外科阑尾炎病历
急性阑尾炎一例
急性阑尾炎一例
【一般资料】
男性,29岁,职工
【主诉】
转移性右下腹痛一天。
【现病史】
患者于入院前一天无明显诱因出现腹部疼痛后逐渐转移至右下腹疼痛伴进食后恶心。
在家中未予特殊治疗，为求进一步治疗来我院就诊。
门诊以；急性阑尾炎收住院。
患者自发病以来精神差二便正常。
【既往史】
否认肝炎结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
T:37.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:120/75/mmhg。
发育正常，营养中等神志清楚查体合作。
对双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻口未见异常，颈软无抵抗。
心肺查未见异常。
腹部平坦，未见胃肠型，及蠕动波，右下腹麦氏点处压痛明显，无反跳痛及肌紧张。
四肢各关节无畸形活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规；白细胞；12.18X109/L
【初步诊断】
急性阑尾炎
【鉴别诊断】
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
【诊治经过】
患者入院后，积极完善相关检查。
行腹腔镜阑尾切除术。
【临床诊断】
急性阑尾炎
【分析总结】
阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一。
如不及时治疗，会形成化脓性阑尾炎患者会出现高热等一系列腹部症状。
目前手术方法多采用腹腔镜治疗，效果好，创伤小。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XXX病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市姓名：XXX住院号：性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-0118：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及XXX（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×XXX,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等流行症病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无流行症接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、产业毒物、放射性物质接触史等。
阑尾炎大病历
阑尾炎大病历一、患者基本信息。
咱就说有这么一个患者啊，是个年轻的小伙子，叫啥名咱就不说了，20来岁，正值青春好年华呢。
他住在咱这附近，是个挺开朗的人，平常爱运动，身体一直还不错，谁能想到被阑尾炎给找上了呢。
二、发病经过。
有一天啊，这小伙子突然感觉肚子有点疼，刚开始呢，他还没太在意，以为就是吃坏东西了，或者是运动的时候不小心扭到了。
就这么忍着，可是这疼痛啊，它越来越厉害，从刚开始的隐隐作痛，到后来疼得他直冒冷汗，腰都直不起来了。
他这才意识到问题的严重性，赶紧让室友陪着来医院了。
三、症状表现。
到了医院，医生一检查，发现他右下腹部压痛特别明显，这可是阑尾炎的典型症状呢。
他还伴有恶心、呕吐的症状，吐得那叫一个难受，感觉把胃里的东西都要吐光了。
而且啊，他体温也有点升高，整个人看起来病恹恹的，完全没了平时那股子活力劲儿。
他的肚子还特别胀，不想吃东西，看着那些美食啊，一点胃口都没有，这对一个年轻人来说，可太折磨人了。
四、诊断过程。
医生呢，先给他做了详细的体格检查，就是摸摸这儿，按按那儿的。
然后又安排了血常规检查，发现白细胞计数明显升高了，这就提示身体里有炎症呢。
接着又做了腹部超声，在超声下看到阑尾肿大，周围还有渗出，这下就基本可以确诊是阑尾炎了。
这诊断过程就像破案一样，一步一步找到真相。
五、治疗情况。
确诊之后，那就得赶紧治疗啊。
医生建议他做手术，把阑尾切掉。
小伙子一听要做手术，心里有点害怕，毕竟是第一次上手术台呢。
但是疼得实在受不了了，咬咬牙还是同意了。
手术过程还挺顺利的，医生的技术那是相当不错。
术后呢，他被送到了病房，护士小姐姐们就开始细心地照顾他。
刚开始他还不能吃东西，只能靠输液来补充营养。
过了几天，他的胃肠功能慢慢恢复了，开始吃一些流食，像米汤啊之类的。
六、恢复情况。
在医院住了一段时间后，这小伙子恢复得还挺好的。
他的伤口愈合得不错，也没有再出现腹痛、发热这些症状了。
他又开始有说有笑的，还跟病友们分享自己生病的经历呢。
阑尾炎病历模板(仅供参考)
阑尾炎病历模板(仅供参考)入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特别不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋XX结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
慢性阑尾炎的病历书写范文
慢性阑尾炎的病历书写范文好嘞，以下是为您创作的关于慢性阑尾炎病历书写范文的文章：哎呀，您瞧瞧这慢性阑尾炎，可真是让人头疼！那咱就来好好说道说道这病历该咋写。
先说说基本信息吧，患者姓名、性别、年龄，这些可一个都不能少。
患者啥时候开始觉得不舒服的？那得写清楚，比如“患者自述于 X 个月前，无明显诱因出现右下腹部隐痛”。
这“无明显诱因”几个字可重要啦，说明这毛病来得有点莫名其妙，对吧？症状描述那可得详细啦！是持续性的疼还是间歇性的？疼起来是啥样的感觉？是像针扎一样，还是像被人揪着？“患者右下腹部疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛可耐受，未向他处放射”，您看，这样写是不是就清楚多啦？再说说体征，得摸摸肚子，看看有没有压痛、反跳痛。
“右下腹部麦氏点压痛明显，无反跳痛及肌紧张”，这就把体征交代明白了。
检查也不能马虎，血常规、腹部 B 超啥的都得写上。
“血常规示白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例增高。
腹部 B 超未见明显异常”，这检查结果一写，对诊断可有帮助啦。
诊断这一块，那得有理有据。
“综合患者症状、体征及检查结果，考虑慢性阑尾炎可能性大”，您说，这样诊断是不是让人觉得挺靠谱？治疗方案也得好好写呀。
是保守治疗还是手术治疗？要是保守治疗，用了啥药，剂量多少，都得写清楚。
“给予患者头孢呋辛钠 2.0g 静脉滴注，每日 2 次，抗感染治疗”，这用药写得明明白白的。
那治疗效果咋样呢？“经过X 天治疗，患者右下腹部疼痛明显减轻，复查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常”，您看，这效果一写，是不是能让大家知道这治疗管用啦？病历书写还得注意字迹工整，不能龙飞凤舞的，要不然别人咋看得懂呢？这就好比我们写情书，字写得乱七八糟的，人家姑娘能看得上吗？还有啊，写病历的时候得认真仔细，不能有遗漏。
万一漏了啥重要信息，那可就麻烦啦，就像做菜忘了放盐，这菜能好吃吗？总之，这慢性阑尾炎的病历书写，就得像画画一样，一笔一笔地把患者的病情、诊断、治疗都清晰地描绘出来，让别人一看就明白，您说是不是这个理儿？我觉得啊，病历书写虽然看起来简单，但是要写好可不容易，得用心、细心、耐心，这样才能写出一份完美的病历！。
