8--工伤职工配置辅助器具申请表
工伤职工配置辅助器具配置项目及限额标准
工伤职工配置辅助器具配置项目及限额标准我们来了解一下工伤职工可以获得的辅助器具的配置项目。
根据《劳动能力鉴定标准及辅助器具配备目录》，工伤职工可以申请配置的辅助器具主要包括以下几个方面：1. 助听器：适用于听力受损的职工，能够帮助他们更好地感知外界声音，并提高沟通和工作效率。
2. 假肢：适用于四肢受伤或截肢的职工，能够帮助他们恢复行走和工作能力。
3. 矫形器：适用于脊柱或关节畸形的职工，能够帮助他们矫正身体姿势，缓解疼痛，提高生活质量。
4. 视觉辅助器具：适用于视力受损的职工，能够帮助他们更好地辨认物体、阅读文字等。
5. 助行器：适用于行走困难的职工，能够提供支撑和平衡，帮助他们行走。
6. 电动轮椅：适用于下肢瘫痪或严重行走困难的职工，能够提供独立的移动能力。
除了以上列举的辅助器具，还有其他一些特殊的辅助器具，如呼吸机、心脏除颤器等，根据实际需要进行配置。
接下来，我们来了解一下工伤职工配置辅助器具的限额标准。
根据《劳动能力鉴定标准及辅助器具配备目录》，各种辅助器具的配置金额是有一定限额的，具体标准如下：1. 助听器：标准限额为2000元/只，其中助听器本体费用不超过1500元/只，助听器配件费用不超过500元/只。
2. 假肢：标准限额根据不同部位有所差异，一般为1000-8000元/只。
3. 矫形器：标准限额根据不同部位有所差异，一般为500-3000元/只。
4. 视觉辅助器具：标准限额为2000元/只，其中辅助器具本体费用不超过1500元/只，辅助器具配件费用不超过500元/只。
5. 助行器：标准限额为500-1000元/只。
6. 电动轮椅：标准限额为3000-10000元/只。
需要注意的是，对于特殊辅助器具，因价格较高且配置需求较为复杂，配置金额可能会根据实际情况进行适当调整。
在配置辅助器具时，工伤职工应当提供相关证明材料，如劳动能力鉴定书、医疗诊断证明、劳动合同等，并通过所在单位向社会保险基金申请配置。
工伤职工配置辅助器具管理办法(2021年参考新格式)
确认的配置辅助器具项目，凭当地工伤保险经办机构
开具的结算证明，到签订服务协议的工伤辅助器具配置机构，为工伤职工办理辅助器具配置
事宜。配置辅助器具期间发生的交通费及食宿费由用人单位按职工出差标准给付。
第七条 工伤辅助器具配置机构应根据
确认的配置项目，在规定标准内配置。用
人单位参加工伤保险统筹的，其费用由当地工伤保险经办机构直接结算；用人单位未参加工
工伤职工配置辅助器具管理办法（2021 年参考新格式）
第一条 为加强工伤职工配置辅助器具的管理，根据《工伤保险条例》的有关规定制定
本办法。
第二条 工伤职工需要配置、更换假肢、假眼、假牙、矫形器、眼镜、拐杖、助听器、
轮椅等辅助器具的，以及签订服务协议的配置机构应遵守本办法。
第三条
将符合条件的辅助器具生产（配置）单位向社会公布，市、县两级工伤
伤保险统筹的，其费用由用人单位支付。
第八条 工伤职工要求超标准配置辅助器具，超出限额部分，经办机构不予结算。
第九条 工伤职工配置的辅助器具在规定的使用年限内正常使用造成损坏的，由辅助器
具配置机构负责维修、更换。
第十条 工伤职工配置的辅助器具超过使用年限需要更换的，本人提出书面申请，由用
人单位按本规定第六条办理更换手续。
保险经办机构应在公布的名单中，选择一家或几家签订服务协议。
第四条 工伤职工配置辅助器具的标准，按
部门确定的标准执行。
第五条 工伤职工伤情相对稳定后，根据自身伤残状况，提出配置辅助器具申请，并提
供签订服务协议医疗机构的诊断证明和有关病历资料，填写《
工伤职工配置、更换辅
助器具申请表》，由
进行确认。
第六条 用人单位应当按照
第十一条 工伤职工和辅助器取金额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。同时，工伤保险经办机构终止与辅助器具配置机
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 联系地址：
二、工伤认定情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤认定部门：
4. 工伤认定书编号：
三、辅助器具配置情况
1. 辅助器具名称：
2. 辅助器具型号：
3. 初次配置日期：
4. 配置机构：
5. 配置医师：
四、当前辅助器具状态
1. 使用年限：
2. 当前状态描述：
3. 是否需要维修或更换：
五、更换理由及证明
1. 更换理由：请详细说明辅助器具损坏、功能失效或其他需要更换的理由。
2. 相关证明材料：请提供相关照片、维修记录或其他证明材料。
六、医疗机构建议
1. 医疗机构名称：
2. 建议更换辅助器具的原因及必要性：
3. 建议更换的辅助器具型号及使用年限：
4. 其他注意事项和建议：
七、审核意见
1. 审核人姓名：
2. 审核日期：
3. 审核意见描述：请详细说明是否同意更换辅助器具，并给出理由。
4. 是否需要进一步调查或核实：
5. 其他注意事项和建议：
八、审批意见
1. 审批人姓名：
2. 审批日期：
3. 审批意见描述：请给出最终审批意见，同意或不同意更换辅助器具。
若同意，请给出具体指示；若不同意，请给出理由。
4. 其他注意事项和建议：
九、后续跟踪记录
1. 跟踪日期：
2. 跟踪情况描述：请记录后续的跟踪情况，如辅助器具的维修、更换等。
河北省工伤保险待遇申领表(表8-4)
上年度全国城镇居 民人均可支配收入
伤残（亡）待遇
伤残津贴 辅助器具配置费
丧葬补助金
护理费 劳动能力鉴定
费
供养亲属待遇
出生年月
与亡者关系
抚恤金
计发日期
工伤医疗（康复）待遇
门诊 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
