ ｅ ｆ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ） 行为， 另一方 面也使患者难 以从 医疗效果 反推医疗决策 的合
不医” 等现象有所改观 ， 但“ 看病贵 、 看病难” 的 问题 并 没 有 得 到 根 本 解 决 。按 照 世 界 卫 生组 织 的研 究 结论 ， 这 些 问题 可 归 结 为 医疗 保 障 体 系 的费 用 （ Ｃ ｏ ｓ ｔ ） 、 质量（ Ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ） 和可 及性 （ Ａ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ） 问题 ， 包括“ 过 度 医疗 ” 和 日益严 重 的 亚健 康 、 老 龄 化
２ ０ １ ３ 年６ 月பைடு நூலகம்
河 南 社 会 科 学
ＨＥ ＮＡＮ Ｓ ０Ｃ Ｉ ＡＬ Ｓ Ｃ Ｉ ＥＮＣ Ｅ Ｓ
管理式医疗保险模式
管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金 （保险保障）结合起来，通过保 险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保— 险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险， 降低费用的根本原因。
主要内容一、 医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者 直接拥有自己的医院和诊所；二、 采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、 三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、理式医疗保险除了提供医疗服务以外， 还将预防和保健也加入其中, 保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。
成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。
起源管理式医疗保险起源于上世纪 60年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。
它是一种集医疗 服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式， 关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位 置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任， 这样势必导致医疗费用的不可控。
而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客 户全部的医疗服务时， 他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过医疗机构承担以固 定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。
尽管美国推出了各种扶持 弱势群 体的医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。
整个医疗体制效率低、 浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。
由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保 险，生病后到医疗服务机构就医， 而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
美国管理式医疗保险模式剖析及启示
顾 方 案。其 保 障 了美 国 大 约 通 常会 享受较 少 的医疗 服务 。基 各种措施 改善投保 者 的健康 状 ４ 的人 口。但截 至 １８ ０ ９９年 ， 美 于市场 机 制 风 险 ， 既 往 病 史 者 况 ， 有 减少 其患 病 的几 率 ， 到真 正 起 国仍有 １ 的人即大约 ３０ ４ ７０万 被排斥在 医疗保 险范围之外， 尤 的预 防作用 。 人是无保险者 。这些无保险群体 其 对 于大病 患者更 是如此 。 的 ８ 是 由有工作者及其 家属 （ 】
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也只是 在 第 ５ ５位左 右 。美 国医 着 医疗 歧 视 。不 同 收 入 、 同种 合理地 安排 医疗 服务 系统为投 保 不
疗保障体制公平性 的缺失 ， 主要 族 、 同教 育 背 景 甚 至 不 同 性别 者提供 特 定 的 医疗 服 务 ， 利 于 不 有 表 现在 以下 三个 方 面 ： 的群体 之 间存 在着 较大 的 医疗 服 激励 医疗服务 提供 者合理 调配 医
从 ６ 年代 到 ９ ０ ０年代 ， 国的医 有削 弱美 国政府 对 公共 医疗 事业 美 国 ， 仅 存 在 医疗 费 用 过 度 膨 美 不 疗费用上涨速度快得惊人 。１６ 的投 入 ， 国政 府 的 财 政 压 力 不 胀的问题 ， ９０ 美 而且在 医疗保 障体制 年， 美国的医疗费用仅为 ２９亿 堪重 负 。其 次 ， 疗 费 用 的上 涨 方 面还存 在 着 极 大 的不 公 平 性 。 ６ 医 美元 ， 了 １７ 年 ， 到 ９ ０ 此项费用增 使得个体 的生活质量不断下降。 １９ 年，９ 个 国家医疗保 障制 ９ ７ １１
组 成 的 。雇 主大 多不能 为其提供 特点及 优越 性 第 三 ， 险 机构 要 求 投 保 者 保 程序 ， 保 人 只有 在 保 险 公 司指 投 才能享 受优 惠 。并 且鼓励 病人 选 管 理式 医疗 保 险如 同商业保 择高效 率 、 高质量 的服务 提供者 ， 二 、美国 管理 式 医疗保 险的 使用 网络 内的 医 院 、 生 及 服 务 医
管理式医疗保险模式
管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。
同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。
管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。
起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。
它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。
而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。
但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。
无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。
但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。
美国医院管理模式以及对我国医疗体制改革的启迪
