肛肠外科解剖学的现代进展
小儿肛肠疾病的基础与临床研究亟待加强
终 身遗憾 。 正确认 识和 开展 Ｐ ｈ 要 ｅａ手术 ， 因为不是 所有 的肛 门直肠 畸形 患儿都 适 用该手 术 。 生儿期 的根 治 新
性 手术要 在 围手术安 全保 障的前 提 下 实施 。 目前 广 泛 开展 的腹 腔镜 手 术也要 严格 选择合 适病例 进行 。 二、 重视 肛 肠外科 手 术解剖 重建后 的功 能 重建 问题 ， 高远 期 综合 生存质 量 提
以上 ， ２ ３ ４骶神 经与 直肠盲 端 无联 系。动 物 实验也 证 实 ， 门直肠 畸形 的胎 鼠模 型 支配 肛提肌 的脊 髓运 第 、、 肛
动神 经元 和 支配直肠盲 端 的脊髓 副 交感神 经元在 数 量 、 态和 分布 上存 在 明显异 常 。这 些 结果证 明 ， 形 先天性
肛 门直肠 畸形 患儿 的脊髓神 经元 异 常是一 种胚 胎发 育过程 中的原发 异 常 ， 用神 经 电生理方 法测 定会 阴一 采 肛
的选择 、 术后 疗 效 以及 远期 生活 质量 等方 面都存 在 一些 问题 ， 手 成为 小 儿） ￣ 外科 医生 长期 关注并 需 不断思 ｌ ｒ － 考的重 要课题 。 充分认 识 小儿肛 肠 畸形病 理 改 变的复 杂性 及 对术后 疗 效的影 响 ， 重选 择初 次手 术方 式 慎
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临床 ｄＪ ￣ 科 杂 志 ２ ０ ，Ｄ ｂ ０ ７年 ６月 第 ６卷第 ３期
ｎ ６， ． Ｊｕ ａ ｏ Ｃｌ ｉａ ｅ ｉｔｉ ｕｇ ｒ ，ｕ ｅ２ ０ Ｖｏ． Ｎｏ３ ｏｒ ｌ ｆ ｉ ｃ ｌＰ ｄ ａｒｃＳ ｒｅｙ Ｊ ｎ ０ ７， １ ｎ
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述评 ・
ｄ Ｊ肛肠疾病 的基础与 临床研究 ，Ｌ 亟待加强
王 维 林
王 维 林 教 授
小儿外科发展
小儿外科的研究进展小儿外科王国彦近年来随着外科学整体发展，我国小儿外科也得到长足进步，小儿外科学已派生出许多亚专业，不断向更广和更深发展。
以下就小儿外科一些专业近年来主要进展作简要介绍。
1、小儿微创外科儿童有独特的解剖生理特点，微创的概念更适于儿童，微创的理念应贯穿对儿童疾病检查和治疗的全过程。
20世纪90年代起，以腹腔镜为代表的微创技术已应用于临床，由于腹腔镜创伤小，患者出血少，极少需要输血，因此术后恢复快，特别适合于儿童，深受临床医师和家长的欢迎，在小儿外科手术中得到广泛推广和应用。
手术种类已从早期的阑尾切除、疝修补、隐睾探查和睾丸固定术、美克尔憩室切除等简单手术，过渡到较复杂的手术，如：先天性胆管扩张症的扩张胆管切除总肝管空肠吻合术、肝叶切除术、脾切除术、胆道闭锁的诊断和治疗、腹腔或腹膜后肿瘤切除术等；后腹腔镜手术，如：重肾切除、肾肿瘤瘤肾切除术、肾积水肾盂输尿管成行术、输尿管再植及膀胱内的手术、肾上腺肿瘤切除术等。
近来又有胰腺肿瘤切除及全胰腺切除的报告。
一些大医院已成功应用机械臂辅助腹腔镜手术，少数单位已成功应用全机械人腹腔镜手术治疗小儿外科疾病获得成功。
大部分省级儿童医院、省级综合性大医院，以及医学院校小儿外科的微创手术已基本占到全部手术总量的60%以上，微创手术在一些中小城市及县级医院也得到开展。
目前全国及省市级的腹腔镜培训班每年举行数十次，培养出许多掌握腹腔镜技术的专业医生，为我国小儿外科进一步推广微创技术奠定了重要基础。
2 小儿肛肠外科小儿先天性巨结肠：在基础研究和临床研究方面均取得了较大进展。
在临床研究方面，以往只有在大中城市的儿童医院或教学医院才能开展巨结肠根治性手术；而现在能开展此项手术的医院越来越多，甚至县级医院也能开展此项手术。
另外，患儿的手术年龄不断提前，新生儿巨结肠根治术已经在许多医院开展。
在手术方法方面，除传统的方法之外，近年广泛开展了经肛门入路或经腹腔镜微创下行巨结肠根治术。
肛肠发展史
1.“痔”“瘘”等病名首见于《山海经》。
2. 1 9 7 3 年，在长沙马王堆三号汉墓中出土的医书中，《五十二病方》对肛门疾病的分类和治疗都有较为详细的描述。
