测评现场核查表模版【范本模板】
食品生产加工场所现场核查表
□ 不合格
10
根据实际需求配备必要的冷藏、冷冻、加热、消毒杀菌设施。
□ 合格
□ 不合格
*11
具备良好的防鼠、蝇、虫等设施；采取有效措施，防止生产加工场所和周围区域内害虫孳生。
□ 合格
□ 不合格
*12
具备与加工食品相适应的加工设备和器具，设备和器具应保持清洁。
□ 合格
□ 不合格
13
直接接触食品的生产设备和器具采用无毒、无害、耐腐蚀、不易生锈、不易于微生物滋生和符合卫生要求的材料制造。
食品生产加工场所现场核查表
场所名称：地址：
评价项目
序号
核查内容
核查结果
备注
一、生产与加工场所
*1
食品生产加工场所与有毒、有害场所及其他污染源保持25米以上的距离，保证不受污染源污染。
□ 合格
□ 不合格
*2
生产加工场所相对独立，与生活区、办公区分开；生产加工场所不得饲养禽畜，不得设立厕所。
□ 合格
□ 不合格
□ 合格
□ 不合格
26
建立食品添加剂使用台账，如实记录使用食品添加剂的时间、名称、用量、与其它原辅料配比情况等内容。
□ 合格
□ 不合格
27
建立生产统计台账，如实记录生产日期、产品名称、规格、数量、保质期等内容。
□ 合格
□ 不合格
28
建立产品销售台账，如实记录销售食品的名称、生产日期、规格、数量、购货单位名称及联系方式、销售日期等内容，保存载有相关信息的销售票据。
□ 合格
□ 不合格
20
生产中涉及生、熟料的工具与容器应标记并分开使用。
□ 合格
□ 不合格
四、人员要求
《食品经营许可证》现场核查表(餐饮服务者、单位食堂)
《食品经营许可证》现场核查表（餐饮服务者、单位食堂）
名称：
经营场所：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
使用说明
1.本核查表适用于对申请或变更《食品经营许可证》的餐饮服务经营者和单位食堂进行经营场所现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”，对因实际情况不适用的条款可以“合理缺项”。
3.核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；关键项不符合项目数为0项，重点项不符合项≤2，一般项不符合项≤4为基本合格需整改；其余为不合格。
4.本表一般要求项为必须检查项目，申请冷食类食品制售、生食类食品制售还应当符合专间要求；糕点类食品制售、自制饮品制售的还应当符合专用操作场所要求，制作裱花蛋糕的还应当设立独立的裱花专间，中央厨房、集体用餐配送单位、单位食堂按照相关要求进行检查。
5.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
整改应在10个工作日内完成，不符合项需全部整改完成才能判定为合格，否则为不合格。
6.核查人员应如实填写本核查表，根据核查表内容填写核查记录，并将核查表和核查记录扫描件上传至食品经营许可管理信息系统。
注：1、本表共64项，其中关键项41项，重点项17项，一般项6项。
***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
2、餐饮服务各场所面积比例和布局要求按照《餐饮服务食品安全操作规范》附件1要求执行。
食品销售现场核查表
附件1食品经营许可（食品销售）现场核查表（试行）名称：经营场所：法定代表人(负责人）：核查日期：年月日使用说明1.本核查表适用于对申请或变更食品经营许可证的食品销售单位进行现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合"。
现场核查项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项10项、重点项15项和一般项4项（关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项）。
现场核查时，关键项必须全部符合,重点项不符合不得超过3项，一般项为引导和鼓励项。
3.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
4.核查人员应如实填写本核查表中的内容，根据申请项目选择本次食品经营许可现场核查范围。
5。
仅申请预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）的、延续食品经营许可的、以及食品经营许可变更不改变设施和布局的,可以不进行现场核查。
6.食品无实体店互联网经营许可现场核查除表中“网络经营”项目外，还应符合表中“人员管理、制度建立、贮存场所”的相关要求；食品无实体门店经营的互联网食品经营者不得申请散装熟食销售。
7。
食品经营许可（食品销售）现场核查时,核查人员不得少于2名执法人员。
核查人员应当填写《食品经营许可(食品销售）现场核查表》，经申请人核对无误后，签名或者盖章.申请人拒绝签名或者盖章的，核查人员应当注明拒签情况。
