脑梗塞病例
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、患者基本情况。
老张，男，65岁，平时就爱抽烟喝酒，身体看着还挺壮实，可没想到突然就被脑梗塞给“盯上”了。
那天他正坐在沙发上看球赛呢，突然就感觉半边身子没劲儿了，话也说不利索，可把家里人给吓坏了，赶紧就送到了医院。
二、入院时状况。
1. 身体状况。
老张被送到医院的时候，右边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，抬都抬不起来。
嘴角还歪向一边，流口水，那模样看着可让人心疼了。
说话就更费劲了，只能含糊不清地蹦出几个字，就像嘴里含着个热土豆似的。
2. 心理状况。
老张心里也着急啊，眼睛里满是恐慌。
他平时可是个挺要强的人，现在突然变成这样，就像个无助的孩子。
他总是皱着眉头，想表达什么又说不清楚，心里肯定在想：“我这是怎么了，怎么突然就变成这个样子了呢？”三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 生活起居。
老张在医院的床上就像个“大宝宝”一样，需要全方位的照顾。
我们得帮他定时翻身，就像给煎饼翻面儿一样，每两个小时就得翻一次，防止他长褥疮。
刚开始老张还不太习惯，每次翻身他都有点不耐烦，我们就跟他开玩笑说：“老张啊，你这是在享受五星级翻身服务呢，别人可没有哦。
”慢慢地，他也就配合了。
给他擦身也是个“大工程”。
得用温水轻轻地擦，就像对待一个精致的瓷器一样，要擦得干干净净的，特别是那些容易出汗的地方，像脖子啊、腋窝啊，这样他才能舒舒服服的。
2. 饮食护理。
老张刚入院的时候，吞咽有点困难。
我们就给他准备了一些糊状的食物，像米糊啊、藕粉啊之类的。
可老张还惦记着他那爱吃的红烧肉呢，每次看我们端着糊糊过来，就有点失望。
我们就哄他说：“老张啊，你现在这个阶段，这些糊糊就像超级英雄的能量剂一样，等你好点了，就能吃红烧肉啦。
”为了保证他的营养均衡，还给他搭配了一些蔬菜泥和水果泥，虽然没有以前吃的饭菜那么美味，但对他的身体恢复可是至关重要的。
等他吞咽功能稍微好一点了，我们就把食物做得更有颗粒感一些，但还是要软和。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。
小学文化。
否认长期在外地居住史。
否认疫区和疫水的接触史。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。
日常生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟习惯。
否认饮酒习惯。
否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书
出院医嘱：1、注意休息、避免劳累、预防感冒、清淡饮食。
2、继续口服药治疗。
3、不适随诊。
医师：XXX
体格检查：T36.4℃P68次/分R17次/分Bp123/85mmHg发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。
鉴别诊断：
1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260／120mmHg。引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。
2.TIA：TIA好发于中老年人。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。
脑梗塞溶栓病例讨论记录范文
脑梗塞溶栓病例讨论记录范文引言脑梗塞是一种常见的神经血管疾病，是由于脑血管闭塞导致的脑组织供血不足所致。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复脑血流。
本文将讨论一名患有脑梗塞的病例，以便更好地了解溶栓治疗的应用和效果。
病例描述•患者信息：男性，63岁•主诉：突发头痛、眩晕、四肢无力•过去病史：高血压、高血脂症、糖尿病•体格检查：血压150/90 mmHg，心率80次/分钟，意识清楚，双下肢肌力Ⅲ级，Babinski征阳性临床诊断与评估经过详细的病史询问和体格检查，初步诊断该患者为脑梗塞。
进一步进行辅助检查，包括头颅 CT 扫描、脑血流动力学监测和血管超声。
•头颅 CT 扫描：显示右大脑中动脉栓塞（R MCA）•脑血流动力学监测：显示右侧大脑的血流灌注减少•血管超声：显示右侧大脑中动脉狭窄程度较高综合以上检查结果，确诊该患者为右脑梗塞，并判定溶栓治疗是合适的选择。
治疗方案及过程由于该患者符合溶栓治疗的适应症，决定进行组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的溶栓治疗。
疗程如下： 1. 给予患者抗血小板治疗，以预防再栓塞。
2. 给予tPA的静脉溶栓治疗，根据体重和病情决定剂量。
3. 监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。
4. 持续监测患者神经功能状态的改变和治疗效果。
5. 注意观察并治疗可能出现的溶栓后出血等并发症。
治疗过程中，患者出现一过性恶心、呕吐和头痛，但症状在数小时后自行缓解。
治疗效果及预后患者在治疗后神经功能逐渐恢复。
经过数日的观察和康复治疗，患者的四肢无力症状明显改善，Babinski征消失。
此外，患者在住院期间接受了康复治疗，并进行了相关药物治疗，包括抗凝治疗、抗栓治疗和维持治疗，以预防再次发作。
到出院时，患者症状明显缓解，行走和日常生活能力得到恢复。
定期随访显示，患者的神经功能稳定，并未出现新的血管事件。
讨论与结论脑梗塞溶栓治疗是一种常见的治疗方法，可以恢复脑血流，改善患者的神经功能。
腔隙性脑梗塞病历书写范文
腔隙性脑梗塞病历书写范文英文回答：Cerebral infarction, also known as lacunar infarction, is a type of stroke that occurs when there is a blockage in the small blood vessels within the brain. This blockage leads to the death of brain cells and can result in various neurological symptoms.In my case, I experienced a lacunar infarction in the left side of my brain. This caused weakness and numbness in my right arm and leg, as well as difficulty speaking. I also had trouble with coordination and balance. These symptoms are common in individuals with cerebral infarction and can vary depending on the location and severity of the blockage.The diagnosis of cerebral infarction is typically made through imaging tests such as a CT scan or an MRI. These tests can show the affected area of the brain and helpdetermine the cause