renshen5-2人身保险第五章第二节

（五）保险给付限额
主要针对补偿性合同 给付总限额

保险金额

单项医疗费用的限额
住院费用给付限额 外科手术费用给付限额
每次门诊费用给付限额
各种疾病的给付限额
（六）共保比例条款
共保条款或比例给付条款、共同分摊条款 在保险合同中规定保险人对超出免赔额以上 部分的医疗费用，采用与被保险人按一定比 例共同分摊的方法进行保险赔付。 即被保险人按一定的比例自负一定的医疗费 用 如果同一张保单既有免赔额又有共保比例， 一般是超过免赔额部分的医疗费用按共保比 例给付。

资料：重大疾病保险的疾病定义
为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行 业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使 用规范》，对重疾险产品中最常见的25种疾 病的表述进行了统一和规范，并要求2007年 8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为 成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保 险合同应当符合该规范。 我国是继英国、新加坡、马来西亚后第四个 制订并使用行业统一重疾定义的国家。
2、保险责任
①该保险属于高额保障保险，保险人只对 免赔额以上部分负给付保险金责任。个人 投保绝对免赔额为1000元；集体投保绝对 免赔额为500元。 ②该保险对初次投保的被保险人，实行90 天健康观察期限制。保险人自承保后第91 天承担保险责任。保险期满前续保者，不 再实行健康观察期。

③保险责任具体范围包括：

资料：六种核心疾病





我国保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病 范围必须包括以下六种核心疾病： 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症———永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—— 须开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—— 须透析治疗或肾脏移植手术
二、医疗保险的特点
（1）出险频率高，保险费率高。 （2）赔付不稳定且不易预测。 （3）保险费率厘定困难，误差大。 （4）医疗保险大多具有补偿性。

三、医疗保险的特殊规定
责任期限 观察期 免赔额 免责期间

保险给付限额 共保比例 连续有效 除外责任

（一）责任期限
3、除外责任


被保险人因下列事项所支付的费用，保险人不负给 付责任：
①健康观察期内被保险人患病； ②健康体检、疗养、康复治疗及分娩； ③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、 助听器及配镜； ④美容、矫形术及角膜屈光成形术； ⑤非指定医院就医（包括康复医院、联合诊所、民办医院、 家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院）； ⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故； ⑦投保前已患的各种疾病，先天性、遗传性疾病； ⑧公费医疗管理部门规定的自费项目； ⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。
4、保险期限
该保险期限为1年，从投保日的次日零时起
至保险期满日24小时止。
5、保险金额和保险费
①每人保险金额最低20000元，最高
100000元。集体投保必须统一选择一个保 险金额。 ②保险费根据被保险人年龄分别计算，投 保时一次交清。16 ～ 40岁（含）每万元保 额年交保费为200元；41 ～ 65岁（含）每 万元保额年交保费为250元。
7、其他规定



①该保险中途不予退保。 ②保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过 5000元以上者，在15日内应告知保险人。 ③投保人投保时，应向保险人约定中央、市属区 （县）级就医医院各一所。凡需转院，需事先征 得保险人同意。 ④被保险人在保险有效期内患重症疾病，保险期 满时未痊愈，次年可续保1年，最高保险金额为 40000元。逾期续保者，按新保处理。 ⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者； 一经发现，除返还已给付的保险金外，还须承担 由此造成的一切经济损失。情节严重者，依法追 究其法律责任。

《健康保险管理办法》第14条
长期健康保险中的疾病保险产品，可以包 含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高 于疾病最高给付金额。 前款规定以外的健康保险产品不得包含死 亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责 任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不 得包含生存给付责任。

二、疾病保险的主要险种
（一）重大疾病保险 1．重大疾病保险的概念 以被保险人在保险期间内罹 患合同约定的重大疾病作为 给付保险金条件的健康保险。 1983年产生于南非 1995年引入我国内地 保险责任仅限于保单规定的 疾病种类
2．重大疾病保险的特点
“重大疾病”具有两个基 本特征：一是病情严重； 二是治疗花费巨大。 保险金额高，保险费率 高。 多为定额给付性保险 核保和核赔管理工作难 度较大。

长城喜康人生 重大疾病保险
3．重大疾病保险的业务分类


按照承保方式不同分为主险和附加险。 按照重大疾病保险产品的组合不同分为按某一种 重大疾病提供保险和按照多种重大疾病开办的保 险。 按保险金给付方式不同，分为提前给付型重大疾 病保险、附加给付型重大疾病保险、独立主险型 重大疾病保险、按比例给付型重大疾病保险、回 购式选择型重大疾病保险。
6 、给付比例和给付手续



