对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考
对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考
张德平
【关键词】肺纤维化，特性性；国际循征
特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。主要发生于老年人，病变局限于肺部，组织病理学或/和高分辨计算机层面X线成像术(high resolution computed tomography, HRCT)显示为普通间质性肺炎(usual interstitial pneumonitis, UIP)特征[1]。IPF临床上并不罕见，据估计其发病率约为(2～29)/10万，并且有逐渐增加趋势。但有关IPF的诊断和治疗的认识还存在许多争议。为此，2011年3月美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸学会(E uropean Respiratory Society, ERS)、日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)和拉丁美洲胸科学会(Latin American Thoracic Association, ALAT)联合制定了IPF诊断和治疗的询证医学指南。新指南分析了2000年ATS/ERS共识公布以来所积累的研究资料，为新指南的修订提供了循证医学证据，并主张替代2000年ATS/ERS发表的IPF诊断和治疗的国际共识，因而新指南是当前最具指导意义的文件[1]。然而，如何正确理解和运用这个指南仍然是国内临床医师所面临的一个重要问题。
一、关于IPF的诊断
新指南提出了IPF的诊断标准：①排除其他已知原因的间质性肺疾病(如家庭或职业环境暴露、结缔组织疾病和药物毒性)；②未施行外科肺活检的患者HRCT显示为典型UIP型；
③施行外科肺活检的患者应结合HRCT和外科肺活检病理类型。
新指南提出了HRCT对UIP型的诊断标准，分为典型UIP型(符合所有4个特征)和可能UIP型(符合所有3个特征)两种，但必须无不符合UIP型所列的特征，见表1。对外科肺活检组织病理提出分为UIP型、可能UIP型及疑似UIP型3种诊断标准，但也须无不支持UIP 诊断特征，见表2。外科肺活检组织病理应与HRCT表现相结合，确定其诊断是典型UIP、
可能UIP还是不符合UIP，见表3[1]。
表1 UIP型的HRCT诊断标准
Table 1 HRCT criteria of UIP
典型UIP型(符合所有4个特征) 可能UIP型(符合所有3个特征) 不符合UIP型(7个特征中任意1项)
●病灶以胸膜下、基底部为主；
●网格状异常改变；
●蜂窝肺伴或不伴牵张性支气管扩张；
●无不符合UIP型所列的特征。●病灶以胸膜下、基底部为主；
●网格状异常改变；
●无不符合UIP型所列的特征。
●病灶以上、中肺为主；
●病灶以支气管血管束周围为主；
●广泛的毛玻璃影(范围超过网格影)；
●过多的微结节(双侧、上肺为主)；
●散在的囊腔(多发、双侧、远离蜂窝
区)；
●弥漫性马赛克征/气体陷闭(两侧分
布，三个或以上肺叶受累)；
●支气管肺段/肺叶实变。
表2 UIP型的组织病理学标准
Table 2 Histopathology criteria of UIP
UIP型(所有4条标准) 可能UIP型疑似UIP型
(所有3条标准) 非UIP型
(6条标准中任何1条)
●以胸膜下或间隔旁分布为主的明显纤维化和结构紊乱的证据，伴或不伴蜂窝；
●肺实质斑片状纤维化改变；●明显纤维化和结构紊
乱的证据，伴或不伴蜂
窝；
●缺乏斑片状受累或成
纤维细胞灶二者之一；
●无不支持UIP诊断的
●斑片或弥漫肺实质
纤维化改变，伴或不
伴肺间质炎症；
●缺乏典型UIP的其
他标准；
●无不支持UIP诊断
●透明膜；
●机化性肺炎；
●肉芽肿；
●远离蜂窝区明显的炎性
细胞浸润；
●显著的气道中心性病变；
●出现成纤维细胞灶；
●无不支持UIP诊断特征。特征；或仅有蜂窝肺改
变也可诊断可能UIP
型。
的依据。●提示其他诊断的特征。表3 HRCT与外科肺活检相结合诊断IPF
Table 3 Diagnosis of IPF with HRCT and surgical lung biopsy
HRCT类型SLB类型IPF的诊断
典型UIP UIP 是
可能UIP 是
疑似UIP 是
无法分类的肺纤维化是
非UIP 否
可能UIP UIP 是
可能UIP 是
疑似UIP 可能
无法分类的肺纤维化可能
非UIP 否
不符合UIP UIP 可疑
可能UIP 否
疑似UIP 否
无法分类的肺纤维化否
非UIP 否
从以上诊断标准可见，新指南强调了HRCT在IPF诊断中的重要地位，甚至比病理学
改变更重要。由于许多研究证实HRCT诊断UIP阳性预测值可达到90%～100%，新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要临床(即非病理性)诊断标准已被废除。对具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检，也不需要作经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)或支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage, BAL)细胞学分析。但当HRCT呈现可疑UIP型或不符合UIP型时，则有可能需要SLB的组织病理学检查以作出进一步准确的诊断。
目前国内HRCT尚不普及，若用普通CT常难以显示典型的蜂窝样改变，也不易与其他间质性肺炎鉴别，致使IPF易被误诊为非IPF间质性肺炎。因此，对怀疑为间质性肺炎者应尽可能作HRCT检查。同时，应当正视目前国内很少有专门从事间质性肺病诊断的放射科医师，许多呼吸科医师对UIP的HRCT改变尚缺乏足够的认识，导致间质性肺炎的误诊和漏诊。因此，呼吸科医师应加强对指南的学习并与放射科和病理科沟通，进行多学科讨论，这也是目前被认为获得准确诊断最为重要的环节。
诊断IPF必须首先排除继发性间质性肺炎以及特发性间质性肺炎的其他类型。据估计大约15%～20%的间质性肺炎患者伴有基础结缔组织病，而且大约平均有20%(17%～25%)的CTD相关性间质性肺炎患者肺部病变，或肺部症状可能出现在典型的CTD系统性表现数月至数年之前。因此，对较年轻(＜50岁)的女性患者需注意排除继发于结缔组织疾病的可能[2]。还应注意，虽然指南强调了HRCT在IPF诊断中的作用，但HRCT表现为UIP者也不是I PF所特有的。许多肺部疾病的HRCT也可呈现蜂窝样改变，如纤维化型非特异性间质性肺炎、结缔组织病相关性间质性肺炎、终末期结节病、慢性过敏性肺炎、Hermansky-Pudlak syndrome(HPS)等，所以必须作相关检查予以排除[3]。
2000年ATS/ERS共识曾指出TBLB和BAL检查是IPF诊断的主要指标，但目前认为T BLB和BAL在IPF诊断中的作用有限，不应作为常规检查手段，但当HRCT改变不典型，特别是不能除外结节病、过敏性肺炎、肺泡细胞癌、肺癌性淋巴管炎、肺结核等病变时，这两种检查仍不失为创伤性很小的简便手段。对BALF中淋巴细胞计数≥40%者应考虑过敏性肺炎[1,4]。
