内科胸腔镜诊疗规范2020.08
胸外科内镜诊疗技术管理规范
胸外科内镜诊疗技术管理规范第一篇：胸外科内镜诊疗技术管理规范胸外科内镜诊疗技术管理规范(2013年版）为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的胸外科内镜诊疗技术包括胸腔镜技术、纵隔镜技术、硬质气管镜技术、硬质食管镜技术、支气管内超声引导针吸活检技术（EBUS-TBNA）等胸外科内镜诊疗技术。
胸外科涉及纤维支气管镜技术参照《呼吸内镜诊疗技术管理规范》执行，涉及胃镜技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有胸外科病房或专业组，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科诊疗不少于50例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）配备满足开展胸外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、ICU、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足胸外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备胸外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展胸外科诊疗工作不少于10年，近5年累计完成胸外科内镜诊疗不少于250例，其中在有资质医生指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于20例，技术水平在本地区处于领先地位。
精品护理培训—胸腔镜
【术后护理】 1.禁食2小时，观察生命体征。 2.术后24小时及72小时常规透视，了解气胸吸收和肺复张情况。 3.放置胸腔引流管者按胸腔引流常规护理。 4.观察病人有无发热、皮下气肿、胸膜腔出血、气胸、脓胸、空气栓塞、支气管-胸膜 瘘、心律失常、肿瘤细胞切口蔓延等并发症。 5.伤口更换敷料，每日1次。
【术中配合】 1.病人取健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4～6肋间为进镜部位，亦可选病灶部位。 2.常规消毒皮肤，铺巾。用2%利多卡因5～10 ml做局麻（逐层浸润至胸膜）。 3.沿肋间切开皮肤1～1.5 cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。当阻力突然减低，表 示进入胸膜腔，护士协助拔出针芯。在病人屏气时，术者迅速将纤维支气管镜插入胸 膜腔，进行全面观察。 4.协助医师做负压吸引、活检、穿刺液涂片及治疗辅助。 5.对肺活检、胸腔积液、疑有漏气者，检查毕应插引流管做水封瓶引流1～3日。 6.术中给予鼻导管吸氧，密切观察病人神志、血压、呼吸、心率、心律等改变。
谢谢大家！
【术前准备】 1.向病人解释检查目的、意义及配合检查的注意事项，并在创伤性操作知情同意书上 签字。 2.完善相关检查，如血常规、血小板、凝血时间、凝血酶原时间，纤维蛋白原、肝功 能、肾功能、红细胞沉降率、OT试验、肺功能；心电图；正侧位胸片及病灶分层片、 人工气胸后摄片；胸腔积液者做胸腔积液常规、生化、细菌学检查和经皮闭式胸膜活 检。 3.术前1～2日建立人工气胸，使肺压缩20%～30%，术前禁食6小时，术前半小时肌 内注射阿托品0.5 mg及复合芬太尼半支。 4.器械准备：纤维光束支气管镜、冷光源、照相机、套管针。
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精品护理培训——
胸腔镜
主讲：XXX
20XX入性操作技术，能够在直视下观察胸膜腔并进行 诊断和治疗。
内科胸腔镜简介
开辟不明原因胸腔积液诊断新途径
内科胸腔镜的适应证
（一）胸腔积液： 1、原因不明的胸腔积液 2、癌性胸腔积液 3、结核性胸腔积液 4、其他原因所致胸腔积液
（二）脓胸 （三）自发性气胸 （四） 弥漫性肺疾病 （五） 临近脏层胸膜的局限性肺病灶 （六）特发性胸膜炎
内科胸腔镜的并发症及其防治
• 常见良性心律失常、轻度高血压或低氧血症：吸氧可纠正 • 活检后出血：多数可自行止血 • 活检后气胸、支气管胸膜瘘：不从脏层胸膜活检则少见 • 气体栓塞：发生率小于0.1％，人工气胸注气不宜太多 • 胸腔积液吸引后复张性肺水肿：发生危险很小（注意预防） • 皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口
2、建立人工气胸
1月28日上午，主管医师给予胸腔穿刺，引出胸水 800ml，并注入气体600ml，建立人工气胸。术前给予胸部 透视，观察右侧液气胸，无粘连。 目的：①使部分肺压缩以便术中视野更清楚。②观察有无 胸膜粘连以便选择最佳进镜部位。③进镜时不易损伤肺组 织。
开辟不明原因胸腔积液诊断新途径
3、体位
内、外科胸腔镜的区别
内科胸腔镜的适应证
• 一）诊断性胸腔镜术适应症： • 原因不明的胸腔积液 • 自发性气胸 • 胸膜占位性病变 • 弥漫性肺疾病 • 临近脏层胸膜的局限性肺病灶、
胸壁及膈肌病变 • 肺癌的分期 • 心包疾病 • 激素受体测定
（二）胸腔镜术的治疗适应症
• 松解粘连术 • 脓胸 • 胸膜固定术 • 血胸的治疗 • 乳糜胸的治疗 • 清除胸腔内异物 • 支气管胸膜瘘的治疗 • 肺大泡的治疗 • 肺囊肿的治疗
内科胸腔镜禁忌证
内科胸腔镜是一项安全的检查，胸膜腔闭塞 是本项检查的绝对禁忌证，主要为一些相对 禁忌证，包括：
呼吸内科气胸诊疗规范
呼吸内科气胸诊疗规范【诊断】一、症状起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生。
大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。
少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。
积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。
如果侧卧，则被迫使气胸侧在上，以减轻呼吸困难。