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首次病程记录2016-11-03 15：20陶继龙,男,20岁,因转移性右下腹痛1天入院;该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,今日上午静点“阿奇霉素”治疗,病情未见好转;自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“肠痈”收入我病区住院治疗;入院症见：右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚调;既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史;体格检查T ：39.2℃ P ：88次/分 R：18次/分 Bp ：120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力;全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大;头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳鼻腔未见异常分泌物;齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血;颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大;胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛;肛门及外生殖器未见异常;脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常;神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出;舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑;辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;本院门诊2016年11月03日初步诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎中医辨病辨证依据：综合四诊分析,本病属于中医“肠痈”范畴,证属“湿热内蕴”型;患者因疲劳过度,饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,湿热内生,藴于肠间,发为本病;脾胃气机阻滞,湿热瘀滞不通故见疼痛;脾主健运功能失司;胃气上逆,故见恶心、纳差;舌淡红,苔黄腻,脉弦滑均为湿热内蕴之征象;西医诊断依据：转移性右下腹痛1天;查体：腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;符合急性阑尾炎的临床表现;中医鉴别诊断：1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部;疼痛部位不固定,可伴有鼓胀,呕吐,大便有里急后重感,可伴有脓血便;与肠痈可鉴别;2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部,疼痛时间可能与进食有明显关系;疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛;按压胃脘部疼痛明显;进食后或局部热敷,可使疼痛减轻;与肠痈可鉴别;西医鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显;该病人无上述症状,可排除此病;2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别;胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征+;胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石;该病人无上述症状,可排除此病;3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助;4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛+;可伴有血尿,尿频,尿急;也可伴有恶、呕吐;泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据;尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变;与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1、外科二级护理;2、禁食水;3、尽快完善各项术前检查,已提检血型,出凝血时间,心电图,胸透等检查,结果待回报;4、血常规白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;考虑为细菌感染,使用头孢咪唑3.0g静滴,并给予支持对症治疗;5、中药治以清热利湿解毒,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点;6、请示上级医师查房,听取查房后指示;中医辩证调护：宜保暖,避风寒,忌生冷辛辣;住院医师：2016-11-03 15：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房,患者病情无变化;体温39.2℃,血压120/80mmHg;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,查房时有如下指示：1、依据病人病史转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛+,反跳痛+,血常规检查结果,诊断为：急性阑尾炎;2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别;消化道穿孔：病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显;该病人无上述症状,可排除此病;胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别;胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征+;胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石;该病人无上述症状,可排除此病;溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助;右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛+;可伴有血尿,尿频,尿急;也可伴有恶、呕吐;泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据;尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变;与阑尾炎可鉴别3、患者转移性右下腹疼痛1天,白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;麦氏点压痛明显;患者有手术适应症,无手术禁忌症,应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属交待手术相关事宜,做术前准备;4、患者右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,中医辨证为肠痈湿热内蕴型,以清热利湿解毒为治则,予以中药制剂双黄连静滴;白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%,有明确抗生素使用指针,使用头孢咪唑3.0g静滴;遵嘱执行;住院医师：主治医师：2016-11-03 16：20患者右下腹疼痛,伴恶心,查：体温39.2℃,麦氏点压痛明显;检查胸透正常,心电图正常,出、凝血时间轻度改变,无临床意义;遵上级医师查房后指示,向患者及家属交待病情,家属表示同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份,各项手术准备已毕,待手术;住院医师：手术病例术前讨论记录门诊号：科室：床号：住院号：手术病例术前讨论记录续页门诊号：科室：床号：住院号：患者姓名张宝红住院号 35808 310 室 01床术前诊断肠痈术中诊断肠痈拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者王长雷手术医师陈永波助手阎应禄曲军洗手护士周艳杰巡回护士马丽萍病人姿势：皮肤灭菌：切口位置及形式：长度：公分发现病理情况：手术日期 