外科肺活检通常并不需要，典型的HRCT往往可以独立作出IPF的明确诊断。外科肺活检主要适用于临床征象及HRCT特征不典型，尤其是考虑为非IPF的其他疾病患者。但应注意，即使外科肺活检显示UIP，其组织病理学类型也并不是IPF所特有的，尚可见于结缔组织病相关性间质性肺病(connective tissue disease-interstitial lung disease, CTD-IL D)、石棉肺、药物性间质性肺疾病和慢性过敏性肺炎等，应当注意鉴别。此外，有研究显
示接受多肺叶活检的患者中，有12%～26%的患者可能同时存在UIP和NSIP型的病理学改变，这类患者的临床病程和预后与UIP患者相一致，若取单个部位活检标本可能存在诊断错误。此外，是否作SLB还应权衡手术对患者的益处与风险，少数患者有可能诱发IPF急性加重，故应加以注意[5]。
二、关于IPF的治疗
基于发表的资料结果显示，至今尚无证实有特效治疗IPF的药物。新指南将大多数治疗措施改为不同强度的推荐意见，推荐强度分为强不推荐(大多数患者不需要应用)、弱不推荐(多数患者不需要应用，部分患者可能是合理的选择)、弱推荐(多数患者需要应用，部分患者不用是合理的选择)和强推荐(大多数患者需要应用)四级，见表4。
表4 IPF的治疗推荐建议
Table 4 Suggested the treatment of IPF
推荐强度治疗方案的选择
强不推荐单用糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用、干扰素γ1b、波生坦、依那西普
弱不推荐N-乙酰半胱氨酸和硫唑嘌呤及糖皮质激素联合应用、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮、机械通气以及治疗合并的肺动脉高压
弱推荐肺康复治疗，IPF急性加重患者应用糖皮质激素，无症状的胃食管反流患者的治疗
强推荐静息状态下低氧血症者长期氧疗、适宜的患者施行肺移植
从上述推荐意见来看，IPF目前尚缺乏有效的治疗措施。IPF是一种慢性病，虽然绝大多数患者的病情在数年中缓慢发展，甚至稳定，但确诊后平均中位生存时间仅约2～3年，其生存率甚至比许多癌症还低[1,6]。如何改善患者的生活质量、延长生存时间是临床医师所面临最为困难的问题。选择副作用小并有一定作用的治疗药物会增强患者战胜疾病的信心，有利于患者的康复。
目前已有几种药物临床试验研究结果显示对IPF患者有一定作用，虽然这些药物的效果尚需更高质量的研究结果证实。研究证实N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物(华法令)、吡非尼酮以及N-乙酰半胱氨酸联合泼尼松和硫唑嘌呤等，均可减缓IPF患者的肺功能下降速率，延长无进展生存(progression-free survival, PFS)时间，并有较好的耐受性[7-11]。特别是N-乙酰半胱氨酸和吡非尼酮的有较好的安全性，在目前尚无更好治疗药物的情况下，应当积极尝试使用。
以往认为，IPF的发生是一种慢性炎症的结果，因而提出对IPF应采用抗炎治疗。新近的观点认为，IPF的发生是由于尚未明确的刺激导致序贯性肺损伤，反复过度的损伤修复最终导致肺纤维化。由于目前无确切的证据表明糖皮质激素治疗的效果优于不治疗，而且糖皮质激素存在明显的副作用，因此，应用糖皮质激素治疗肺纤维化已基本被否定，对确诊为I PF者不应当应用糖皮质激素，特别是对年龄超过70岁或有糖尿病等基础疾病者。因为药物的不良反应可能超过其潜在的作用。但应当注意到，目前国内对IPF的诊断水平尚有缺憾，而且临床上诊断IPF多采用非外科肺活检的方法，可能会存在相当比例的非UIP被误诊。对那些HRCT不典型的患者可试用泼尼松等治疗3个月，并对患者的临床症状、影像学改变和肺功能检测等客观指标进行评价，以决定是否继续治疗，若无改善则逐渐停用药物[12]。
三、关于IPF预后的评价与监控
IPF的自然病程比较复杂，绝大多数患者在诊断后的数年间呈缓慢进展，但某些患者可长期稳定，另有部分患者出现快速进展和恶化，最终因呼吸衰竭或并发症死亡。具体某一患者病情如何发展目前尚无确切的指标来预测。但一般认为下列因素对患者的预后有影响：呼吸困难的严重程度、弥散量(carbon monoxide diffusing capacity, DLCO)＜40%的预计值、
6min步行试验中血氧饱和度＜88%、HRCT蜂窝的分布范围及合并肺动脉高压等。在对患者随访和监控过程中，若患者出现：呼吸困难逐渐加重、用力肺活量FVC绝对值下降≥10%、DLco绝对值下降＞15%、HRCT显示纤维化进展，则提示预后不佳，死亡率增加。另外每年约有5%～10%的患者可出现不同的并发症，如肺炎、肺栓塞或心力衰竭等使呼吸功能急剧恶化，特别是有部分患者会在没有明确诱因下出现急性呼吸功能恶化，这种情况称为IPF 急性加重(acute exacerbation of IPF, AEIPF)，往往是死亡的重要原因[1,13]。新近研究发现，AEIPF在1年和3年的发生率分别为14．2%和20．7%，提示AEIPF的实际发病率可能比过去预计的更高，故应予以重视[14]。
由此可见，对IPF患者应注意随访观察，通常每3～6个月应对患者病情的严重程度进行评估，特别是呼吸困难程度、肺功能、HRCT变化等。除疾病本身的严重程度外，还应注意有无并发症，如肺动脉高压、肺癌、肺栓塞等。监测的意义在于及时发现和及时处理病程中的新问题，并给予相应的治疗，如氧疗、急性加重给予糖皮质激素治疗和有条件情况下的肺移植等[1]。
总之，IPF诊断和治疗的循证医学指南是对目前临床医师诊治IPF的重要指导纲领，对提高IPF的诊治水平必将有重要的帮助。但是任何指南均是概略性的并有时限性，不可能非常完整和全面，也不可能涵盖具体病例，临床医师应当结合每个患者的具体情况认真分析，作出合适的治疗选择。
参考文献
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2015特发性肺纤维化诊治指南
ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南： 特发性肺纤维化的治疗（译文） 背景： 这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发 布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。 方法： 运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。 采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。 结果： 指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。 总结： 全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。 内容： 治疗疑问建议 问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？ 问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？ 问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？ 问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗 问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？ 问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？