张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
二、体征少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。
大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。
左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。
液气胸时，胸内有振水声。
血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
三、影像学检查气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影的气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。
大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。
合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，合并胸腔积液时，显示气液平面。
CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。
【治疗】一、保守治疗主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。
应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物，高浓度吸氧。
二、排气疗法1.胸腔穿刺抽气适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。
通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。
一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。
胸外科内镜(胸腔镜)诊疗技术临床应用管理规范(2021版)
肺裂伤修补术）
肺大泡结扎术
三级 32.2101 胸腔镜下肺大疱折叠术
肺楔形切除术
三级 32.2001 胸腔镜下肺楔形切除术
疑难危 重手术
限制 类技 术
▲
S7
▲பைடு நூலகம்
S7
▲
▲
S7
▲
S7
▲
S7
▲
S7
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▲ ▲ ▲ ▲
▲
▲
电视胸腔镜下肺大泡切除术 肺活检
三级 32.2002 胸腔镜下肺大疱切除术 三级 33.2000 胸腔镜肺活组织检查
胸腔镜下肺减容术
四级 32.2201 胸腔镜下肺减容术
胸腔镜下全肺切除术伴纵隔淋 四级 32.5001 胸腔镜下全肺切除术伴纵隔淋巴清扫
巴清扫
胸腔镜下肺切除术
四级 32.5000 胸腔镜下肺切除术
胸腔镜下肺叶部分切除术
四级 32.3001 胸腔镜下肺叶部分切除术
胸腔镜下肺修补术（胸腔镜下 三级 33.4902 胸腔镜下肺修补术
17.4100 机器人援助操作
17.4200 腹腔镜机器人援助操作
四级 17.4300 经皮机器人援助操作
17.4400 内镜机器人援助操作
17.4500 胸腔镜机器人援助操作
17.4900 其他和未特指的机器人援助操作
四级 37.3104 胸腔镜下心包病损切除术
四级 38.4511 胸腔镜升主动脉置换术
式支气管成形术）
气管支气管成形术（包括隆突 四级 33.4801 胸腔镜下支气管成形术
成形及切除）（胸腔镜下大气
胸腔镜下肺叶切除术（胸腔镜 四级 32.4100 胸腔镜下肺叶切除术
下复合肺叶切除术）
胸腔镜技术应用规范指引
胸腔镜技术应用规范指引广州呼吸疾病研究所何建行一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调,以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧,必要时以手辅助的小切口胸外科手术。
其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。
它包括了电视胸腔镜手术（thoracoscopy surgery）和影像辅助的小切口直视手术（vedio assisted thoracic surgery, V ATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, V ATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。
单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术，只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。
微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤,从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的.也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小,但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微.作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状，个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小.只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。
到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。
同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化,新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式:1. 电视胸腔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；2。