医 疗 服 务 质 量 ： ③ 保 证 医 院 员会 等 ；② 行 政 执 行 委 员会 下 须 由 全 科 医 师 才 可 向 专 科 医 在 财 务 上 的足 够 充 足 ；④ 保 证 设诸 如 空 间委 员 会 和采 购 委 员 师 转 诊 。
医 院遵 循所 有 适 合 于 医 院的 法 会 等 。医 院各 方 面 的 问题 一 般 ３ 视 医 疗 质 量 为 医 院 生 ．
略机 遇 作 出反 应 。 它们 表 明 ，
务 ； 下 设 ２ 院长 助 理 属 行 政 人 个体 办 的。这 样 在 一 定程 度 名
拥 有 管 理专 家 ，应 用 现 代 管理 管 理 资深 副 院长领 导 ，分 别分 上 减轻 了政府 的 资金投 入 ，而 技 术 ， 建成 成本 积 余 ，规模 经 管 如人 力 资 源 、职 工 保 健 、环 发展 了社会 医疗 保健 事业 。
（二 ）美 国 医 院 的 管 理 院 的院 务 委 员会 ，讨 论 决定 医 在 宁 静 、舒 适 、温 馨 的环境 中
模 式 美 国 医 院 在 组 织 管 理 体 院重大 的行 政事 宜 。 进 行 心理 交 流 和疾 病 治 疗 ，是 现 代 社 会 医 学 观 念 的 体 现 和
病 人 住 院天 数 （ 般 在 ５ 左 一 天
事 会 的主 要 职 责 是 ：① 聘任 和 急 诊委 员 会 ，药事 委 员 会 ，感 右 ），有 利 于节 省 卫 生 资源 和
染控 制 委 员会 ，质 量 控 制委 员 医疗 费 用 。社 区卫 生服 务 需要 ② 评价 和 监 控 医 院提 供 的全 部 会 ，医 疗 资格 委 员 会 和 教育 委 全 科 医 师 ， 美 国 规 定 就 诊 必
主 进行 分 配 ，其 中包 括 给 予管 医师和 各类 医务人 员 。 须先 向相 关委 员会 反 映 ， 由各 在 美 国 ，医 院 董事 长 为义 委 员 会 接 受 、 整 理 、 讨 论 、 理 层和 雇 员 优先 认 股 权 和给 持 股者 分 红 。近 年 来 ，赢利 性 医 务 服 务 者 ， 由医 院所 在地 社 区 提 出 建 议 并 上 报 院 务 会 审 议 院 的数 量 和规 模 都 在 增加 ，赢 选 举 产 生 ，董 事 会 成 员一 般 任 通 过 。 利 性 医 院 占社 区 医 院 的 １ ％， ４ 期 为 ２ ～ ３ ，可 以连 任 ，在 年 年 医 院人 事制 度 全部 实行 公 所提 供 的 床位 和 住 院 、 门诊 服 选 举 董 事会 成 员 时 一般 要 考 虑 开 招 聘 、逐 级 雇 佣办 法 。除一 务分 别 占１ ％ １ ％ Ｈ ％ ２ 、 １ １ ８ 。赢 利 到 各 种特 殊 能 力 或技 能 ，例 如 些 政 府 医 院外 ， 医师 通 常不 是
浅析美国的管理型医疗保健模式——健康维护组织(HMO)
成 员 在 登记 注 册 时 必 须 从参 加 计 划 的 医生 名 单 中选 择 一
Ｈ Ｍ０将 医 疗 服务 提供 者 组 织 起 来 ， 本地 区 的 自愿 参 保 为 者 提 供 成 套 的 综 合 医 疗 服 务 ，并 按 人 头 或 根 据 保 障 计 划 从 Ｈ 报 销费 用 。根 据 保 险 机 构 、 疗 服 务 提 供 者 和 参 保 人 的 ＭＯ 医 三者 关 系以 及 各 自特 点 ， Ｍ０有 以下 三种 计 划 形 式 ： Ｈ （ ） 泽 永 久 Ｋ ｉ ｒ ｅ ｎｎｅ— — ＨＭ 的 团 体计 划 一 凯 ａｓ ｒ ｅｔ） ｅ Ｐ ｍａ Ｏ 这 种 模 式下 医生 是 ＨＭ 的 雇 员 ， 们 可 以 领 取 工 资 ， ０ 他 也
速发 展 。
剩余 ９ ％１参加计划 的团体支付 。大部分服务都没有共付额 ５ ｉ ｔ
和免除额。这种组织形式 的特点有 ： 对小型外科手术和 Ｘ光 诊 断等不收取费用；对 出生前后给予照顾 的婴儿或健康状况
良好 的儿童 以及孩童时期 的免疫不收取费用 ；对半私人医院
的病 房没有住院时间限制；对敏感症 的诊断和治疗不收取费
（ ） 色 选 择 （ ｌｅＣ ｏｃ ＭＯ） — Ｈ 三 蓝 Ｂｕ ｈｉ Ｈ ｅ — Ｍ０ 的个 体 行 医
计划
健康保险公司激烈竞争 的情况下，它的市场份额仍然一直在
增 加 ， 已成 为美 国主 流 的 商业 健 康 保 险 模 式 。 并
二 、 康 维 护 组织 （ ＭＯ） 主 要计 划形 式 健 Ｈ 的
康 儿 童 的护 理 和免 疫 支 付 ５美元 共 付 额 ：半私 人 医院 的住 院
有的医院如果想要生存， 必须接受 Ｈ 都 ＭＯ模式 的规定 。由于 Ｈ Ｍ０具有 保费低廉 、 医疗保 障较 高的优势 。 面对美 国众 多 在
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美国管理式医疗简介
在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国
读者参考。
什么是管理式医疗?
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系
●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提
1
2
3、由门诊主治医生来管
4
5
6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
基本
传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1
传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)
传统医疗保险管理式医疗
对于医疗服务提供者的选择没有限制
以按服务付费方式支付医疗服务提供者
建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供
保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督
管理式医疗是以市场为导向的。
今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。
保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。
管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。
保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服
二、管理
管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种
美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。
这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，
●公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负
到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。
在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。
这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。
在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服。