问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？ 问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？ 问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？ 问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？ 问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？ 问题12：IPF患者应该治疗PH吗？ 概述 指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能 够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临 床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。 临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。 表1. 适用患者 强推荐有条件的推荐 大部分个体可以 接受此建议的药物， 小部分个体不行。 大部分个体可以 接受这种干预。 根据指南，遵循 这一建议可以作为质 量标准或临床行为指 标。正确的决策辅助 可能与个人价值观及 偏好不一致。 在这种情况下，大多数人会希望采纳建 议，也有很多不会。 临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医 师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和 意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助 个人做出与他们的价值观和意愿一致的决 定。 政策制定者很多情况，这些 建议可作为政策采 政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。
2019间质性肺病诊治指南
间质性肺病诊治指南 疾病简介： 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似性。从异质角度的分类看，ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化 (NSIP/fibrosis)。此分类是由Katzenstein等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎 (BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)。LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬金属有关，已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP命名不当而应采用RBILD。UIP属IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而RBILD和NSIP患者年龄较低，对糖皮质激素有疗效反应，预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程——肺泡炎，这是ILD发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)、
(完整版)2019间质性肺病诊治指南
间质性肺病诊治指南 疾病简介: 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总 称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性；发生或发病学的异质性；病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似 性。从异质角度的分类看，ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化(NSIP/fibrosis) 。此分类是由Katzenstein 等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP。LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬金属有关，已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP 命名不当而应采用RBILBUIP属IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而R BILD和NSIP患者年龄较低，对糖 皮质激素有疗效反应，预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程一一肺泡炎，这是ILD发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及 纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN) 、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor ,IGF-1)、
特发性肺纤维化治疗
特发性肺纤维化治疗 发表时间：2011-07-22T15:09:00.030Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：曲桂霞 [导读] 对激素治疗失败的病人，加用硫唑嘌呤(AZP)或环磷酰胺(CTX)，并将激素减量，4～6周停用。 曲桂霞 (黑龙江省安达市医院 151400) 【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0167-02 【摘要】特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis ，IPE)是一组原因不明的肺间质病，占DPLD尤其是IIP的大多数，它是一种不明原因的肺间质炎病性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。在欧洲，IPF常被隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)名称所替代。2000年ATS/ERS达成共识，将IPF的内涵局限于UIP，在大家再提到IPF时，指的是预后差的UIP，而不包括AIP、DIP、RBILD 或NSIP。从此，IPF局限为UIP的专用名词，而不包括其他间质性肺炎。由于特发性肺纤维化所占比例较大，现以IPF(UIP)为代表加以阐述。 【关键词】特发性肺纤维化肺间质炎病性疾病治疗 IPF的最佳治疗尚存在争议。治疗的目的主要是消除或抑制炎症成分。少数研究认为纤维化过程可逆转，但尚缺乏足够的证据。 1.肾上腺糖皮质激素激素用于IPF的治疗已30多年，但是仅10%～30%的病人对治疗有效，完全缓解很少见，大多数病人即使应用激素治疗，病情依然恶化。