住院 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
涉及第三人责任 法律文书确定赔付额
食宿费
食宿费
伙食补贴
记账余额
备 注
单位意 见
经办人：
负责人：
（章） 年月日
工伤保险待遇申领表（表8-4）
单位名称： 个人编号
工伤（亡）发生时间 鉴定书编号
伤前平均缴费工资基数 上年度全省职工月平均
工资
一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金
姓名
性别
姓名 认定书编号
单位编 号：
性别
公民身份 号码
停工留薪期起止日期
金额单位：元
鉴定时间
（终止） 劳动关系日期
苏州工伤职工配置辅助器具申请表
苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；
2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；
3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；
4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；
5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。
河南省工伤相关业务表格(2023年新版)
河南省工伤职工旧伤复发就医申请表单位名称：河南省工伤职工转诊转院治疗申请表河南省工伤职工异地居住就医申请表河南省工伤职工康复治疗申请表河南省工伤职工康复治疗期延长申请表单位名称：档案编号：河南省工伤保险辅助器具配置（更换）核定表单位名称：河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表单位名称：附件12-8工伤职工医疗待遇报销单单位名称:附件12-9河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表单位名称：工伤（亡）职工待遇申请表正面：供养亲属抚恤金申领承诺书反面：社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书一、按照《人力资源社会保障部办公厅关于印发〈人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案〉的通知》（人社厅发〔2019〕71号）要求，本社会保险经办业务证明事项实行告知承诺制。
二、办事对象须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书》，原则上不允许代为承诺。
不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。
三、办事对象办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，具体证明名称及适用事项见附表。
社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。
办理流程和结果接受社会监督举报。
四、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。
上述办事对象须按社会保险经办机构《社会保险公共服务事项办事指南》中的规定办理相关事项。
五、办事对象不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予进行告知承诺和业务办理。
办事对象有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。
常州工伤鉴定申请表式(七套)全部表格.doc
常州工伤鉴定申请表式(七套)全部表格常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位名称姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月年月参保编号工伤发生、治疗经过，目前残疾情况申请人（签章）年月日用人单位意见（盖章）年月日用人单位经办人联系电话通讯地址邮编工伤职工联系电话通讯地址邮编医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论体检医师（签章）体检医院（盖章）年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议符合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）标准级第条。
医疗卫生专家（签章）年月日鉴定结论符合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）标准级。
（盖章）年月日备注说明1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间每月的前3个工作日，常州工伤鉴定申请表式（七套）全部表格均有智遨泊常州人才网整理提供仅作为参考使用；4、申报材料认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位名称姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论辅助器具名称认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月年月参保编号工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由申请人（签章）年月日用人单位意见（盖章）年月日用人单位经办人联系电话通讯地址邮编工伤职工联系电话通讯地址邮编医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论体检医师（签章）体检医院（盖章）年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议可以配置。