3. 公元2 1 9 年，张仲景著《金匮要略》中，“小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔”，阐述了寒邪与热邪在肛肠疾病的发生与发展中所起的重要作用。
“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之；下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，提出了常见的便血症状鉴别诊断方法和方药，为后世治疗便血提供了有益的思路。
4. 明代陈实功在公元1 6 1 7 年著《外科正宗》中阐明枯痔疗法，包括使用前的准备和使用方法，并强调外治与内治相结合。
其中所叙述的痔核变化“枯一一黑一一干一一硬一一脱落”过程与近代枯痔疗法的“干枯一一坏死一一脱落一一痊愈”完全一致。
5. 明代出现的用挂线治疗肛瘘的方法意义重大。
该疗法创始人为李春山，并在1 5 5 6 年著《古今医统》中有详细描述。
后世证实，该疗法立意巧妙，解决了高位肛瘘治疗这个困扰世界肛肠界达数百年的难题，即感染病灶切开引流与维持肛管直肠环完整之间的矛盾。
6. 公元1 3 1 ～2 0 1 年古罗马医生盖伦（G a l e n ）通过对动物直肠的研究，首先提出直肠（R e c t u m ）名称。
7. 公元1 7 4 9 年，意大利医生摩甘尼（M o r g a g n i ）首先明确肛隐窝、肛瓣、肛柱等重要解剖结构，故均以其名字命名。
公元1 7 6 5 年，珀特（P o t t ）对疾病名称做出精僻论述，即“对疾病不正确或不完善的定义和命名，可能导致观念的不正确，随之而来的只能是错误的治疗”。
8. 1 9 3 4年，英国医生M i l l i g a n 和M o r g a n 著《肛管外科解剖学》，系统描述了肛门直肠局部组织的解剖关系，从而确立了肛肠外科专业化的基础，肛肠专科由此进入新阶段，并得到快速发展。
9. 公元前4 6 0 ～3 7 7 年，希腊医生希波克拉底（H i p p o c r a l e s ）依据痔出血症状，提出的痔病名为“血球”（H a e m o r r h o i d e n ），延用至今。
中西医肛肠病学
《肛肠科医师自修读本》作者自序知识的来源，无外乎师授与自悟。
启蒙重师授，日后的提高和发挥则倚仗自悟，亦即自学与体会，医学更莫过于此。
纵观古今中外名家，几乎无一不在自学上耗尽心血，终至脱颖而出、傲视同辈。
无师自通者大有人在，学而无悟者则如同仓储，难有作为。
《肛肠科医师自修读本》是作者总结长期肛肠病教学、临床工作体会，编集出的一本旨在提高肛肠专科医师理论及临床业务能力的助读工具书，图文并茂，可读性强。
该书所采用教材体例，循序渐进，也同样适合医学院校学生和基层医院医生在研学肛肠专科的过程中，启蒙入门，或自学助读。
在编写过程中，对于疾病的定义、发病机理，治疗尽可能规范、公认，书中收入的大量临床文献资料，可供读者在自学时查阅，在每一章节的结尾均附有一定数量的自测题，读者可在阅读之后将所学知识前后连贯、自测自答，强化记忆，书后附有参考答案可资借鉴。
当今，肛肠专科发展突飞猛进，肛肠疾病的治疗已拓展为综合治疗，内容十分丰富，中、西结合，内治法、外治法和手术疗法并举，较之单一的中医或西医疗法，有着无法比拟的优势。
作者结合数十年临床经验，参照国内外诸多新版书籍，以及中医传统优秀疗法，突出适用性、安全性，便于基层推广，可供肛肠科医师阅读提高。
《肛肠病学讲义》教学计划概论（3 学时）熟悉肛管和直肠的大体和局部解剖、生理功能。
重点：直肠骶曲和直肠会阴曲，齿线及临床意义，肛隐窝特殊形态和所处特殊位置，肛管直肠环组成和功能，肛管和直肠周围间隙。
熟悉中医对肛肠疾病的认识，风、燥、湿、热以及气虚和血虚致病机理。
熟悉肛肠疾病的检查方法。
痔（3 学时）熟悉痔概念。
内痔掌握内痔定义、临床特点、好发部位、分期，熟悉便血的鉴别诊断。
了解内痔病因病机（中医）和治疗上的最新进展（手术疗法适应证已大为缩小，治疗方法日趋保守。
痔治疗目的：控制或减轻症状，药物、注射治疗己占重要地位）。