其剂量和方法多数学者的主张是：初始治疗时激素应用大剂量。泼尼松或泼尼松龙每天40～80mg，共2～4个月，然后逐渐减量。如果激素治疗有反应，一般在2～3个月显效。第4个月泼尼松减量至每天30mg；第6个月减量至每天15～20mg(或其他等效剂量的激素)。泼尼松用量及减量速度应由临床或生理学参数指导。 因为激素完全根除疾病是不可能的，所以，对治疗反应不一的病人均以最小剂量治疗1～2年是合理的。应用泼尼松每天15～20mg作为长期小剂量维持治疗已经足够。应用大剂量甲泼尼松龙(每次1～2g，每周1次或2次)静脉“冲击”治疗，但并不优于口服激素。 对激素治疗失败的病人，加用硫唑嘌呤(AZP)或环磷酰胺(CTX)，并将激素减量，4～6周停用。当激素减量时，有些病人病情进展或恶化，对这些病人可隔天口服泼尼松(20～40mg)，另外加用免疫抑制剂或细胞毒药物。 2.目前推荐的治疗方法在尚未证明哪些治疗方法最好的情况下，建议用激素加硫唑嘌呤或环磷酰胺，用于预期可能效果较好的病人。 (1)激素：起始的治疗方法，用泼尼松(或其他等效剂量的激素)每天0.5mg/kg(理想体重，LBM)，口服4周；然后每天0.25mg/kg(LBM)，口服8周；继之减量至每天 0.125mg/kg或0.25Img/kg，隔日1次。 (2)硫唑嘌呤：每天2～3mg/kg(LBM)，口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天150mg；或环磷酰胺每天2mg/kg(LBM)口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天150mg。如没有副作用或并发症出现，治疗应持续至少6个月。在此期间应观察治疗反应，应注意监测药物副作用，尽可能以最小的剂量、最少的副作用，达到最好的疗效。 3.辅助治疗吸氧可减轻运动所致的低氧血症，提高运动能力。口服可待因和其他镇咳药对有些病人可能有用，也可用于咳嗽复发的病人。像所有慢性肺疾病的病人一样，可定期口服肺炎疫苗和流感疫苗。 4.肺移植单肺移植对某些内科治疗复发的终末期肺纤维化是一项重要的治疗选择。内科治疗失败的患者，其预后很差。肺功能严重受损(VC或TLC%60%预计值或 DLCO%40%预计值)和低氧血症的患者，2年死亡率超过50%。严重功能受损、低氧和病情恶化的患者，应考虑肺移植。除非特殊的禁忌证存在，如年龄大于60岁，一般情况不稳定，或有重要的肺外病变(肝、肾、心功能不全)。 5.治疗展望对肺纤维化的治疗，虽一致强调了现有治疗的好处，但存活方面的主要进展是等待发展新疗法。将来可能的治疗策略包括抑制细胞因子的药物、抑蛋白酶和(或)抗氧化剂、抗纤维化制剂等。 新制剂：如谷胱甘肽是一种氧自由基的有效清除剂，可抑制成纤维细胞对有丝分裂刺激引起的成纤维细胞增殖。牛磺酸烟酸可抑制动物模型中实验性肺纤维化发生、发展。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前体，IPF病人的治疗中有辅助的免疫抑制作用。 N-乙酰半胱氨酸(商品名富露施)每次600mg口服，每日3次。白细胞粘附分子抗体可以防止胶原沉积，抑制特异性成纤维细胞因子，可能有助于阻碍纤维化过程。血小板激活因子受体拮抗剂也有助于抗纤维化。其他抗纤维化制剂还有如甲苯吡啶酮(pir fenidone)一种脯氨酸消旋酶抑制剂修饰物等。 新疗法策略的产生，尚有赖于更好的理解这一疑难病的发病机制。对以上所提及的药物还需要多中心的临床上大量病例的前瞻性对照研究做出评价。 自然病史和预后 IPF的自然病史特征是经数月或数年肺功能不可逆的进行性损害，极少数病人呈暴发性，有时，疾病经过最初的消退期后可稳定下来，但自发性缓解相当罕见(<1%)。从出现症状到死亡，平均存活率3～5年。IPF的5年死亡率超过40%。呼吸衰竭是死亡的主要原因。支气管肺泡灌洗液(BAL)中淋巴细胞增多提示对糖皮质激素治疗有较高的反应率；若BAL淋巴细胞低则死亡率高。治疗的目的是最大限度地防止进行性纤维化和呼吸衰竭。IPF的其他死亡原因有缺血性心脏病、脑血管意外、肺栓塞、恶性肿瘤和感染。9%～1l%的IPF患者合并肺癌。 IPF在出现以下特征时，提示预后差：①病情呈进展性发展；②年龄>50岁；③性别为男性；④吸烟史；⑤中重度活动后呼吸困难；⑥查体发现爆裂音和杵状指；⑦中重度肺功能丧失；⑧就诊时的肺泡灌洗液细胞学为中性和嗜酸细胞增多为主；⑨HRCT表现为网状阴影或蜂窝肺；⑩病理上有更多的纤维化和成纤维细胞灶；⑩对皮质激素治疗反应差。以上特征更倾向于UIP。而年轻女性，肺功能损害轻，BALF细胞学以淋巴细胞为主，影像显示磨玻璃样改变，病理显示活跃炎症改变等因素提示可能有良好治疗反应。 参考文献 [1]曾林祥,颜春松,李羲.皮质激素联合大环内酯类治疗特发性肺纤维化的疗效[J];江西医学院学报;2004年04期. [2]刘卫敏,徐启勇,林宇辉,叶燕青,戴莉,刘瑛琳.浓当归注射液对博莱霉素致鼠肺纤维化治疗作用的研究[J];医学新知杂志;2001年01期. [3]潘金兵;王思勤;赵桂华;陈卓昌;冯可青;朱惠珍.特发性间质性肺炎肺功能的分析[J];实用诊断与治疗杂志;2006年03期.
肺间质纤维化护理常规教程文件
一、心理护理 多数患者由于受疾病的折磨，心情急躁，对预后担忧。学习和练习放松：焦虑和悲观情绪常见于慢性肺疾病患者，病逝病情加重;气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧;身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。长期住院治疗，家庭经济困难，产生悲观、抑郁情绪。首先应多方面安慰，多与患者沟通，让患者增加治疗的信心，可以介绍效果好的患者治疗的过程、治疗前后的情况，消除患者的紧张情绪，建立信任的护患关系。尽量满足患者需求，护理操纵纯熟、正确、减轻其痛苦。 二、饮食护理 保持良好的营养和适当的体重：良好的营养对保持理想体重很有帮助，慢性肺疾病的患者，因为怕吃饭时气短，所以进食减少，导致营养不良，低营养使呼吸肌乏力，从而气短加重。另外，体重超重增加心肺供氧到全身的负担，也导致气短，超重也增加膈肌的压力而使呼吸不足。 ①重度肺纤维化病人可予软食或半流食：这样可以减轻呼吸急迫所引起的咀嚼和吞咽困难，既有利于消化吸收，又可防止食物反流。 ②少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食品：平时以清淡为宜，尤其对于肥胖患者，脂肪供应量宜低。吃肉以瘦肉为宜，以达到祛痰湿与适当控制体重为目的。辛辣、煎炸等食品，易生痰，导致热助邪盛，邪热郁内而不达，久之可酿成疾热上犯于肺，加重病情。 ③少量多餐。指导患者进食优质蛋白、高热量、高维生素的饮食。例如：蛋类、糙米、玉米面、荞麦面、水果和蔬菜等，可多给予木耳、紫菜、海带、蘑菇等。 ④多饮水：重度间质性肺炎/肺纤维化患者因张口呼吸，出汗多、饮食少，常使患者失水，并使痰液黏稠不易咯出，因此及时补充水分、增加液体摄进量，对于纠正或防止失水，具有非常重要的意义。要鼓励患者多饮水。如患者不能饮食时，可用静脉补液，这样有利于稀释痰液。伴有心衰的患者饮水要适量。 ⑤对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物，应避免食用：所谓“忌口”就是忌“发物”。“发物”一般是指食后能引起宿病复发或新病加重的食物。“发物”包括的范围很广，对于不同的患者来说是因人而异的。例如：有些过敏体质者常因吃了鱼、虾、蟹等海腥类的食品而诱发咳、喘加重。所以肺纤维化患者应根据自己的实际情况，做好“忌口”，这样既可以避免由饮食不慎而导致咳、喘加重，又可以防止因过于讲究“忌口”而影响机体对多种营养物质的吸收。 ⑥忌烟酒、忌过咸食物：肺纤维化患者多数伴有气道高反应状态，烟、酒和过咸食物的刺激，轻易引发支气管的反应，加重咳嗽、气喘等症状。戒烟，停止刺激是阻止肺进一步损害的好方法，如果您仍吸烟，最重要的就是戒烟。戒烟困难者应该向医生寻求帮助。被动吸烟与您自己吸烟一样有害，劝告家人和朋友戒烟，至少不要在您周围吸烟。