2011年4月9日开始时间：17时30分术毕时间：18时00分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位,手术野皮肤常规消毒,铺无菌巾、单;取右下腹麦氏点切口,长约6.0cm,逐层切开皮肤、皮下,腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜进入腹腔;腹腔内有少量渗出,沿结肠带找到阑尾,见阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;术中诊断：急性阑尾炎;决定行阑尾切除术;沿阑尾分别钳夹系膜,切断、缝扎系膜,距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾,残端以石碳酸、酒精烧灼后,于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端;将系膜固定于荷包处;清拭腹腔,查腹腔无活动出血点,清点器械及纱布无误,缝合皮下、皮肤,术终;伤口缝合:方式及缝线引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利,麻醉满意;术后病人安返病房;是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查;手术者/第一助手医师签字：2011年4月9日术后病程记录2011-04-09 18：30张宝红,女,38岁,今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术经过顺利,术中出血少许,麻醉满意,术后病人安返病房;术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;手术详情,见手术记录;明确中医临床诊断：肠痈湿热内蕴西医临床诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天;2、查体：右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进;术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;3、血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;T ：37.5℃,P ：88次/分,R：18次/分,Bp ：120/80mmHg;病人发热,考虑与腹腔感染有关;治疗：术后给予一级护理,禁食水、补液、消炎;头孢咪唑3.0g,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点;住院医师：2011-04-10 08：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房,患者为术后第1日,患者无发热,切口疼痛轻,切口敷料无渗血,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后,未排气,排便,腹痛明显减轻;体温：37.4℃;建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图;术后加强抗感染治疗,预防切口感染;嘱病人适当下地活动,防止肠粘连;遵嘱执行;住院医师：主治医师：2011-04-10 08：40患者术后第1天,未排气,排便,腹痛明显减轻;体温：37.4℃;舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;患者仍未排气,继续禁食;病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图;护理级别改为二级;中医护理适宜技术;继续消炎治疗;住院医师：2011-04-11 08：30 副主任医师查房今日任彦鹏副主任医师查房后指示：病人阑尾术后2天,已排气、排便,嘱进半流食,不发热,切口疼痛轻,切口敷料无渗血,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;同意目前治疗,预防切口感染;嘱病人适当下地活动,防止肠粘连;患者自诉切口疼痛明显减轻,腹不胀,无腹痛,继续,抗炎、补液治疗;考虑使用中药方剂通腑泻热,利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减大黄10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝冲兑6g 红藤30g 连翘15g 紫花地丁15g 乳香6g 没药6g 生薏苡30g 败酱草15g 白花蛇舌草30g×3剂服法：水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次;住院医师：副主任医师：2011-04-11 08：40患者术后第2天,已排气、排便,进食后无不适感;轻度腹痛,不发热;查：体温：36.4℃;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料;继续上述治疗;住院医师：2011-04-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后5天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;董占宏主治医师查房指示：病人阑尾切除术后,经消炎等治疗,现病人感觉良好,排气、排便正常,腹痛已不明显;建议复查血常规,以指导用药;同意继续抗感染等治疗,预防切口感染,中药方剂仍遵原方,继续服用;余未作特殊指示;住院医师：主治医师：2011-04-14 08：50患者术后第5天,已排气、排便,进食后无不适感;轻度腹痛,不发热;查：体温：36.4℃;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料;复查血常规正常,停用头孢咪唑;余治疗同前;住院医师：2011-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后8天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡,苔薄白,脉弦;患者要求出院;董占宏主治医师同意病人出院,嘱病人调节饮食,注意休息;执行上级医师指示;住院医师：主治医师：2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常,愈合良好,清拭后,拆除皮肤缝线,更换切口敷料;病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理今日出院;住院医师：出院小结科室：床位：住院号：姓名：张宝红性别女年龄 38岁职业无入院日期 2011年04月09日转科：年月日由科转入科共住院 8 天出院日期 2011年04月17日共住院 8 天出院原因：病情痊愈;门诊诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎入院诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎出院诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎住院经过：入院时主要病史、体征、主要的诊治经过,出院时的症关状、体征、检查情况等患者因转移性右下腹痛1天入院;查：T ：39.2℃,P ：88次/分,R：18次/分,Bp ：120/80mmHg;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy 征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑;血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;入院后,患者有关的理化检查,无手术禁忌症;于2011年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术,术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml,日1次静点,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理出院;特检名称及编号：出院时情况：出院医嘱：1.避风寒、调饮食、注意休息;2.病情有变化随诊;主治医师：住院医师： 2011年 04 月17日。