循证医学的要素和证据
循证医学
1.David Sackett提出循证医学（EBM）的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施，其核心思想是遵循证据。
狭义EBM：循证临床实践Evidence based clinical practice （EBCP）；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
EBCP的三要素：临床经验，最佳证据，患者。
2.医学证据是医疗决策的依据，依据的优劣决定决策的成败。
可作为临床证据的是临床研究，包括关于病因、诊断或筛查、治疗或干预和预后的临床研究。
3.证据的分类：根据研究方法分为原始研究证据和二次研究证据分类，其中前者又分为观察性研究和试验性研究。
4.证据分级（Level of Evidence ，LOE）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT（randomized controlled trial ,随机对照试验）结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。
5.当前最佳证据是在评价的基础上应用的，不同类型的临床研究所获得的最佳证据也不一致。
（1）治疗/预防性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或设计良好的随机、双盲、同期对照试验（2）病因/不良反应性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或RCT（3）诊断性研究，最佳证据是采用双盲法，与金标准比较的观察性研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析（4）预后性研究，最佳证据是大样本的前瞻性队列研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析。
总之，不同研究类型的证据，证据强度最大的是SR（系统评价，Systematic Review），SR也是最高级别的证据。
SR ≥病例分析。
6.常用统计学指标：（1）二分变量（dichotomous)：比值比（Odds Ratio, OR）；危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR）；危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）；需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）；（2）连续变量（Continuous）：均数差（Mean Difference, MD）7.Risk=发生某事件的人数÷观察的总人数-----实际上指某事件的发生率；odds=发生某事件的人数÷未发生某事件人数，只有当事件发生率很低情况下，risk和odds接近。
循证医学的四个基本要素
循证医学的四个基本要素
首先，临床证据是循证医学的核心。
它基于最新的临床研究，包括随机对照试验、荟萃分析和系统评价等高质量的医学证据，以指导临床实践。
医生需要不断更新自己的知识，了解最新的临床证据，以便为患者提供最有效的治疗方案。
其次，临床经验也是循证医学中不可或缺的要素。
医生通过多年的临床实践积累了丰富的经验，这些经验对于指导临床决策同样至关重要。
循证医学强调，医生应该在临床实践中结合自己的经验和最新的临床证据，为患者提供最佳的医疗护理。
第三个要素是患者的价值观。
循证医学强调，医疗决策应该充分考虑患者的价值观和偏好。
医生需要与患者充分沟通，了解他们对治疗方案的期望和担忧，以便制定最符合患者个体需求的治疗计划。
最后一个要素是决策。
循证医学强调，医疗决策应该是一个基于临床证据、临床经验和患者价值观的综合决策过程。
医生需要在这个过程中权衡各种因素，最终制定出最适合患者的治疗方案。
总之，循证医学的四个基本要素相辅相成，相互作用，共同构成了一个科学、全面的医疗决策模型。
医生在实践中需要充分考虑这四个要素，以期为患者提供最佳的医疗护理。
循证医学复习总结
循证医学复习总结名词解释1、循证医学:就是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
2、背景问题:就是关于疾病的⼀般知识问题,可涉及⼈类健康与疾病的⽣物、⼼理及社会因素等。
3、前景问题:就是关于处理、治疗患者的专业知识问题,也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。
4、原始研究证据:指将直接在受试者中进⾏单个有关单个病因、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得的第⼀⼿数据,进⾏统计学处理、分析、总结后得出的结论。
5、⼆次研究证据:指将尽可能全⾯收集某⼀问题的全部原始研究证据,进⾏严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,就是对多个原始研究证据再加⼯后得到的证据。
6、⽂献的内在真实性:指该研究⽂章的研究⽅法就是否合理,统计分析就是否正确,结论就是否可靠,研究结果就是否⽀持作者的结论等。
7、⽂献的临床重要性:指研究结果就是否具有临床应⽤价值。
8、⽂献的适⽤性:指⽂章结果与结论在不同⼈群、不同地点与针对具体病例的推⼴应⽤价值。
9、率差(RD):在疾病的病因、治疗与预后试验中,常⽤发⽣率来表⽰某事件的发⽣强度,两个发⽣率的差即为率差,其⼤⼩可反映试验效应的⼤⼩,其CI可⽤于推断两个率有⽆差别。
10、相对危险度(RR):就是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常⽤的指标,就是试验组(暴露组)某事件的发⽣率p1与对照组(⾮暴露组)某事件的发⽣率p0之⽐,⽤于说明试验组某事件的发⽣率就是对照组的多少倍,也常⽤来表⽰暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的⼤⼩。