对特发性肺纤维化患者的护理心得
对特发性肺纤维化患者的护理心得 发表时间：2012-07-16T10:19:14.593Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：王树玉陈志敏马富艳 [导读] 特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性的、通常可致命性的间质性肺疾病。约50％IPF患者于诊断后3年内死亡。 王树玉陈志敏马富艳 (黑龙江省鸡西矿业集团总医院城子河中心医院 158100) 【中图分类号】R563【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0338-02 【摘要】目的讨论对特发性肺纤维化患者的护理心得。方法配合治疗进行护理。结论监测安静和运动时的氧合情况。多数患者需要家庭氧疗。对出院计划、呼吸护理人员和家庭治疗设备提供方给予适当的参考意见，确保患者护理的连续。 【关键词】特发性肺纤维化护理 特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性的、通常可致命性的间质性肺疾病。约50％IPF患者于诊断后3年内死亡。本病曾被认为是一种罕见疾病，而今检出率明显提高。IPF曾称为隐匿性肺纤维化肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、特发性间质性肺炎和Hamman-Rich综合征。 IPF是肺的炎症、免疫、纤维化过程一系列变化的结果。然而，尽管已有许多相关的研究和假说，其始动因素仍不清楚。虽然已证实慢性炎症起着重要作用，仍没有足够证据证明病毒感染或遗传因素所起的作用。损伤和纤维化导致的炎症，最终扭曲和损伤肺泡毛细血管气体交换面的结构和功能。 IPF患者中，男性稍多于女性，吸烟者明显多于不吸烟者。发病率随年龄增加显著上升。下面将特发性肺纤维化患者的护理心得报告如下。 1 病理生理学 间质性炎症包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润肺泡间隔。纤维化区域由致密的非细胞胶原组成。蜂窝状区域由囊性纤维气腔构成，后者常被覆于细支气管上皮，并充满黏液。纤维化及蜂窝状组织可见平滑肌增生。 2 并发症 ·呼吸衰竭。 ·慢性低氧血症。 ·肺动脉高压。 ·肺源性心脏病。 ·红细胞增多症。 3 临床表现 3.1IPF常表现为劳力性呼吸困难，持续性干咳，通常为阵发性。 3.2大多数患者就诊时上述症状已存在数月到2年。 3.3早期可闻及呼气末啰音(即Velcro啰音)，以肺底部较明显。 3.4在疾病晚期，出现呼吸道实变后，可闻及支气管呼吸音。 3.5在运动或静息时出现浅快呼吸，70％以上患者可有杵状指。 3.6疾病晚期常可出现发绀及肺动脉高压表现(第2心音增强和第3心音奔马律)。 3.7随着疾病的进展，严重的低氧血症和重度衰弱的呼吸困难为典型表现。 4 诊断性检查 诊断该疾病应首先通过病史除外引起间质性肺疾病的其他常见原因。 4.1动脉血气分析和脉搏氧饱和度仪提示低氧血症，在疾病早期，静状态下较轻，晚期较严重。运动时氧合水平常恶化，且较严重。 4.2X线胸片可表现为以下4种特征性表现之一：间质性改变、网状结节状阴影、毛玻璃样改变或蜂窝状改变。X线胸片虽然有助于证实现有的异常表现，但不能很好的与组织学改变或肺功能检查联系起来判断疾病的严重程度，亦不能鉴别炎症和纤维化。但是，动态观察X线胸片改变有助于观察疾病的进展。 4.3高分辨CT可更好地发现常规胸片中的4种改变，并常规地应用于确立IPF的诊断。表现为双侧毛玻璃样透过度减低的网状异常。CT 的这4种异常改变是否与治疗反应相关仍处于研究中。 4.4肺活体组织检查有助于IPF的诊断。过去，开胸的活体组织检查是惟一可行的方法，并被认为是完善诊断的优选方法，如今可通过胸腔镜或支气管镜获取活体组织检查标本。活组织检查的组织学改变是多样化的，这取决于疾病的分期和其他尚未完全明了的因素。单核细胞及多形核细胞等慢性炎细胞浸润导致肺泡壁肿胀。早期可见肺泡内炎性细胞，随着疾病的进展，过量的胶原和成纤维细胞填充于肺间质。进展期肺泡壁破坏，并被蜂窝状囊腔取代。 肺功能检查提示肺活量和肺总量减低，CO弥散量下降。动态观察肺功能(尤其是CO弥散量)和动脉血气分析有助于观察病程，评价患者对治疗的反应。 5 治疗 尽管治疗不能改变该疾病的病理学改变，氧疗在疾病进程的早期阶段可以预防呼吸困难和组织缺氧相关的问题。在疾病初期，患者在静息状态时可能只需少量或不需要额外供氧，但随着疾病进展和运动时，会需要更多的氧气。 目前尚无有效的治疗方法。大剂量糖皮质激素和细胞毒性药物可用于抑制炎症反应，但常常无效。最近，干扰素－γ－1B显示对该病治疗有一定希望。 肺移植对于年轻的或全身状况较好者可能有效。 6 护理措施 6.1向患者解释所有诊断性检查，他可能会对明确诊断需要做的许多检查感到焦虑。 6.2监测安静和运动时的氧合情况。医师可以针对患者安静和运动时各开出适宜氧流量，运动时的氧流量大些，维持充足的氧气供应。建议患者根据运动量调节适当的氧流量。随着IPF进展，患者需氧增加。他可能需要非再吸入型面罩提供高浓度氧。最终在最大氧流量时也
特发性肺纤维化护理常规
特发性肺纤维化（IPF）的护理常规 一定义： 间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。特发性肺纤维化（IPF）系指特发性间质性肺炎中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型，且最常见。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。 二临床表现： 通常为隐袭性起病，主要症状是干咳和劳力性气促，限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影象上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，晚期出现肺心病，最终导致呼吸功能衰竭而死亡。 三辅助检查： X线胸片显示双肺弥漫性阴影 肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。 实验室检查为非特异性变化，可以有血沉加快，血乳酸脱氢酶增高和免疫球蛋白增高；有10%-26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。 四治疗： IPF是一种持续发展的疾病，治疗原则主要在于积极控制肺泡炎症并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。 1.糖皮质激素仍为首选药; 2.其次为免疫抑制剂等。 3.对症治疗如出现继发感染时应根据细菌类型选择抗菌素；低氧血症可给予低流量吸氧。 六护理措施： 1.观察生命体征，呼吸形态。 2.痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。 3.给予端坐位或半坐位，利于呼吸。 4.鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。 5.合理用氧，采用低流量给氧，流量1-2L/min,吸入前湿化。 6.遵医嘱给予抗炎治疗，有效控制呼吸道感染。 7.多饮水，给予高热量、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 8.注意心理指导，护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医