①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内 分档累进计算给付。具体如下：费用在500元（集体 投保免赔额），1000元（个人投保免赔额）～5000 元，给付比例与自负比例为60％与40%；5000元～ 20000元，为75％与25％；20000元～ 100000元， 为85％与15％。 ②被保险人申请保险金给付时，应向保险人提供下列 证明：A、保险单、身份证；B、医疗费、住院费原 始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。 ③保险人认为必要的文件。 ④索赔期限：被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医 药费用应在保险期满后30天内提出给付申请，并将 保险人要求的必备证明送交保险公司，否则视为自动 放弃索赔权益。
（三）综合医疗保险

对门诊费用和住院费用均提供保障的健康 保险
（四）门诊医疗保险

对被保险人门诊发生的诊断、治疗费用提 供保险保障的医疗保险
（五）手术保险

对被保险人因疾病或意外事故而进行必要 的外科手术所导致的相关医疗费用提供保 障的健康保险
（六）高额医疗保险
保险人只对保险单规定的免赔额以上的医 疗费用支出承担给付保险金的责任 旨在对重大且不可预期的疾病提供较高保 额的保障
人身保险·第四章
健康保险· 中
第四章
健康保险
教学目的和要求 通过本章教学，要求学生掌握健康保险的 种类及其基本概念，了解医疗保险和收入 损失保险在保险责任和给付方式等方面的 特殊规定，理解健康保险和人身保险、意 外伤害保险的不同。
第三节

医疗保险
一、医疗保险的概念 医疗保险又称医疗费用保险，是指以保险 合同约定的医疗行为的发生为给付保险金 条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费 用支出提供保障的保险 医疗保险所承保的医疗费用是被保险人因 保险事故发生而在医疗机构接受各种治疗 所支出的费用



在保险期内，被保险人因疾病在指定医院就医时， 其所支付的超过绝对免赔额的下列费用，保险人按 合同规定给付保险金： A、药费：公费医疗部门规定的报销药品； B、治疗费：输血费、输氧费、处置费、手术费； C、床位费：每天最高给付10元，每次住院最多给 付天数40天； D、检查费：每次门诊以300元为限，超过5O0元 的单项检查，须事先告知保险人，否则不予承担。
资料：统一和规范了25种疾病的名称和定义




上述6种核心疾病 7、多个肢体缺失——完全性断离 8、急性或亚急性重症肝炎 9、良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗 10、慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药 物滥用所致 11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能 障碍 12、深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致 13、双耳失聪——永久不可逆 14、双目失明——永久不可逆 15、瘫痪——永久完全

扩展阅读：大额疾病医疗保险条款
（中保人寿北京1993.12）

1、保险对象
凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业
的职工及个体商户，年龄至16至60周岁，经指 定医院体检，证明其身体健康并详实填写《健 康告知书》后，均可投保。 投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集 体投保人数在10人以上，投保年龄可放宽至65 周岁。

（七）连续有效条款
1．定期保险条款 2．可取消条款 3．续保条款

条件性续保 保证续保（无条件续保）

4．不可取消条款
（八）除外责任

（1）投保前被保险人的健康状况。 （2）战争或战争行为。 （3）除了作为定期航班上乘客以外的空难。 （4）自我伤害，而不论被保险人精神正常与否。 （5）各种整容外科手术、牙科治疗、视听检查及 眼镜、助听器、怀孕及产科费用。 （6）由社会保险支付的医疗费用。

四、医疗保险的主要业务种类
普通医疗保险 住院医疗保险 综合医疗保险 门诊医疗保险 手术保险 高额医疗保险

（一）普通医疗保险
保险人对被保险人因疾病或意外事故所致 的一般性医疗费用（外科除外）提供保障 的医疗保险 通常不设等待期

（二）住院医疗保险

保险人对被保险人因约定保险事故的发生 而住院治疗时所支出的医疗费用予以保障 的健康保险
第四节

疾病保险
一、疾病保险的概念、特点 （一）疾病保险的概念 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发 生为给付保险金条件的保险。
（二）疾病保险的特点
1．疾病保险所承保的“疾病”首先应符合 健康保险“疾病”的基本条件 2．以特定的疾病为保险风险、以特定的群 体为保险对象 3．一般采取定额给付方式 4．保险期限既有短期，也有中长期