食品经营许可(食品销售）现场核查范围一、食品经营项目：1.预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）□2. 散装食品销售（含冷藏冷冻食品）□3. 散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）□4. 特殊食品销售（保健食品□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）5. 其他类食品销售□二、食品销售经营者业态1。
商场超市□2。
便利店□3。
食杂店□4.市场内商户□5.食品批发商□6.食品自动售货销售商7。
互联网食品销售商□8。
其他□食品经营许可(食品销售）现场核查表附件2食品经营许可（保健食品）现场核查表（试行）名称：经营场所:法定代表人(负责人)：核查日期:年月日保健食品经营许可现场核查范围一、保健食品(销售）经营者业态1。
现场核查记录表
对设立食品生产企业的申请人规定条件审查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：
申请生产食品申证单元：
生产场所地址：
审查日期: 年月日
使用说明
1．本审查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。
2．本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所核查两个部分共37个项目。
对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。
3．审查组应按照对每一个审查项目的审查情况和判定标准，填写审查结论。
4．“审查记录”一栏应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。
一、申请材料审核
二、生产场所核查
对申请人规定条件的审查报告
注：1.□为选择项，在选择项框内打“√”；
2.必要时可加附页。
食品经营许可现场核查表
食品经营许可现场核查表
经营者名
称：
经营场所：
仓库地址：
法定代表人〔负责人〕：
核查日期：年月日
使用说明
1、本核查表适用于对申请或变更食品经营许可证的经营单位进行现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
现场核查项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
各省、自治区、直辖市根据本通则的有关内容，制定并细化关键项、重点项和一般项。
在现场核查时，关键项必须全部符合，重点项和一般项允许不符合的比例在不影响食品安全的情况下由各省、自治区、直辖市自行确定。
3、核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
4、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
10.小餐饮现场核查表
小餐饮许可现场核查表
申请人：________________________________________
地址：__________________________________________
经营场所面积：__________________________________
核查日期：年月日
经营方式：口不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务口城乡自办宴席承办
核查项目：口散装食品销售
□热食类食品制售口冷食类食品制售口自制饮品制售口简单非即食食品制售
填表说明
1.本表适用于小餐饮经营项目的现场核查评价。
2.核查人员应根据申请人的申请事项，对照表中项目、内容进行全面核查，申请人未申请的经营项目涉及到的核查内容为合理缺项，不进行核查，填写核查表时在“合理缺项”一栏用“/”表示。
3.本表29项核查内容，分为关键项与一般项，其中关键项16项用“***”标识、一般项13项用“*”标识。
结果判定有“符合”与“不符合”两个选项。
4.根据核查情况，在“核查结果”一栏中“符合”或“不符合”选项中画“。
5.核查人员应如实填写本核查表中的内容，并根据核查情况作出合格、不合格、限期整改、整改后合格、整改后不合格、部分经营项目合格的核查结论，在“口”中画“。
6.本表需核查人员、申请人分别签字确认。
申请人为企业的，由申请人盖章或法定代表人（负责人）签字或得到授权的指定代表（委托代理人）签字；申请人为个体工商户的，由经营者本人或受托人签字或盖章。
小餐饮许可现场核查表。
普通餐饮现场核查表
普通餐饮现场核查表(总5
页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件1
食品经营许可现场核查表（普通餐饮）
说明：1.项目中的内容如部分符合，应作为不符合。
2.本表共51项，其中关键项21项，重点项17项，一般项13项。
***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
判定原则：关键项不符合数=0，重点项和一般项不符合数之和≤8。