特发性肺纤维化诊疗专家共识2019
特发性肺纤维化诊疗专家共识2020 2002年7月中华医学会呼吸病学分会制定了“特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)”[1]。近十几年来对特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的自然病程、病因学、发病机制和诊断方法都有了进一步的认识[2-3]，特别是抗肺纤维化药物的研发取得了一定进展，使IPF的治疗进入了新阶段[4]。为规范IPF的诊断和治疗，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组组织专家充分讨论后，结合国内外研究进展，参照国际最新指南，制定本专家共识。 一、概念 IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)[1-3]。在临床上，IPF的概念需要与以下疾病概念区分。 1.间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)：亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。临床主要表现进行性加重的呼吸困难、通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。 2.特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)：即目前病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病。2013年发表的有关IIPs的国际多学科分类，将IIPs分为主要的IIPs、罕见的IIPs和未分类的IIPs[3](表1)。主要的IIPs有6种类型，包括IPF、特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、隐源性机化性肺炎(COP)、急性间质性肺炎(AIP)。罕见的IIPs有2
肺纤维化诊治指南
肺纤维化诊治指南 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis ，IPF）是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。IPF 的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素（以下简称激素）或免疫抑制剂、细 胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。病理 大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆 的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体- 交换单元持久性的丧失。 肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。 肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。 如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。）从而使肺纤维化进行性进展。 特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X 线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因 呼吸衰竭而死亡。
17 肺病科 肺痿病(肺纤维化)中医诊疗方案(2017年版)
肺痿病（肺纤维化）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（周仲英主编，中国中医药出版社，2003年）。 肺痿病是临床表现为气短喘憋、和（或）胸闷，动则加重，干咳少痰或咳吐浊唾涎沫为主症的疾病。 2.西医诊断标准 参考美国胸科学会( American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸学会( European Respiratory Society, ERS) 、日本呼吸学会( Japanese Respiratory Society,JRS) 和拉丁美洲胸科学会( Latin American Thoracic)2011年3月共同颁布的《特发性肺纤维化诊断和治疗指南》。 a.排除其他已知原因导致的间质性肺疾病(ILD) (如，环境和职业导致的肺病, 结缔组织疾病相关ILD，和药物性肺病等)。 b.在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。 c.有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。 (二)证候诊断 1.燥热伤肺证：气短喘憋，和（或）胸闷，动则加重，干咳无痰，或痰少难咯，或痰中带血，咳嗽剧烈，阵咳，咳甚胸痛，口鼻咽干，可伴有发热、恶寒。舌尖红，苔少或薄黄，脉细略数。 2.痰热壅肺证：气短喘憋，和（或）胸闷，动则加重，呼吸急促，咳嗽痰多，白粘痰不易咯出，或咯吐黄痰，心烦口苦，身热汗出，大便秘结。舌红苔白或黄腻，脉弦滑或滑数。 3.气虚血瘀证：气短喘憋，和（或）胸闷干咳无痰，心慌乏力，口唇爪甲紫暗，肌肤甲错，杵状指，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉沉细或涩。 4.肺肾不足、气阴两虚证: 气短喘憋，和（或）胸闷，动则加重，干咳无痰或少痰，气怯声低，神疲乏力，汗出恶风，腰膝酸软，形瘦便溏，五心烦热。舌红少苔，脉沉细无力。 二、治疗方法 (一)辨证论治 1.燥热伤肺证
肺间质纤维化的护理措施
