几种腰椎椎体间融合术的研究进展

腰椎椎问融合术是重建脊柱稳定性、纠正腰椎异常负荷 承载方式的有效方法¨】，已广泛应用于治疗椎间盘退变、退行 性腰椎不稳、椎体滑脱、椎管狭窄广泛减压以及腰间隙感染等 疾病¨ｏ。自从１９１ １年Ｈｉｂｂｓ等首次报道脊柱融合手术的稳定 性，以及１９３６年Ｍｅｒｃｅｒ提出脊柱融合的理想方法是椎间融合 以来，椎间融合术已从单纯的后路植骨技术发展到后路器械 融合，再发展到前后路联合器械融合口Ｊ。尤其在腰椎椎体问 融合术式方面取得了重大的进展。本文就几种腰椎体间融合 术的研究进展做一综述。
３经椎间孔腰椎椎问融合术
经椎间孔腰椎椎间融合术（ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ
ｌｕｍｂａｒ ｉｍｅｒｂｏｄｙ
ｆｕｓｉｏｎ，ＴＬＩＦ）是由Ｈａｒｍｓ等于１９９８年在ＰＬＩＦ基础上发展而来 的较新的脊柱融合术ｕｏ’。该术式是指通过椎间孔完成减压和 椎问前方植骨及支撑。研究认为，腰椎前柱主要承受轴压缩 应力、后柱对抗张力，脊柱后方张力带结构只有在前柱结构完 整时才可发挥作用，所以前柱缺损时，椎体间支撑融合有利于 脊柱的稳定。同时，椎体间融合面积大，融合率有利于消除椎 间盘源性疼痛【１１．１２】。ＴＬＩＦ通过椎间融合和椎弓根内固定来重 建前柱的支撑作用与后柱张力带对抗力的功能，其稳定性比 单纯后侧、后外侧或前方融合好，而且，在后路环形融合避免 了前路手术造成的损伤及其可能引起的并发症。经椎间孔入 路最早用于椎间盘切除，Ｈａｒｍｓ等【１３３通过改进用于椎体间融 合。相对于ＰＬＩＦ手术，ＴｕＦ通过单侧后外侧的椎间孔入路进 入椎间隙而提供双侧的前柱支撑，保护了前纵韧带和大部分 的后纵韧带，而这些韧带结构能提供压紧植骨的张力带作用
ＰＬＩＦ）为Ｃｌｏｗａｒｄ于２０世纪４０年代所创，用于治疗退变性椎间 盘疾病，此术式是将植骨块置于脊柱的承重轴，椎体间植骨可 有效地起到椎间体纵向支撑作用，椎体间植骨面积大，骨融合 质量高，因而骨融合强度高。其优势是仅从单一入路即可完 成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹手术并发症，并能有 效解决椎体滑脱所造成的椎管和神经根管狭窄，进行充分的
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ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇ，２０１０，Ｖ０１．５，Ｎｏ．４
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１前路腰椎椎间融合术
前路腰椎椎问融合术（ＡＬＩＦ）是由０’ｂｒｉｅｎ首先提出并应 用于ＩＩ缶床的，现已发展成为一种成熟的腰椎融合技术ＨＪ。由 于此术式是从前方进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间 隙高度，同时前方人路手术视野清楚，能更彻底地清除变性的 椎间盘，无须牵拉硬膜囊和神经根，从而避免了因此而造成的 神经根和硬膜囊的损伤。此外，ＡＬＷ保护了椎板、小关节等腰 椎后部结构的完整，最大程度地避免了因脊柱后方结构的切 除以及骶棘肌的损伤而导致的脊柱稳定性破坏所造成的“融 合病”口‘。陈守来等№３报道ＡｕＦ治疗腰椎滑脱，能有效地解 决节段失稳，并通过恢复椎间盘高度、滑脱复位，间接减压神 经，获得满意疗效。但前方入路手术时间较长，手术操作难度 大，且常弓ｌ起腹膜后的器官、重要血管的损伤，且偶可遇腹膜 后血管解剖异常，对于滑脱晚期的患者，无法彻底解决来自椎 管后方的压迫，需二次手术。