胸腔镜肺叶切除技术管理规范
附件20胸腔镜肺叶切除技术管理规范（试行）为规范胸腔镜肺叶切除技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。
本规范为医疗机构及其临床医师开展胸腔镜肺叶切除技术的基本要求。
本规范所称胸腔镜肺叶切除治疗技术，是指通过全胸腔镜治疗肺部疾病，并进行肺叶切除。
完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小切口（孔型切口）完成肺裂分离、肺部大血管、气管等组织分离切断等胸内复杂手术的微创胸外科新技术。
一、医疗机构的基本要求（一）医疗机构开展胸腔镜肺叶切除技术应当与其功能、任务相适应。
（二）原则上在三级医院开展。
（三）有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目及其他相关科室和设备。
1.胸外科。
（1）开展胸外科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张。
- 123 -（2）可独立完成胸外科手术，每年手术量不少于200例，其中胸腔镜肺叶切除技术50例以上。
2.开展胸腔镜肺叶切除的手术室。
（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。
（2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。
（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足胸腔镜肺叶切除技术需要的手术器材。
3.其他相关科室和设备。
（1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。
（2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。
（四）具有专业胸外科医师队伍，其中包括至少2名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构合理。
（五）符合下列条件的二级甲等医院仅限于开展初次胸腔镜肺叶切除技术：1.符合本规范规定的人员、科室、设备、设施条件。
2.符合区、县以上卫生行政部门医疗技术管理相关规定。
3.有胸腔镜肺叶切除技术诊疗需求。
区域范围内无胸腔镜肺叶切除技术资质的医疗机构；需要开展胸腔镜肺叶切除急诊手术时无法及时到达有胸腔镜肺叶切除技术资质的医疗机构。
内镜室各种诊疗指南及技术规范最新版
内镜室各种诊疗指南及技术规范最新版下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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演示文稿内科胸腔镜的临床应用课件
第九页，共48页。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95%
62%
44%
• Loddenkeper 1978 92%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
• 胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低廉， 住院仅2~5天。
• 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）消
融等也可以在内科胸腔镜下操作。
第二页，共48页。
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
目的
设备
麻醉 进入 场所 费用 医院
第三页，共48页。
内科 诊断
简单
局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
• 活检后出血（自行止血，电凝固止血）；
• 活检后气胸、支气管胸膜瘘（安全的穿刺点和小心地活检可 以避免）；
• 空气或气体的栓塞（＜0.1%）； • 复张性肺水肿；
• 皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感 觉异常、肿瘤胸部的种植转移
• 总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道
<80,000) • 术前一周内使用了抗凝药物 • 贫血（Hb<6mmol/l） • 严重的脊柱后凸侧弯 • 严重的冠心病 • 术前6周内发生过心肌梗
第二十四页，共48页。
局麻下胸腔镜检查术
•
优点
•
缺点
• 降低患者的应激反应
• 对仪器设备和操作者的技 术要求相对不高
• 费用低
• 适用于任何年龄的患者
• 没有全麻的风险
胸外科内镜诊疗技术管理规范
胸外科内镜诊疗技术管理规范胸外科内镜诊疗技术管理规范为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的胸外科内镜诊疗技术主要包括胸外科胸腔镜、纵隔镜、硬质气管镜、纤维支气管镜和胃镜。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
厦门中医院胸外乳腺科陈隽鹏（二）具有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）具备开展胸外科内镜诊疗技术的医疗机构设备、设施基本要求如下：1、能够满足胸外科内镜诊疗技术临床工作要求，内镜工作室应设在手术室或专门的内镜诊疗室。
内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
2、经药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。