肺间质纤维化的护理措施 发表时间：2010-07-13T10:11:20.107Z 来源：《中外健康文摘》2010年第6期供稿作者：王兰 [导读] 探讨肺间质纤维化（以下简称肺纤维化）患者的护理。 王兰 (黑龙江省农垦总局建三江人民医院黑龙江建三江 156300) 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)06-0247-02 【摘要】目的探讨肺间质纤维化（以下简称肺纤维化）患者的护理。方法对19例肺纤维化患者在心理、生理、药物应用、病情观察、通气功能改善及防治呼吸道院内感染等方面采取全面系统的护理措施。结果除1例患者住院期间死亡，其余18例患者临床症状明显缓解，无护理并发症发生。结论加强肺纤维化患者住院期间的护理，对增强患者战胜疾病的信心，提高治疗效果，缓解临床症状能起到极其重要的作用。 【关键词】肺间质纤维化护理 间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)或弥漫性肺实质疾病(diffuse parenchymal lung disease，DPLD)指一组容易形成肺脏气体交换单位炎性渗出，以致纤维化，并具有相似的临床表现、影像学改变及病理生理学特征的疾病。其病变累及范围常扩展到小气道，包括肺泡小管、呼吸性细支气管及终末细支气管，包括许多可引起肺部不同程度的炎症和纤维化的急性和慢性肺部疾病(200多种)。 1 临床资料 1.1 一般资料：我科于2009年7～12月共收治19例肺纤维化患者，其中男8例，女11例，年龄40～79岁。均有进行性呼吸困难、紫绀、咳嗽咯痰，偶有痰中带血。影像学显示肺部弥漫性浸润性阴影。18例患者继发肺部感染，2例患者合并气胸、呼吸衰竭，其中1例患者死亡。 1.2 治疗方案：本病以糖皮质激素治疗，预防及控制呼吸道感染，氧气吸入为主，并给予辅助治疗提高机体免疫力，同时补钾、补钙，以预防使用激素后引起的低钾、骨质疏松，给予奥美拉唑钠静脉滴注或口服泮托拉唑钠肠溶片，保护胃黏膜。 2 护理 2.1生活护理 2.1.1为住院病人介绍病房环境，主管医生和护士，减轻其焦虑不安、紧张、恐惧心理。 2.1.2为病人提供安静、舒适的休养环境，减少探视人员，避免交叉感染。 2.1.3急性期绝对卧床休息，给予中流量吸氧3～5L/min，血氧饱和度维持在90%以上。疾病缓解期根据情况鼓励病人室内活动并间断吸氧。疾病恢复期如果体力允许指导病人进行室外活动。 2.1.4缺氧导致机体能量消耗增加，因此为病人提供高蛋白、高热量、高纤维素、易消化的饮食，经常变换食谱，注意少食多餐。进餐时可以吸氧，避免进餐时气短而导致食欲下降。 2.2心理护理 由于本病多数呈慢性过程，预后不良。因此，病人在病情反复且逐渐加重的治疗过程中会产生恐惧、悲观、预感性悲哀等不良情绪反应，医护人员要主动与病人建立有效的沟通，并争取家属及单位对病人的支持，从而帮助他们树立信心，调整心态，积极配合治疗。 2.3治疗配合 2.3.1病情观察 2.3.1.1注意咳嗽、咳痰情况。如果病人由干咳变为湿咳并伴有痰量增多、体温增加，常表示合并细菌感染，应指导病人正确留取痰培养标本并及时送检，以便指导用药。 2.3.1.2根据医嘱给予有效的抗生素，进行抗感染治疗。咳嗽频繁者不宜选用强力镇咳药，以免抑制呼吸中枢，影响排痰。 2.3.1.3气短加重者应告诫病人持续吸氧，以改善静息状态下的呼吸困难和活动后的喘息。 2.3.1.4重症病人应用心电监护，监测血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上，必要时进行动脉血气分析，观察有无二氧化碳潴留，以调整用氧。 2.3.2对症护理 2.3.2.1咳嗽、咳痰明显的病人，应遵医嘱给予祛痰止咳药，用吉诺通时应嘱病人在饭前服用，使药物顺利到达小肠，与特异抗体结合发挥作用。服用止咳糖浆后不要再服用水冲服，并注意观察止咳祛痰药的疗效。 2.3.2.2发热病人如果体温低于37.5℃，多是由于非体液免疫反应所致，无须处理。超过39℃，要给予头置冰袋、温水擦浴等物理降温措施。 2.3.2.3病人出现胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸衰竭症状时，应给予中流量吸氧3～5L/min，血氧饱和度维持在90%以上，必要时应用文丘里面罩给予病人高流量高浓度吸氧，如有二氧化碳潴留，则应给予持续低流量吸氧1～2L/min，注意气道湿化。对于重度呼吸衰竭的病人可应用机械通气治疗。 2.4用药护理 由于糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫反应、减少肺泡巨嗜细胞数量、抑制其活化和细胞因子释放的作用，因此，在特发性肺间质纤维化早期肺泡炎阶段有一定的疗效作用。糖皮质激素药物治疗期间应注意以下事项： 2.4.1严格按医嘱坚持服药，告诫病人切忌不要随意停药或减量，因为突然停药易造成病情反复，如要减药必须在医护人员的监护下进行。 2.4.2激素治疗期间应进食含钙、含钾较高的食物，如牛奶、鱼、虾皮、橘子汁等，防止低钙低钾症。 2.4.3长期服用激素可造成骨质疏松，应避免参加剧烈活动，否则易造成病理性骨折。 2.4.4注意口腔护理，长期大量应用激素，易发生白色念珠菌感染，应每日刷牙2～3次，每日常规检查口腔黏膜，如已发生白色念珠菌感染可用氟康唑生理盐水涂抹。 2.4.5用激素期间，由于机体抵抗力低，容易加重或诱发各种感染。因此，应严格无菌操作，尽量避免留置尿管等侵袭性操作。
对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考
对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考 张德平 【关键词】肺纤维化，特性性；国际循征 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。主要发生于老年人，病变局限于肺部，组织病理学或/和高分辨计算机层面X线成像术(high resolution computed tomography, HRCT)显示为普通间质性肺炎(usual interstitial pneumonitis, UIP)特征[1]。IPF临床上并不罕见，据估计其发病率约为(2～29)/10万，并且有逐渐增加趋势。但有关IPF的诊断和治疗的认识还存在许多争议。为此，2011年3月美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸学会(E uropean Respiratory Society, ERS)、日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)和拉丁美洲胸科学会(Latin American Thoracic Association, ALAT)联合制定了IPF诊断和治疗的询证医学指南。新指南分析了2000年ATS/ERS共识公布以来所积累的研究资料，为新指南的修订提供了循证医学证据，并主张替代2000年ATS/ERS发表的IPF诊断和治疗的国际共识，因而新指南是当前最具指导意义的文件[1]。然而，如何正确理解和运用这个指南仍然是国内临床医师所面临的一个重要问题。 一、关于IPF的诊断 新指南提出了IPF的诊断标准：①排除其他已知原因的间质性肺疾病(如家庭或职业环境暴露、结缔组织疾病和药物毒性)；②未施行外科肺活检的患者HRCT显示为典型UIP型； ③施行外科肺活检的患者应结合HRCT和外科肺活检病理类型。 新指南提出了HRCT对UIP型的诊断标准，分为典型UIP型(符合所有4个特征)和可能UIP型(符合所有3个特征)两种，但必须无不符合UIP型所列的特征，见表1。对外科肺活检组织病理提出分为UIP型、可能UIP型及疑似UIP型3种诊断标准，但也须无不支持UIP 诊断特征，见表2。外科肺活检组织病理应与HRCT表现相结合，确定其诊断是典型UIP、
特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识