【关键词】腰椎椎体问融合术；术式；微创 【中图分类号】
Ｒ６８１．５３３
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１６７３－６５７５（２０１０）０４－０３９０－０３ 减压【７】。后路手术避免了前路手术时的创伤大及大血管和腰 丛神经损伤等危险，同时完成滑脱椎体复位、椎管及神经根探 查减压；另外，后路椎间植骨操作是在直视神经根及硬膜囊下 进行的，具有较高的安全性，这些都是前路手术无法比拟 的哺】。对曾做过腹部手术后造成粘连，无法进行前路手术者 应选择后路椎间融合。ＰＬＩＦ是目前临床最常用的术式。虽然 通过单一人路就能完成后路手术和椎体间融合术，但常需要 切除双侧重要的骨组织和韧带，需要一定程度牵拉神经，有导 致神经根损伤、硬膜损伤、硬膜外瘢痕形成的潜在可能，使得 ＰＬＩＦ技术只适用于ｂ节段以下【…。
ｍｉｎ，术中平均失血１４０ ｍＬ，术后平均住院时间１．９ ｄ，术后
所有患者术前神经根以及腰痛的症状都得到了不同程度的缓 解。术后３个月能完全从事术前的工作，并且较术前活动能力 明显增强。李立钧等¨钊应用Ｘ－ｔｕｂｅ下微创ＴＬＩＦ治疗下腰椎 疾患２６例，术后随访１２～２６个月，所有患者症状明显减轻。 麦光恒等悼１在内镜下以Ｍｅｔｒｘ辅助经椎间孔腰椎椎体间融合 术治疗退行性腰椎不稳和椎间盘退变合并髓核突出的患者２１ 例，结果骨性愈合率达１００％，优良率为９７％，未见椎弓根内固 定系统、松动、断裂或移位，无椎间融合器下沉。Ｓｅｈｉｚａｓ等¨引 通过对峡部裂性腰椎滑脱症患者或椎间盘退变性疾病的患者 分别试行了微创ＴＬＩＦ １８例和开放ＴｕＦ １８例，分别平均随访 ２２和２４个月，显示两组有神经根痛症状的患者术后症状皆得 到改善。Ｐｅｎｇ等¨副则对微创ＴＬＩＦ和开放ＴＬＩＦ者行术后６个 月及２年随访，其腰痛及下肢症状均得以明显改善，而两种方 式手术的改善程度没有显著差异，可见微创ＴＬＩＦ完全能达到
但缺乏椎间支撑力，被固定的上位椎体所受的应力全部经椎 弓根钉和连杆传导到下位椎体，易发生内固定物断裂或松脱， 导致复位效果丧失、内固定失败等并发症。基于上述情况，陈 巨鹏等Ⅲ】采用椎弓根钉杆系统结合ＰＬＩＦ治疗腰椎滑脱２６ 例，收到了较好的效果，很好地解决了上述问题。刘文斌等Ⅲ 采用后路椎弓根内固定联合椎体间植骨融合术治疗退变性腰 椎滑脱症，术后经长期随访均获得满意效果，植骨融合率达 １００％。认为充分减压、良好的融合加上适当的内固定，获得坚 强的骨性融合，是手术治疗退变性脊柱滑脱、重建脊柱稳定性 的可靠手段。许鹏雍等旧¨则用后路改良自体棘突腰椎椎体问 融合术加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症４９例，所有患者均 获不同程度的改善，未出现假关节、再滑脱、内固定松动或折 断等并发症。笔者曾采用椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合 术治疗下腰椎不稳症３８例，经术后８个月至４年的随访，优良 率达１００％圆１；还采用腰椎屈曲侧卧位显微内窥镜下椎间盘 切除术旧Ｊ，亦取得较好疗效，为行内镜下微创腰椎椎体间融合 术在手术设计及实施上均提供了较好的理论、技术及经验支 持。此外，最近出现了一种新的腰椎间融合技术一极外侧腰 椎间融合（ｅｘｔｒｅｍｅ