思考题：1 . 什么叫内痔？内痔的临床特征有哪些？2 . 内痔如何分期？3 . 内痔的诊断标准是什么？4 . 内痔应与哪些有便血症状的疾病鉴别？鉴别要点有哪些？外痔掌握外痔的分类（静脉曲张型、结缔组织型、血栓型），以及各自的临床特点，静脉曲张型、结缔组织型以保守治疗为主，手术适应证：肿痛频繁发作，并迅速增大。
直肠前突外科治疗的进展
直肠前突外科治疗的进展【关键词】直肠前突，外科治疗，综述直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele.RC)，是目前引起出口梗阻性便秘的主要原因之一。
多见于经产妇、中老年女性，是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝。
国外有学者称为阴道疝［1］。
临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系列症状。
在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%～62.0%［2］。
手术是目前治疗中重度直肠前突最有效的方法。
下面就目前常用的手术方法做以简要的总结。
1 临床分类1.1 分度根据1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟订的分度标准，将其分为轻中重三度。
轻度：深度在0.6～1.5 cm；中度：深度在1.6～3.0 cm；重度：深度在3.1 cm以上。
该分度法在临床上普遍被采用。
1.2 分位部分学者按照解剖位置把直肠前突分为低位（阴道下1/3）、中位（阴道中1/3）和高位（阴道上1/3）3 种。
部分患者低、中、高位直肠前突可合并存在。
该分位法在临床手术方式选择上有一定指导价值。
1.3 分型金护申等[3]根据排便造影的X线图像把直肠前突分为 3 型，分别为高鼻型、螅室型和横峰型，该分型对手术操作有一定的参考意义。
2 手术指征目前国内外手术指征尚无统一规范，多包括①典型的出口梗阻型便秘临床表现；②排粪造影 X 线示中度以上直肠前突典型表现；③经规范保守治疗3个月以上无效等3条。
3 手术方法传统手术方法是经阴道或直肠修补直肠阴道隔，关键是肌层，以加强其力量，减轻直肠前突深度和宽度而改善症状［4］。
直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补及经腹4种，而经肛门直肠前壁的修补又可分为闭合式和开放式两种。
3.1经直肠闭式修补术3.1.1 SULIVAN法：在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”（一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。
痔的临床现状与展望
痔的临床现状与展望作者：张楠楠来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第04期【摘要】本文通过复习历代医家关于痔描述的相关文献及研究成果，从中医传统理论和现代医学病因学理论两个方面入手，再次系统的探讨了痔的发病机制、病因病机以及治疗方法等。
【关键词】痔；发病机制；治疗方法【中图分类号】R266 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0125-02痔是一种常见病和多发病，占所有肛肠疾病的87.25%，任何年龄都可发病，有"十人九痔"之说。
其中以20-40岁多见，女性多于男性[1]。
随着科学不断发展，人们对痔的认识越来越深刻，近年来，我们对于痔的认识已经达到分子生物学水平，临床也采用中药内服、外用，结合传统术式和近代改良术式等治疗方法取得一定进展，且疗效满意。
中医学将痔的含义大体概括为三种：人体孔窍中有小肉突出的疾病、所有肛肠病的总称、以及现代意义的痔。
从另一个角度来看，中医称痔为痔疮，包涵广义和狭义两种意思，广义上来说是指所有肛门病，相反，狭义仅指肛门病的一种，即现代医学所谓的痔。