特发性肺纤维化国际指南 2015年特发性肺纤维化ATS/ERS/JRS/ALAT国际指南，继2011年之后，美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸学会（JRS）/拉丁美洲胸科学会（ALAT）再次联合推出特发性肺纤维化（IPF）国际指南。2015年新版指南针对12个临床关注的问题提出建议，更新了IPF治疗方法的推荐等级。其中，Pirfenidone和Nintedanib成为IPF治疗的新晋推荐药物。2015年指南的证据等级分为高（⊕⊕⊕⊕）、中（⊕⊕⊕?）、低（⊕⊕??）、非常低（⊕???）。2015年指南的推荐治疗仍分为4级，分别为强推荐、酌情推荐（相当于2011年指南“弱推荐”）、酌情不推荐（相当于2011年指南“弱不推荐”）、强不推荐。 2015年与2011年肺纤维化指南推荐变化情况见下表： 注： *证据等级为中（⊕⊕⊕?） ?证据等级为低（⊕⊕??） ?证据等级为非常低（⊕???） （来源：Am J Respir Crit Care Med Vol192,Iss2,pp e3–e19,Jul15,2015）
特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识 IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)。 肺纤维化诊断 1临床表现： 发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿，肺纤维的主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音(velcro啰音)，超过半数可见杵状指(趾)。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。 2胸部HRCT： 胸部X片诊断IPF的敏感性和特异性差，胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT 特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴(或不伴)牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能UIP型。当胸部HRCT 示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型，如广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。IPF患者可见轻度的纵隔淋巴结肿大，短轴直径通常<1.5cm。3肺功能： 主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运动肺功能表现P(A－a)O2增加和氧分压降低。 4组织病理学： 对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检。IPF 的特征性组织病理学改变是UIP，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一。低倍显微镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变的瘢痕纤维化区域和病变较轻甚至正常的肺组织区域。病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。炎症较为轻微，可有少量淋巴细胞和浆细胞间质浸润，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞和细支气管上皮细胞增生。纤维化区域主要由致密的胶原纤维组成，可见散在分布的成纤维细胞灶。蜂窝肺区域由囊性纤维化的气腔组成，通常衬附
特发性肺纤维化治疗
特发性肺纤维化治疗 摘要】特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis ，IPE)是一组原因不明的肺 间质病，占DPLD尤其是IIP的大多数，它是一种不明原因的肺间质炎病性疾病， 原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。在欧洲，IPF常被 隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)名称所替代。2000年ATS/ERS达成共识，将IPF的 内涵局限于UIP，在大家再提到IPF时，指的是预后差的UIP，而不包括AIP、DIP、RBILD或NSIP。从此，IPF局限为UIP的专用名词，而不包括其他间质性肺炎。由 于特发性肺纤维化所占比例较大，现以IPF(UIP)为代表加以阐述。 【关键词】特发性肺纤维化肺间质炎病性疾病治疗 IPF的最佳治疗尚存在争议。治疗的目的主要是消除或抑制炎症成分。少数研 究认为纤维化过程可逆转，但尚缺乏足够的证据。 1.肾上腺糖皮质激素激素用于IPF的治疗已30多年，但是仅10%～30%的病 人对治疗有效，完全缓解很少见，大多数病人即使应用激素治疗，病情依然恶化。其剂量和方法多数学者的主张是：初始治疗时激素应用大剂量。泼尼松或泼尼松 龙每天40～80mg，共2～4个月，然后逐渐减量。如果激素治疗有反应，一般在2～3个月显效。第4个月泼尼松减量至每天30mg；第6个月减量至每天15～ 20mg(或其他等效剂量的激素)。泼尼松用量及减量速度应由临床或生理学参数指导。 因为激素完全根除疾病是不可能的，所以，对治疗反应不一的病人均以最小 剂量治疗1～2年是合理的。应用泼尼松每天15～20mg作为长期小剂量维持治疗已经足够。应用大剂量甲泼尼松龙(每次1～2g，每周1次或2次)静脉“冲击”治疗，但并不优于口服激素。 对激素治疗失败的病人，加用硫唑嘌呤(AZP)或环磷酰胺(CTX)，并将激素减量，4～6周停用。当激素减量时，有些病人病情进展或恶化，对这些病人可隔天口服 泼尼松(20～40mg)，另外加用免疫抑制剂或细胞毒药物。 2.目前推荐的治疗方法在尚未证明哪些治疗方法最好的情况下，建议用激素 加硫唑嘌呤或环磷酰胺，用于预期可能效果较好的病人。 (1)激素：起始的治疗方法，用泼尼松(或其他等效剂量的激素)每天 0.5mg/kg(理想体重，LBM)，口服4周；然后每天0.25mg/kg(LBM)，口服8周；继之减量至每天 0.125mg/kg或0.25Img/kg，隔日1次。 (2)硫唑嘌呤：每天2～3mg/kg(LBM)，口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天150mg；或环磷酰胺每天2mg/kg(LBM)口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天 150mg。如没有副作用或并发症出现，治疗应持续至少6个月。在此期间应观察 治疗反应，应注意监测药物副作用，尽可能以最小的剂量、最少的副作用，达到 最好的疗效。 3.辅助治疗吸氧可减轻运动所致的低氧血症，提高运动能力。口服可待因和 其他镇咳药对有些病人可能有用，也可用于咳嗽复发的病人。像所有慢性肺疾病 的病人一样，可定期口服肺炎疫苗和流感疫苗。 4.肺移植单肺移植对某些内科治疗复发的终末期肺纤维化是一项重要的治疗 选择。内科治疗失败的患者，其预后很差。肺功能严重受损(VC或TLC%60%预计 值或DLCO%40%预计值)和低氧血症的患者，2年死亡率超过50%。严重功能受损、低氧和病情恶化的患者，应考虑肺移植。除非特殊的禁忌证存在，如年龄大于60