11、系统评价:就是针对某⼀具体临床问题,系统、全⾯地收集现有已发表或未发表的临床研究,采⽤临床流⾏病学严格评价⽂献的原则与⽅法,筛选出符合质量标准的⽂献,进⾏定性或定量合成,得出可靠的综合结论。
12、异质性检验:指对不同原始研究间结果的变异程度进⾏检验。
13、敏感性分析:指改变某些影响结果的重要因素如纳⼊标准、偏倚风险、失访情况、统计⽅法与效应量的选择等,以观察异质性与合成结果就是否发⽣变化,从⽽判断结果的稳定性及其程度。
循证总结
一、绪论1、循证医学概念：循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。
2、构成循证医学医学要素（或基础条件）：临床流行病学方法学基础，最佳研究成果，素质良好的临床医生，患者的参与。
3、循证医学实践过程：提出问题，查寻证据，评价证据，应用证据，后效评价，总结与举例。
二、证据评价1、证据评价的基本要素：（1）真实性（2）重要性（3）适用性2、临床研究证据评价：步骤：初筛：临床研究证据的真实性和相关性确定类型依据类型评价真实性和相关性临床流行病学评价：不同的临床问题需不同的研究设计DME：设计临床资料的测量评价测量临床研究结果的评价评价不同临床问题3、评价临床证据基本内容：研究设计，研究对象，证据测量，结果分析，质量控制，结果表达，卫生经济三、临床决策分析1.决策（decision）是指为实现预定目标，在现有条件（环境）下，从若干可选方案中选择最佳方案的过程。
2.决策分析(decision analysis)：充分利用收集到的信息或证据，通过建立数学模型，将各备选方案的利弊和不确定性有机的整合在一起加以比较，定量的确定优劣，以实现科学决策。
3.决策的基本框架：有一个明确具体的目标(objective)，有两个及以上可选方案(project)，由谁做出决策即决策者（decision maker）,现有条件或环境(condition)4.决策的基本特征：是基于已知进行的理论推断，而非真实的实验研究受决策者的影响，在临床决策中，诊治方案的好坏应取得患者的认同，患者是最重要的决策者受现有条件或环境的影响5.决策的类型：确定型决策，不确定型决策，风险型决策6.决策分析的基本方法：对现有信息的充分收集和认识是基础以运筹学和概率论为基本理论建立数学模型是核心相关计算机软件应用是手段效果评价、卫生经济学评价是重要内容7.决策分析的基本步骤提出问题，建立模型，最优化，解的分析，决策8.效用：是决策者对具体事物的主观价值判断，它是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对风险所报态度以及个人性格特征等多种心理因素的综合反映。
循证医学-证据评价的基本原则和方法
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。 用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究，研究者对暴露因素不能进行控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究，以未患所研究疾病的人群为研究对象，根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组，然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例研究。
第四章 循证医学证据的评价分析
3. 影响证据适用性的因素
➢ 研究人群的人口学特征 ➢ 研究对象类型 ➢ 社会环境 ➢ 经济条件
四、证据的评价
（三）证据评价的基本内容
包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论 全过程的评价
➢ 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
➢ 研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
➢ 研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是
否合理等
2. 影响证据临床重要性的因素
➢ 效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 ➢ 可信区间范围：95%可信区间 ➢ 检验效能：检验power
证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 1. 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2. GRADE标准
表4-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）
推荐 强度
A
证据 分级
1a 1b 1c
B
2a
2b
2c
3a
3b
C
4
D
5
病因、治疗、预防
同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效）
表4-6 MINORS评价条目
评价条目
评价内容
1.明确地给出了研究目的
所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关
2.纳入患者的连贯性
所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无 排除或给出了排除的理由）
3.预期数据的收集
收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据
循证医学
5 治疗依据
6 医疗模式
Cochrane
吕卓人
Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s.