中医学认为，肛门直肠疾病是外因条件（致病因素、情志变化、生活环境等）作用于人体，与机体内在因素相结合，从而引导致机体气血阴阳、脏腑经络功能活动失常所致。
关于痔这一类疾病，中医学对其认识比较全面。
现代中医学家认为痔的发病为阴阳失调、脏腑气血虚损，再加风、湿、热、燥、血瘀等之作用和情志内伤、饮食起居及职业等影响，致使气血凝滞，经络阻塞，营气不从，脏腑失和，从而产生痔疮。
我国中华外科学会肛肠外科学组的学者们于2000 年4 月下旬在成都召开了专门会议，从痔的定义、解剖生理、病理生理分类与内痔的分度以及治疗原则等方面进行了深入的探讨，制定了我国《痔诊治暂行标准》。
提出痔的现代概念，即：痔即肛垫或称解剖学痔（ anatomicaI hemorrhoids）【2】。
痔的主要临床表现是便血和脱出，可伴发血栓、绞窄、嵌顿以及排便困难。
肛瘘的影像学研究进展
肌 之 间 的 关 系是 维 护 肛 门 正 常 控 便 功 能 的 基 础 。瘘
管造 影术 、 经肛 直肠 腔 内超声 、 磁 共 振 成 像 等 影 像 学 技 术 已应 用 到 临 床 评 估 瘘 管 与 肛 门 括 约 肌 及 周 围 相 关 组 织 结 构 的 关 系 中ｌ １ ］ 。 Ｋｏ ｅ ｌ ｂ ｅ ｌ 于 １ ９ ８ ９年 报 道 Ｍ ＲＩ 能 显 示 克 罗 恩病 病人 腹盆 腔瘘 管 的走 向 ， 且 与手术 探 查结 果 一致 ［ ２ ］ 。
２ 超 声
型肛 瘘 和高位 肛瘘 ， 为 了明确其 走 向等 ， 则 需 借助影
像 学 检 查 。在 超 声 波 检 查 、 ＭＲＩ问 世 以 前 ， 瘘 管 造 影是 诊断 肛瘘 的 常规 检 查 方法 ， 具 有 较 大 的 临 床 意 义 ， 且至 今仍 在临 床应用 。 黄士 明、 杨关 根等认 为 ： 高 位 复 杂 性 肛 瘘 一 次 手 术 治 疗 较 困难 ， 常需 多 次手术 治疗 ， 术 前 进 行 肛 瘘 碘 油造 影 ， 从 而发 现 隐性 窦 道 ， 肛 周 隐 性 腔 道 及 原 发
科手 术所 需要 的解 剖及病 理 资料［ ３ ］ 。 １ Ｘ 线 造 影 检 查 大部 分肛 瘘经 临床 检查 即可 诊 断 ， 但 有 些 复 杂
织填 充 ， 使得 造影剂 通过 困难 ， 对于 观察瘘 管 的形态
及 与 周 围 括 约 肌 的关 系 有 一 定 的 局 限 性 ， 因此 ， 多数 学 者认为 对 于肛瘘 的诊 断意义 不大 。
超声 是建立 在 解 剖学 形 态 基 础 上 ， 对 各脏 器 声 学 物 理 性 的反 映 ， 它能 清 楚 的 显示 肛 门周 围内外 括 约 肌 和 肛 提 肌 。 临床 常 用 的 超 声 检 查 主 要 是 三 种 形
肛肠疾病基本知识
二、导致痔疮的病因及危险因素
导致痔疮的病因
饮食：饮食中缺乏可溶性维生素以及水的摄入、过度用力排便以及蹲厕所超 过两分钟，上厕所时间过长会加速肛垫的脱垂。 生活习惯：痔疮的发生虽然存在一定的遗传因素，但是它也有可能仅仅由于 长期行为和饮食习惯导致。比如，不吃早饭。 腹压增加：比如怀孕、肥胖、膀胱肿瘤、负重、长时间久坐、用力咳嗽、便 秘、腹泻、肛门失禁、老年。 支持结构退化：肛管周围结缔组织强度下降，就像在泌尿生殖系统脱垂以及 疝疾病中所见到的那样。 其他：过度的清洗、摩擦、类固醇以及痔疮膏的使用也会导致痔疮的加重。 痔疮下垂的拖拽程度加剧，削弱了周围的支持组织， 增加了肛门括约肌的紧 张性，从而加剧了排便时的摩擦。 。
Treitz肌对痔静脉丛的 约束作用
肛垫与括约肌的关系
A 括约肌松弛时，肛垫增大 B 括约肌收缩时，肛垫缩小
第三节 直肠、肛管 周围间隙
直肠肛管周围间隙： 在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充 满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染的时 候一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿以后才就医。由于解剖位臵与 结构上的关系，肛周脓肿容易引起肛瘘，故有重要的临床意义。