工伤保险经办规程附表
5.上 年度全国 城镇居民 人均可支 配收入： 按照国家 统计局公 布的全国 城镇居民 人均可支 配收入标 准填写。
6.一 次性工亡 补助金： 按上年度 全国城镇 居民人均 可支配收 入20倍计 算。
7.丧 葬补助 金：按6个 月的统筹 地区上年 度职工月 平均工资 标准计算 。
十一 、供养亲 属抚恤金 核定表 （表5-9）
7.生 活护理费 计发比 例：按《 工伤保险 条例》第 三十四条 的规定， 确定其生 活护理费 的计发比 例。
8.一 次性伤残 补助金计 发月数： 按《工伤 保险条例 》第三十 五条、第 三十六条 、第三十 七条的规 定，确定 其一次性 伤残补助 金计发月 数。
9.一 次性工伤 医疗补助 金计发月 数：按当 地人民政 府规定的 标准，确 定其计发 月数。
6.工 伤类别： 按事故伤 害、职业 病和视同 工伤三种 类型选择 填写。
7.停 工留薪期 限、起始 时间、终 止时间： 按地方规 定或劳动 能力鉴定 委员会出 具的《工 伤职工停 工留薪期 确认通知 》规定的 期限、起 始时间、 终止时间 填写。
8.就 医类别： 根据登记 时的就医 情况，按 门（急） 诊、住院 填写。
1.此 表由工伤 职工申请 配置或更 换辅助器 具时填 写，此表 一式两 联，经办 机构审核 盖章后， 由用人单 位和经办 机构分别 留存。
2.工 伤时间、 伤残部 位：按社 会保险行 政部门出 具的《认 定工伤决 定书》填 写。
3.配 置辅助器 具项目： 按劳动能 力鉴定委 员会批准 配置辅助 器具项目 填写。
4.本 人工资： 按工亡职 工工伤前 12个月平 均月缴费 工资填写 。
5.供 养亲属姓 名、性别 、公民身 份号码、 年龄：按 居民身份 证或户口 薄所示内 容填写。
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
单位名称：
姓名
身份证号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工
申请
本人签字：年月日
用人单位
意见
用人单位（章）ຫໍສະໝຸດ 经办人：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结果
攀劳鉴字（）号
经办人：年月日
经办机构
意见
经办机构（章）
经办人：年月日
备注
1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付辅助器具配置费用的必备要件，须事前填写报批；3.符合配置辅助器具条件的工伤职工，每次申请配置（更换）时均应单独填报此表；4.属于更换的，无需再次鉴定，只需提供劳动能力鉴定委员会的首次鉴定结论书复印件。
社会保险登记稽核表格
社会保险登记稽核表格1、社会保险登记表(表2—1)2、参加工伤保险人员情况表(表2—2)3、社会保险变更登记表(表2-3)4、社会保险注销登记表(表2—4)5、社会保险验证登记表(表2—5)6、工伤保险缴费申报核定表(表3—1)7、参加工伤保险人员增减明细表(表3—2)8、工伤保险缴费核定汇总表(表3—3)9、工伤保险缴费核定明细表(表3-4)10、工伤保险费实缴清单(表3—5)ll、社会保险费催缴通知单(表3-6)1 2、社会保险费补缴通知单(表3—7)13、工伤职工转诊转院申请表(表4—1)1 4、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4—2)1 5、工伤职工康复申请表(表4—3)1 6、工伤职工配置辅助器具申请表(表4—4)1 7、工伤保险待遇申领表(表5—1)1 8、工伤职工医疗(康复)费用核定表(表5—2)1 9、工伤保险支出核定汇总表(表5-3)20、社会保险稽核通知书(表7—1)21、社会保险稽核工作记录(表7—2)22、社会保险稽核情况告知书(表7—3)23、社会保险稽核整改意见书(表7—4)24、社会保险提请行政处罚建议书(表7—5)社会保险登记表（表2-1）单位名称（章）：参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人：《社会保险登记表》（表2-1）填写说明1、本表由用人单位在申请办理社会保险登记时填写。
2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或者其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类别按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）的规定填写。
3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系、参加险种：参保单位根据实际情况，在所选择的括号内用“√”表示。
参保单位是事业单位类型的，还需在“是否是企业化管理”项内相应打“√”。
4、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共与国组织机构代码证》中的代码。
5、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。