(1909 - 1988) ： 70年代提出：现 有的临床诊治措 施中，仅20%被 证明有效。因而 疾呼临床实践需 要证据
2. 全面查找证据
3. 严格评价证据
4. 得出结论
5. 后效评价，与时俱进
四、循证医学实践
核心：
27
有证查证用证
无证创证用证
方法：
生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
1、证据的生产
例 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
Cost
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为 何） 加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
Etiology/Harm
循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis
prospective, blind comparison to a gold standard
Neither Intervention or Outcome component
What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
临床问题有哪些类型
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
回答各类临床问题的证据“金字塔”
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题 干预措施 病人类型 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
针对不同情况提出临床问题
1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要
窄
宽
提问范围
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循证医学的要素和证据
1. 引言
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指将最新的科学研究证据与临床经验相结合，以制定最佳的医疗决策和治疗方案。
它强调医疗决策应基于可靠的、经过验证的证据，而不是依赖于个人观点或传统做法。
本文将介绍循证医学的要素和证据，并探讨其在临床实践中的应用。
2. 循证医学的要素
循证医学主要包括以下三个要素：
2.1 病人价值观和期望
循证医学强调将病人的价值观和期望纳入医疗决策过程中。
每个病人都有自己的价值观、信仰和期望，对治疗方案有不同的偏好。
因此，在制定治疗方案时，应尊重病人的意愿，并与其进行充分沟通和共享决策。
2.2 临床经验
临床经验是循证医学中不可或缺的一部分。
它是指医生通过多年的实践积累的知识和技能。
临床经验可以帮助医生更好地理解病人的情况，提供个性化的治疗方案，并在处理复杂情况时做出准确的判断。
2.3 外部证据
外部证据是循证医学中最重要的要素之一。
它是指来自科学研究的可靠证据，包括随机对照试验、系统评价和荟萃分析等。
外部证据可以帮助医生评估不同治疗方案的有效性和安全性，并为制定最佳治疗方案提供依据。
3. 循证医学的证据
循证医学依赖于科学研究产生的可靠证据。
以下是常见的循证医学证据类型：
3.1 随机对照试验（RCT）
随机对照试验是循证医学中最高级别的证据。
它通过将参与者随机分配到不同治疗组进行比较，以评估新治疗方法或药物是否优于传统方法或安慰剂。
RCT具有较高的内部有效性，可以提供高质量、可靠的治疗效果证据。
3.2 系统评价和荟萃分析
系统评价是将多个研究的结果进行综合和总结的方法。
它通过系统地搜索、筛选和评估相关研究，提供更全面、可靠的证据。
荟萃分析则是将多个RCT的结果进行统计学合并，以获得更准确、可信的效应估计。
3.3 临床指南
临床指南是基于循证医学原则制定的针对特定疾病或情况的治疗建议。
它综合了最新的科学证据、专家意见和病人价值观，并提供了具体的诊断和治疗方案。
临床指南可以帮助医生在实践中做出明智、科学的决策。
3.4 案例对比研究
案例对比研究通过对同一种治疗方法在不同患者中的应用进行观察和比较，评估其效果和安全性。
虽然案例对比研究属于低级别证据，但在某些情况下仍然有一定参考价值。
4. 循证医学在临床实践中的应用
循证医学在临床实践中具有重要意义。
它可以帮助医生做出更明智、科学的决策，提高治疗效果和安全性。
以下是循证医学在临床实践中的应用：
4.1 指导临床决策
循证医学提供了最新的科学证据，可以指导医生在临床决策时选择最佳治疗方案。
通过综合考虑病人价值观、临床经验和外部证据，医生可以制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
4.2 评估治疗效果和安全性
循证医学可以帮助评估不同治疗方法的效果和安全性。
通过对随机对照试验、系统评价和荟萃分析的分析，医生可以了解不同治疗方法的优劣，并为患者选择最适合的治疗方案。
4.3 提供临床指南
循证医学产生的证据可以用于制定临床指南，为医生提供具体的诊断和治疗建议。
临床指南可以标准化诊断和治疗过程，提高医疗质量和安全性。
4.4 改善医疗实践
循证医学可以帮助改善医疗实践。
通过推广循证医学的理念和方法，培养医生的循证思维和能力，可以提高整个医疗团队的专业水平，促进医疗质量的持续改进。
5. 结论
循证医学是将科学研究证据与临床实践相结合的一种方法。
它强调在制定治疗方案时应考虑病人价值观、临床经验和外部证据，并提供最佳的治疗建议。
循证医学在临床实践中有重要意义，可以帮助医生做出明智、科学的决策，提高治疗效果和安全性。
因此，推广和应用循证医学是当前医疗领域的重要任务。
参考文献： 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-72. 2. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th edition. Elsevier; 2018. 3. Guyatt GH, Rennie D, Meade MO, et al. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 3rd edition. McGraw-Hill Education; 2015.。