临 床 表 现－炎性外痔
因肛门受损后感染，或因肛 裂引起肛门皱襞发炎和水肿所 致。
炎性外痔
3.混合痔
由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩 大、曲张的静脉团。
病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、 感染坏死。 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同 时存在，严重时表现为环状痔脱出。
混合痔伴肛乳头肥大
临 床 表 现－混合痔
直肠肛管肌：
肛管周围有内、外两种括约肌环绕。肛门内括约肌（internal anal sphincter m.）为肠壁 环行平滑肌增厚而成，有协助排便的作用，但无括约的功能。肛门外括约肌（external anal sphincter m.）为骨骼肌，围绕于肛门内括约肌的外下方，可分为皮下部、浅部和 深部。肛门外括约肌受意识支配，可随意括约肛门，控制排便。手术时应防止损伤， 以免造成大便失禁。
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肛肠外科解剖学的现代进展
肛肠外科解剖学是医学领域中非常重要且专业性较强的一个分支，主要研究人
体肛门、直肠和周围组织的结构、功能以及疾病的诊断和治疗。
在现代医学中，随着科技的不断进步和创新，肛肠外科解剖学也在不断发展和进步。
本文将介绍肛肠外科解剖学的现代进展，包括手术器械、手术技术和治疗新方法等方面的内容。
手术器械
手术器械对于肛肠外科手术非常关键，不同的器械可以帮助医生更好地完成手
术操作。
随着科技的发展，现代肛肠外科手术已经离不开一些高科技手术器械的辅助，如内窥镜、微创手术器械和激光器械等。
内窥镜技术应用于肛肠手术以来，极大地改变了手术方法和手术效果。
以肛门
镜为例，它可以在肛门进行微创手术，不但创伤小，术后恢复快，而且可以直接观察肛门和直肠内部及周边组织的情况，帮助医生更精准地定位和切除手术部位。
激光器械也被广泛应用于肛肠手术中，具有手术范围小、出血少、凝血快、手
术创伤小等优点。
此外，还有一些新的手术器械不断涌现，比如3D打印的手术导
航器、机器人手术系统等，这些新型器械的应用将进一步提高肛肠外科手术的安全性和效果。
手术技术
手术技术对于提高肛肠外科手术的质量和效果也是非常重要的。
在现代肛肠外
科手术中，微创和机器人技术已经成为了重要的手术技术。
微创技术是指通过小切口或者器械进入体内，完成手术操作的技术。
与传统手
术相比，微创手术创伤小、恢复快、术后疼痛轻，还可以避免许多手术并发症的发生。
在肛肠外科领域，微创技术已经广泛应用于腹腔镜手术、肛门镜手术和直肠癌手术等。
机器人技术作为现代手术技术的代表之一，已经在肛肠外科领域得到了广泛的
应用。
机器人手术系统可以提供更加精准、快捷和安全的手术操作，消除了人工操作的手抖和疲劳现象，优化了肛肠外科手术的效果与手术体验。
治疗新方法
除了手术技术和器械的发展，现代肛肠外科还不断提出一些新的治疗方法。
其中，尤为值得关注的是“肛肠外科微生态治疗”。
肠道微生态是指人体肠道内所含的细菌、真菌、病毒等微生物，它们可以维持
肠道的正常生理功能，并对免疫、代谢等多个系统起重要作用。
而在肛肠疾病方面，
微生态对于肛肠健康也具有重要作用。
如溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎性疾病，研究表明细菌在肠道中会发挥一定的抗炎作用，对肛肠疾病具有重要的治疗作用。
因此，近年来肛肠外科微生态治疗的研究取得了很多进展。
肠道微生态的平衡调整，可以通过益生菌、益生元、肠道干预等方式来实现。
这些治疗方法可以帮助肛肠疾病患者恢复肠道生态平衡，减少炎症反应，改善临床症状，提高生活质量。
总结
肛肠外科解剖学是医学领域中非常重要且专业性强的分支，近年来肛肠外科不断发展和创新，推出了许多先进的手术器械和技术，以及新的治疗方法。
这些现代进展对于提高肛肠外科手术质量和效果，减少患者痛苦，改善治疗效果具有重要作用，值得广泛推广和应用。