of the stroke. In my case, the CT scan revealed a small area of infarction in the left basal ganglia.Treatment for cerebral infarction involves addressing the underlying cause and preventing further damage. This may include medications to control blood pressure, cholesterol levels, and blood sugar levels. Physical therapy and rehabilitation are also important in order to regain strength and function in the affected limbs.Prevention of future strokes is crucial for individuals with cerebral infarction. This may involve lifestyle changes such as quitting smoking, maintaining a healthy diet, and exercising regularly. Medications such as antiplatelet drugs or anticoagulants may also be prescribed to reduce the risk of blood clots.Living with cerebral infarction can be challenging, but with the right treatment and support, it is possible to manage the symptoms and prevent further complications. Itis important to follow a healthcare professional's guidanceand take any prescribed medications as directed.中文回答：腔隙性脑梗塞，也被称为小血管梗塞，是一种发生在大脑内小血管中的中风类型。
脑梗塞住院病历
听：呼吸音清,无病理性呼吸音.
心脏：
视：心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm.搏动范围直径约1.5cm.
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动.
叩：心脏相对浊音界如下：
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常,四肢无畸形,肌张力正常.
神经系统：深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征（—）.
最后诊断： 初步诊断：
脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症
高血压 高血压
糖尿病 糖尿病
首次病程记录
时间：2016-11-06
（一）本病例特点
（1）、患者田秀连,女,66.
（2）、患者于一天前呈现头痛、头晕继而左侧肢体行动方便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院.患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常,无明显体重减轻.高血压病史10余年,糖尿病史6年否认肝炎、结核等沾染病史,无药物过敏史.查体：体温：36.5℃ 脉搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位,查体合作.
2016—11—11
今日查房：患者入院第6天,血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻,可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗.
2016—11—15
出 院 记 录
患者田秀连,女,66岁.于一天前呈现头痛、头晕继而左侧肢体行动方便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院.患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常,无明显体重减轻.高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗,糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等沾染病史,无药物过敏史.查体：体温：36.5℃ 脉搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位,查体合作.入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病.经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后,患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻,行走无力等症状消失,面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常.查体：体温：36.2℃,脉搏：72次/分,呼吸：16次/分,血压120/80mlHp,余（—）,可以出院.出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病.出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗,注意加强患肢熬炼、合理膳食,劳逸结合.
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，65岁，是个退休工人，平时就爱跟老伙计们下下棋、唠唠嗑。
2. 发病经过。
那天老张正跟人下棋呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，手里的棋子“啪嗒”一声就掉在棋盘上。
他还想说话，可嘴也不利索了，只能发出“呜呜”的声音。
棋友们一看这情况不对，赶紧打了120把他送到了医院。
3. 诊断结果。
经过一系列检查，医生诊断老张得了脑梗塞。
老张躺在病床上，眼睛瞪得老大，心里肯定在想：“我这好好的咋就突然这样了呢？”二、护理评估。
1. 身体状况评估。
老张左边身体就像被施了魔法一样，胳膊和腿都软软的，没什么力气。
护士让他抬抬腿，他费了好大劲儿也只能稍微抬一点点。
而且他的嘴角有点歪，喝水的时候水老是从左边嘴角流出来，就像个小娃娃似的。
血压也有点高，高压都到160了，低压也有100呢。
护士每次给他量血压的时候，老张都紧张得不行，护士还得安慰他：“老张啊，别紧张，就像平常一样，你越紧张血压越高呢。
”2. 心理状态评估。
老张刚开始的时候可沮丧了，整天躺在床上唉声叹气的。
他跟护士说：“我这以后是不是就成废人了，啥都干不了啦。
”眼神里满是绝望。
三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 体位护理。
为了防止老张长褥疮，护士们可没少操心。