甚至超过开放’砌Ｆ的治疗效果。黄承军等【ｌ刘应用可扩张通
道系统（Ｘ・Ｔｕｂｅ）辅助椎间盘镜下ＴＬＩＦ治疗腰椎病变８例，优 良率８７．５％，认为该法具有创伤小、术中失血少、术后患者痛苦 少、恢复快的优势。
４内窥镜下微创ＰＬＩＦ手术
由于传统的ＰＬＩＦ手术需要破坏较多后方结构，对筋膜、肌 肉组织、韧带及关节突造成较大的医源性损伤。虽然随着椎 间融合技术的改进和同时应用椎弓根固定系统，ＰＬＩＦ取得了 越来越高的融合成功率，但广泛的暴露和切除后方骨韧带复 合结构会造成其他的后果，如棘上和棘间韧带损伤可引起脊 柱前屈力量减弱并引发退变性脊柱不稳；广泛的椎板切除会 导致术中出血增多，增加术后疼痛；广泛切开及肌肉分离还可 导致脊柱长期不稳；术中过多的切开和分离椎旁肌肉组织可 引起肌肉失神经支配及萎缩，从而增加腰椎术后综合征（ＦＢ— ＳＳ）的发生率Ⅲ］。故近年来推出经皮椎弓根螺钉固定及内窥 镜下腰椎管减压、椎间植骨融合术，通过微创的手术入路和操 作，降低了传统手术入路时对腰骶部软组织广泛剥离和过度 牵拉所造成的损伤。自从Ｆｏｌｅｙ等［２１】报告内窥镜下椎间盘摘 除术以来，目前认为内窥镜下ＰＬＩＦ操作系统与其他微创腰椎 间盘切除术相比，具有以下优点：可直视神经根和椎间盘，对 椎间盘破裂和侧隐窝狭窄的患者能进行彻底摘除和减压旧Ｊ。 但近年的临床应用发现其存在不足，由于通道狭小，增加了椎 管减压和椎问植骨融合难度及损伤风险。故在应用时采用ｘ． Ｔｕｂｅ工作通道，该通道扩大了操作空间，而椎管减压、椎间植
万方数据
微创医学２０１０年第５卷第４期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，５（４） ・３９１・
再突出，３４例单节段融合，６例两节段融合，术后随访３—９年， ８５％的患者效果优良。然而，开放的，ｒＬＩＦ手术仍需要广泛的 组织剥离及长时间的牵引，手术创伤大，易致软组织和椎旁肌 肉损伤。椎旁肌肉的损伤及病理改变是腰椎手术后腰部力量 减弱及慢性腰痛发生的主要原因。随着脊柱内镜及影像技术 的不断发展，微创脊柱外科已越来越受到患者的欢迎和医生 的青睐。通过使用ＭｅｔｒｘＴＭ—ｔｕｂｅ系统，内镜下小切１２１完成腰 椎椎体间融合已应用于临床。Ｓｅｈｗｅｎｄｅｒ等【１副报道４９例行微 创ＴＬＩＦ手术治疗的患者，平均随访２２．６个月，平均手术时间
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骨融合和椎弓根螺钉固定均可在一个切口内完成。周跃等Ⅲ１ 对１９例腰椎椎间盘突出和（或）腰椎滑脱患者采用经皮椎弓 根螺钉复位固定，后路内窥镜手术系统行椎管减压、椎间盘切 除、椎阃盘融合术，优良率８８．９％，认为在内窥镜下行椎间盘 切除、椎管减压、椎间植骨融合的基础上结合经皮椎弓根螺钉 固定，使全手术过程更加微创化和有理化。陈远武等旧１则应 用内窥镜检查（ＭＥＴｔＬＸ）辅助Ｘ—Ｔｕｂｅ下减压、融合、内固定治 疗腰椎退变性疾病“例，优良率达９０．９％，显示ＭＥＴＲＸ内窥 镜下减压技术和椎间融合技术结合，既可以实现微创复位固 定，又可以达到微创减压，降低了传统手术入路对腰骶部软组 织广泛剥离和过度牵拉所造成的损伤，最大限度地保证了脊 柱的稳定性，真正实现了微创治疗的目的Ⅲｊ，是一种较有前景 的治疗下腰椎退变性疾病的微创术式，但其手术时间相对较 长，手术操作难度高，需具备整体的腰椎间盘镜技术，其远期 疗效仍有待观察评价。