3、有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名具备胸外科内镜诊疗技术资格的医师；有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展的胸外科内镜诊疗相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展胸外科肺叶切除、全肺切除术、食管癌切除术、纵隔肿瘤切除术、胸腺扩大切除术等过程复杂、难度高、风险大的胸外科内镜手术（以上统称为高难度胸外科内镜诊疗技术）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还须满足以下要求：1、三级医院，开展胸外科临床诊疗工作10年以上，胸外科病房实际开放床位数不少于20张，近5年内累计完成胸外科内镜诊疗病例500例以上，技术水平须在本省（自治区、直辖市）处于领先地位。
2、有外科重症监护室，能满足胸外科内镜诊疗专业需要，有经过专业培训的具有重症监护工作经验的专职医师和护理人员，符合胸外科专业危重病人救治的要求。
3、临床辅助科室设备和技术能力应满足实施高难度胸外科内镜诊疗技术的需求。
二、人员基本要求（一）胸外科内镜医师1、取得《医师执业证书》，执业范围为胸外科专业。
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内科胸腔镜的仪器设备
不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：
①普通硬质胸腔镜。 ②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小） ③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它
此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。
内科胸腔镜诊治胸膜疾病的优点
诊断胸膜疾病的优点：①快速准确的活检诊断(如结核分枝杆菌培养以及激 素受体检测)；②不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检； ③对肺癌和弥漫壁胸膜间皮瘤的诊断与分期；④排除恶性病变和高度疑 似肺结核病。
疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。
切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。
解剖
胸壁和肋间腔 (右侧视图)
皮肤 皮下组织
肋间静脉 In terco sta l v ein 肋间动脉 In terco sta l a rtery 脉间神经 In terco sta l n erv e 肋间肌
操作要点
遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～ 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。
操作要点
胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂塞，尤其是气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症。但很少发 生(<0．1％)，且可以通过恰当的措施预防；滑石粉胸膜固定时 会有较剧烈的疼痛，喷洒滑石粉时应对患者加用止痛药或向胸腔 注入利多卡因注射液；低氧血症，麻醉导致的呼吸抑制或操作时 气胸导致的肺萎陷会出现低氧血症。操作过程中病人应采取鼻导 管吸氧；通气不足，镇静过深可能会导致通气不足，操作时应进 行心电、血氧饱和度和PaCO2：监测；心律失常；低血压，大量 引流胸腔积液，可导致体液丢失而发生血压下降。推荐使用阿托 品来抑制血管迷走反射。但术前不推荐常规使用阿托品；出血， 是内科胸腔镜操作者最担心的并发症之一，因此需考虑外科手术 作为备选方案。穿刺点的浅表出血会因穿刺管置入后压迫而止。 如果出血不止或穿刺活检时不慎伤及肋间血管，应该压迫止血或 用电凝止血；损伤肺或其它器官，尤其是胸壁两层粘连时或脏层 胸膜活检时最可能撕裂肺组织造成气胸或血胸。
1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界 1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段 90年代现代胸腔镜技术
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室 来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；
②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸 壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容 易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来 保证患侧操作；
肋骨
胸膜壁层
胸膜脏层
胸膜腔
肺
操作要点
切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出 针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、 前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。
对可疑病灶应多处活检
操作要点
遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。
其他胸膜疾病的病因诊断 肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断 原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计
预后
Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。
内科胸腔镜诊疗规范
新乡市第一人民医院 呼吸与危重症医学一科
葛蓓蕾
内科 胸腔镜 诊疗规范
发展史 技术操作要点 适应症禁忌症并发症
临床评价 病例资料
内科 胸腔镜技术 及临床应用
发展史 技术操作要点
适应症 禁忌症 并发症 临床评价