食品经营许可（餐饮服务提供者）现场核查意见
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
符合下表的，可判定为现场核查基本符合：
核查意见:经综合评价,核审结论如下: （单位）基本符合类食品制售现场核查要求。
核查人签名：申请人阅后签名：
日期：日期：。
食品经营许可现场核查表
食品经营许可现场核查表
（暂行）
食品销售
经营者名称：
经营场所：
仓库地址：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
业态类别：□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者□食品批发商
□集中交易市场食品销售者□其他类销售者
经营项目：
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品）□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品、
□散装熟食）
□特殊食品销售（□婴幼儿配方乳粉、□其他婴幼儿配方食品）□其他类食品销售
经营方式：□批发□零售□网络经营
使用说明
1.本核查表适用于对《食品经营许可证》的食品销售经营者进行现场核查平价
2.本表核查内容含有关键项和一般项，*表示关键项，其他为一般项；
3.本表核查内容中1-4项为通用要求，申请所有类别的经营项目均应符合通用要求；
4.关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比列应超过总数（合理缺项除外）的70%以上；
5.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求，整改应在10个工作日内完成。
6.核查人员应如实填写本核查表中的内容，并将其扫描件上传至食品经营许可管理信息系统。
7.各地可根据本地实际进一步细化现场核查标准。
食品经营许可现场核查记录
第（）号
申请人:
申请经营项目:
核查地点:
核查时间:
核查记录：
核查结论：□符合规定□限期整改□不符合规定□整改后符合规定□整改后不符合规定
当事人签名：核查人签名：
年月日年月日备注:本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
测评指标
测评项
结果记录
符合情况
1
物理位置的选择
a)机房和办公场地应选择在具有防震、防风和防雨等能力的建筑内。
2
b）机房场地应避免设在建筑物的高层或地下室，以及用水设备的下层或隔壁.
3
物理访问控制
a）机房出入口应安排专人值守，控制、鉴别和记录进入的人员。
4
b）需进入机房的来访人员应经过申请和审批流程，并限制和监控其活动范围。
27
b）应提供短期的备用电力供应，至少满足主要设备在断电情况下的正常运行要求.
28
c）应设置冗余或并行的电力电缆线路为计算机系统供电。
29
d）应建立备用供电系统。
30
电磁防护
a)应采用接地方式防止外界电磁干扰和设备寄生耦合干扰.
31
b)电源线和通信线缆应隔离铺设，避免互相干扰。
32
c)应对关键设备和磁介质实施电磁屏蔽。
测评现场核查表
1。测评对象
对象名称及IP地址
备注
2评对象中的关键数据已备份，如果没有备份则不进行核查。
2
测评对象工作正常，如工作异常则不进行核查。
结束时间
确认签字
3。离场确认
序号
确认内容
1
测评工作未对测评对象造成不良影响,测评对象工作正常
结束时间
确认签字
测评记录
物理安全（S3A3G3）
17
b）机房及相关的工作房间和辅助房应采用具有耐火等级的建筑材料。
18
c）机房应采取区域隔离防火措施，将重要设备与其他设备隔离开.
19
防水和防潮
a)水管安装，不得穿过机房屋顶和活动地板下。
20
b）应采取措施防止雨水通过机房窗户、屋顶和墙壁渗透。
21
c)应采取措施防止机房内水蒸气结露和地下积水的转移与渗透。
5
c）应对机房划分区域进行管理，区域和区域之间设置物理隔离装置，在重要区域前设置交付或安装等过渡区域。
6
d)重要区域应配置电子门禁系统,控制、鉴别和记录进入的人员。
7
防盗窃和防破坏
a)应将主要设备放置在机房内.
8
b）应将设备或主要部件进行固定，并设置明显的不易除去的标记。
9
c)应将通信线缆铺设在隐蔽处，可铺设在地下或管道中。
22
d)应安装对水敏感的检测仪表或元件，对机房进行防水检测和报警.
23
防静电
a）主要设备应采用必要的接地防静电措施。
24
b)机房应采用防静电地板。
25
温湿度控制
a）应设置温、湿度自动调节设施,使机房温、湿度的变化在设备运行所允许的范围之内。
26
电力供应
a）应在机房供电线路上配置稳压器和过电压防护设备。
10
d)应对介质分类标识,存储在介质库或档案室中。
11
e)应利用光、电等技术设置机房防盗报警系统.
12
f)应对机房设置监控报警系统.
13
防雷击
a)机房建筑应设置避雷装置。
14
b)应设置防雷保安器，防止感应雷。
15
c）机房应设置交流电源地线。
16
防火
a)机房应设置火灾自动消防系统,能够自动检测火情、自动报警，并自动灭火。