每隔两个小时就得给他翻一次身，就像翻煎饼一样。
老张刚开始还觉得不好意思，护士就开玩笑说：“老张啊，你就当是做按摩了，这免费的按摩多舒服呀。
”而且得让他保持良肢位，把他左边没力气的胳膊和腿放得舒舒服服的，还得垫上软垫子，可不能让它们被压坏了。
2. 皮肤护理。
每天护士都会给老张擦身，就像伺候小婴儿似的，仔仔细细的。
老张身上要是有一点点汗渍或者脏东西，护士就会立马给他擦干净。
老张还打趣说：“我这待遇可真高啊，比在家还干净呢。
”3. 口腔护理。
因为老张嘴巴有点歪，口腔卫生就更得注意了。
护士每天都会用生理盐水给他清洁口腔，老张一开始还不太习惯，觉得嘴巴里有东西很不舒服。
脑梗塞溶栓病例讨论记录范文
脑梗塞溶栓病例讨论记录范文脑梗塞溶栓病例讨论记录病例信息：患者姓名：李某性别：男年龄：65岁主诉：突发右侧肢体无力、言语不清2小时病史：李某有高血压、高血脂病史，未定期服药控制。
无其他明显疾病史。
体格检查：神经系统检查：右侧肢体无力，TUG（Timed Up and Go）测试时间延长，言语不清。
其他系统检查：未见明显异常。
辅助检查：1. 头颅CT扫描显示左侧大脑中动脉分支区域缺血灶。
2. 血常规、生化指标正常。
3. 心电图示窦性心律，无明显异常。
讨论过程：根据患者的主诉和体格检查结果，初步怀疑为急性脑梗塞。
为了进一步确认诊断并选择合适的治疗方案，对患者进行了头颅CT扫描和辅助检查。
根据头颅CT扫描结果显示的左侧大脑中动脉分支区域缺血灶，结合患者的病史和体格检查，初步诊断为脑梗塞。
但是需要进一步确定病变的性质和程度，以便选择最佳的治疗方案。
在讨论过程中，我们首先考虑了溶栓治疗的可能性。
溶栓治疗是通过静脉注射溶栓药物来溶解血栓，恢复脑血流，从而减轻或逆转脑梗塞引起的神经功能缺损。
然而，我们也要考虑到溶栓治疗的适应证和禁忌症。
对于本例患者来说，他符合以下溶栓治疗的适应证：1. 突发性神经功能缺损超过4.5小时但不超过9小时。
2. 没有明显出血倾向。
3. 没有严重高血压（收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg）。
4. 没有近期手术或创伤史。
然而，在讨论过程中我们也发现了一些禁忌症：1. 既往有颅内出血、胃肠道出血、泌尿道出血等明确出血病史。
2. 近期有颅内或脑外手术、创伤等。
3. 血小板计数低于100×10^9/L。
4. 严重高血压（收缩压大于185mmHg，舒张压大于110mmHg）。
综合考虑患者的适应证和禁忌症，我们决定为患者进行溶栓治疗。
我们选择了rt-PA作为溶栓药物，并按照标准剂量进行静脉注射。
在治疗过程中，我们密切观察患者的生命体征和神经功能变化，并及时处理可能出现的并发症。
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入 院 记 录 姓 名 XXX 部别或单位 XXXX 性 别 男 职 业 退休工人 年 龄 76岁 入院时间 2013-01-04 12：50
婚 否 已婚 病史采取时间 2013-01-04 01：00
民 族 汉族 病史记录时间 2013-01-04 01：10 籍 贯 XXX 临时地址 无 病史陈述者及可靠程度 患者及家属可靠 永久地址 XXX
主 诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重无变化。
过去史: 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史，务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。
家庭史：家族中无其他疾病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.4℃ 呼吸：20次/分 脉博：98次/分 血压：161/98mmHg 发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感, 心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。
专科检查：体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。 化验及其它检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。
诊疗计划： 入院诊断： 1、内科护理常规 1、脑梗塞 2、二级护理 2、高血压 3、卧床休息 4、低盐低脂饮食，控制血压 5、积极抗脑水肿，减低颅压 6、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗 7、加强护理，防治并发症 医生签名：何绍华 病 程 记 录 2013-01-04 首次病程记录 患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。
病史特点如下： 1、 患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。 2、 主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 3、 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。
4、 入院查体：体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。
5、辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。
据上述特点分析：（初步）诊断考虑：1、脑梗塞；2、高血病； 处理：卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。
医生签名：何绍华
2013-01-05 08:40 肖绍全院长查房记录
患者入科后，肖绍全院长查房后认为，结合病史“突发右侧肢体活动障碍4+小时”，及查体“体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：60次/分，血压：180/95 mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性，辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。同意入院诊断及目前治疗方案。遵执
医生签名：何绍华
2013-01-06 09:00 患者入院后第二天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华
2013-01-07 08:40 患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，于今日复查头颅CT.继续控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。
医生签名：何绍华
2013-01-09 08:30 患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，复查头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，并予以地塞米松冲击疗法，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。
医生签名：何绍华
2013-01-12 08:30 患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明