内科胸腔镜发展史
1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术
内科胸腔镜操作规范
5. 胸腔镜插入路径：内科胸腔镜操作的前提是可以自由进入胸膜 腔，在不损伤肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔镜。为 了确保胸腔镜安全地进入胸膜腔，在置入胸腔镜前应考虑以下几 个方面：①询问病史是否有胸膜炎或进行过胸部外科手术；②用 胸部影像学技术(x线、CT、MRI、超声等)判断是否有胸膜粘连； ③如已有气胸>200 ml气体者可顺利完成胸腔镜检查；④气胸伴 有胸膜粘连者， 应在胸部影像学技术引导下进行；⑤如有大量胸 腔积液，穿刺鞘管直接插入或在影像学引导下插入； ⑥少量胸 腔积液，可用特殊气胸针在压力控制下诱导气胸；⑦如无胸腔积 液或气胸时，应借助手指钝性分离或气胸诱导技术制造人工气胸 来完成。
内科胸腔镜并发症及预防处理
发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 胸膜腔积气
内科胸腔镜并发症及预防
良性心律失常、轻度高血压或低氧血症的并 发症，多能够通过吸氧完全纠正。
并发症及预防
活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以 采用电凝固来止血。
内科胸腔镜操作规范
4.患者麻醉：内科胸腔镜通常采用局麻配合适度镇静内科胸腔镜 除局麻外，加用镇静剂和镇痛剂是极其重要的。镇静剂可以提高 患者的舒适度，缓解疼痛，诱导患者遗忘操作的不适感，同时也 为内科医生的操作创造条件，如抑制患者活动和减少咳嗽反射。 最常用的药物是术前或术后使用异丙酚。异丙酚的镇静作用与咪 达唑仑相似，但却能更快地起效或复苏。镇痛药的使用可以减轻 疼痛，减少病人因疼痛导致的烦躁和不适。镇痛药物可选用吗啡 、哌替啶或芬太尼。
Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造 成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血 管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开 胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。
并发症及预防
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。
内科胸腔镜操作规范
4.患者麻醉：穿刺点选择在腋窝三角区内近腋中线的位置。穿刺 点确定依赖以下因素：①胸腔积液最常见于5、6、7肋间，而转 移性肿瘤和弥漫性恶性间皮瘤较易侵犯第6、7肋间；②由于气胸 通常好发于肺上叶，因此自发性气胸时，穿刺点则应选择在第3 或第4肋间，从而为检查肺尖部创造条件；③对于一些特殊情况 ，需依据临床特征，胸部影像学或超声检查结果来确定穿刺点。 选择好穿刺点后，局麻必须按步骤进行，选择上肋下缘和下肋上 缘之间进针，从皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜依次深入， 从而麻醉肋间神经和肋骨骨膜，并通过反复吸引避免针尖触碰附 近的肋间动静脉。
经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar
解剖
胸部解剖 (正视图)
肩狎骨 锁骨
柄状体
肋骨 肋骨软骨
剑突
肋骨软骨 胸骨体
操作要点
胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决 定手术时体位和切口部位
术前半小时肌注阿托品0.5mg(非必须)，安定10mg及度冷丁50mg
操作要点
常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。
的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。
内科胸腔镜操作规范
1.设备与器械准备 2.操作环境、人员及监测要求
内科胸腔镜操作规范
3.患者准备： ①术前24 h X线片、胸部CT、B超等检查，了解胸腔积液 、积气、胸膜粘连等情况；②术前常规心电图、血常规、凝血系列、血 型、肝炎系列、梅毒．艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；③术前 讨论和术前谈话术前检查完成后，应由学科主任或专业组组长组织相关 医护人员进行术前讨论。根据患者情况及检查结果，对患者进行手术评 估，决定是否可以进行内科胸腔镜检查或治疗。一旦决定进行内科胸腔 镜操作，主管一线和二线医生应与患者及患者家属进行术前谈话，并取 得患者及家属同意，签署知情同意书；④术前24 h影像学(B超、x线或CT 等)定位穿刺点，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气(300—500 ml 左右形成人工气胸)，根据情况术前可肌注盐酸哌替啶50～100 mg，咳 嗽剧烈者可口服复方可待因溶液10 m1止咳。
内科胸腔镜的禁忌症
内科胸腔镜常见并发症
并发症及预防
标准的内科胸腔镜操作是一项安全有效的胸膜和肺疾病的诊疗。 必须仔细评估患者的病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证。内科 胸腔镜的安全有赖于仔细评估患者病情、仔细考虑禁忌证和预防 并发症。同时，在手术中需使用推荐的操作技术，并检测心脏和 血流动力学参数以及血氧饱和度。与所有采用清醒镇静麻醉方式 患者的术前准备一样，内科胸腔镜操作前需禁食、水6～8 h，以 降低患者误吸的风险旧。并发症可发生于术前准备、术中和术后 的每一个环节，常见并发症 。
并发症及预防
胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千 毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相 通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔， 使肺部不能完全复张。